Газета "Новини медицини та фармації" №3 (750), 2021
Повернутися до номеру
Вакцини проти COVID-19. Зробити щеплення і/або вижити
Автори: Кузьмінов Б.П.
директор Науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.м.н., професор, м. Львів, Україна
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
В Україні 24 лютого стартувала вакцинація проти коронавірусної інфекції COVID-19, і багатьох людей, у тому числі медичних працівників, хвилюють питання: чи доцільно робити щеплення вакциною Oxford-AstraZeneca індійського виробництва, які побічні ефекти можуть виникнути при вакцинації, чи можливо захворіти після щеплення і як довго буде тривати імунітет, що є протипоказаннями для щеплення і, нарешті, чи піде епідемія на спад та коли це все припиниться?
Аналіз інформації, наведеної на сайтах виробників вакцин, Всесвітньої організації охорони здоров’я (https://www.who.int), Організації Об’єднаних Націй (ООН) (https://www.un.org) та Європейської медичної агенції (https://www.ema), дозволяє відповісти на цю низку питань.
Від початку епідемії коронавірусної інфекції COVID-19 у розробці світових медичних наукових центрів було більше 200 вакцин, станом на грудень 2020 року залишилося не більше 20 вакцин-кандидатів, а на сьогодні ми знаємо про 10–12 найменувань, які дійшли до фінішу в цих перегонах фармацевтичних фірм. Реально доступними є 8 вакцин, різних за своєю структурою і створених із використанням різних підходів.
Класичні вакцини, які використовуються людьми вже не першу сотню років, містять тільки інактивовані або атенуйовані форми збудників хворіб, не призводять до захворювання і не створюють ризику пов’язаних із ними ускладнень. Інактивацію бактерії або вірусу проводять за допомогою хімікатів, тепла або випромінювання. Так виробляються вакцини проти сезонного грипу, поліомієліту, кашлюку, сказу і японського енцефаліту.
Вірус SARS-CoV-2 вирощують у культурі клітин із наступною хімічною інактивацією. Для вирощування вірусу використовують спеціальні лабораторні приміщення, а для випуску вакцини — виробничі потужності з високим рівнем біобезпеки.
Прикладом інактивованих вакцин проти коронавірусної інфекції є CoronaVac китайської компанії Sinovac Biotech та російська CoviVac.
Щеплення рекомендовано проводити починаючи з 18 років. Вводяться ці вакцини внутрішньом’язово. Одній людині знадобиться дві дози з проміжком у 14 днів. Зберігаються вакцини CoronaVac та CoviVac при температурі від двох до восьми градусів за Цельсієм.
Атенуйовані вакцини являють собою живу, але ослаблену версію вірусу. Ослаблення може бути досягнуте шляхом адаптації вірусу до несприятливих умов (наприклад, вирощування при більш низькій температурі). При використанні вакцини захворювання не настає, а імунна відповідь подібна до тої, що викликається природною інфекцією. Однак подібні вакцини можуть не підходити для осіб із ослабленою імунною системою.
Вакцини проти кору, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи та оперізуючого лишаю — це атенуйовані вакцини.
Прикладом живої атенуйованої вакцини проти коронавірусної інфекції служить вакцина-кандидат альянсу SpyBiotech (спільне виробництво науковців Великобританії та Інституту сироватки Індії).
Одні з найпопулярніших на сьогодні — це рекомбінантні, або векторні, вакцини. Вони виготовляються на основі вірусів-носіїв або вірусних векторів. Для створення вакцини беруть вірусні частинки, «вичищають» із них всі патогенні складові і на їх місце вставляють потрібні елементи — генетичний матеріал вірусу, проти якого виготовляється вакцина. Вакцина проти Ебола — це вірусна векторна вакцина. За таким принципом була створена вакцина проти вірусного гепатиту B та ротавірусної інфекції. І за таким же принципом сьогодні багато розробників створюють вакцину від COVID-19.
Приклад векторної вакцини — вакцина Oxford-AstraZeneca. Вчені модифікували версію звичайного респіраторного вірусу, яким заражаються шимпанзе, та додали частину генетичного коду коронавірусу.
Вакциною Oxford-AstraZeneca рекомендовано вакцинуватися починаючи з 18 років. Схема включає внутрішньом’язове введення двох доз вакцини в інтервалі від 8 до 12 тижнів. Транспортується та зберігається вакцина при температурі 2–8 градусів за Цельсієм.
Ще у двох вакцинах використовують модифіковану версію вірусу як носія для доставки спайкового (S) білка коронавірусу. Це російська Sputnik V і однодозова вакцина компанії Johnson&Johnson.
Субодиничні вакцини — це вакцини, в яких використовуються тільки дуже специфічні частини (субодиниці) вірусу або бактерії, які імунна система повинна розпізнати. Вони не містять цілого мікроба і не використовують безпечний вірус як переносник. Субодиниці можуть бути білками або цукрами. Більшість вакцин у календарі щеплень дітей — це субодиничні вакцини, що захищають людей від таких хвороб, як коклюш, правець, дифтерія та менінгококовий менінгіт.
Прикладом субодиничної вакцини проти коронавірусної інфекції є вакцина американської компанії Novavax. Вона містить шипоподібні білки, які виробляються клітинами комах, заражених генетично модифікованим вірусом й ад’ювантом (допоміжна речовина) Matrix-M. Після уколу імунна система визначає, що ці білки не належать організму, і починає виробляти Т-лімфоцити й антитіла. Вакцину можна зберігати при температурі 2–8 градусів за Цельсієм.
Також до субодиничних вакцин належить російська EpiVacCorona.
На відміну від вакцин, у яких використовують інактивований або атенуйований цілий мікроб або його частини, вакцини на основі нуклеїнової кислоти доставляють нашим клітинам певний набір інструкцій у вигляді ДНК або мРНК, щоб вони виробляли певний білок, який наша імунна система повинна розпізнавати і на який має реагувати.
Підхід із використанням нуклеїнових кислот — це абсолютно новий спосіб розробки вакцин.
До пандемії COVID-19 жодна вакцина ще не пройшла повний процес затвердження для використання на людях, хоча деякі ДНК-вакцини, у тому числі для конкретних видів раку, проходили випробування на людях.
Через пандемію дослідження в цій галузі просунулися дуже швидко, і деякі мРНК-вакцини від COVID-19 отримали дозвіл на екстрене використання, що означає, що тепер, крім їх застосування тільки в клінічних випробуваннях, також можна такими вакцинами проводити щеплення.
Вакцини Pfizer-BioNTech та Moderna — це так звані РНК (мРНК)-вакцини, які використовують частину генетичного коду вірусу і вчать клітини організму виробляти «протеїн шипів коронавірусу». Це спонукає імунну систему утворювати антитіла для боротьби з вірусом.
Дозволено застосування вакцини Pfizer BioNTech COVID-19 для осіб віком 16 років і старше. Вакциною Moderna рекомендовано вакцинуватися починаючи з 18 років.
Вакцини Pfizer-BioNTech і Moderna вводяться внутрішньом’язово, серією з 2 доз. Інтервал для вакцини Pfizer-BioNTech становить 3 тижні, а для вакцини Moderna — 1 місяць. Зберігаються вакцини при температурі мінус 70 °C, що ускладнює їх використання в наших умовах і вимагає складного обладнання при зберіганні та транспортуванні. Після розморожування вакцину Moderna можна зберігати до 30 днів при температурі 2–8 °C, а Pfizer-BioNTech — максимум 5 днів. При кімнатній температурі (до 30 °C) обидві вакцини можуть залишатися не більше 2 години. Тому важливим є використання повністю всього флакона після відкриття, адже залишки доведеться утилізувати.
Кожна вакцина, як і всі лікарські засоби, повинна пройти широкомасштабне ретельне тестування для оцінки її безпеки, перш ніж вона може бути включена в програму вакцинації у своїй країні чи за кордоном.
Стандартний протокол випробувань вимагає, щоб експериментальні вакцини спочатку тестувалися на тваринах для оцінки їх безпеки і здатності запобігати хворобі, потім тільки за участю людей, випробування складаються з трьох фаз.
Під час першої фази клінічних випробувань вакцина вводиться невеликій кількості добровольців (10–40), при проведенні другої фази — сотням добровольців (100–400). На цьому етапі зазвичай включається група, яка не отримувала вакцину, як група порівняння для визначення того, чи належать зміни, що відбулися у вакцинованій групі учасників, до вакцини або ж вони відбулися випадково. Учасники цієї фази випробувань мають ті ж характеристики (вік і стать), що і особи, для яких призначається вакцина. Зазвичай на цьому етапі проводиться кілька випробувань.
Під час заключної, третьої, фази клінічних випробувань вакцина вводиться тисячам добровольців (10 000–40 000), і проводиться порівняння з аналогічною групою осіб, які не отримували вакцину, але отримували продукт порівняння, із метою визначити, чи ефективна вакцина проти хвороби, для захисту від якої вона призначається, і вивчити її безпеку серед набагато більшої кількості осіб. Велику частину часу випробування на цьому етапі проводять у різних країнах і в різних місцях всередині країн для того, щоб упевнитися в тому, що отримані результати щодо ефективності вакцини застосовні до різних груп населення. Третя фаза найдовша та найдорожча, тому про неї стільки розмов в оцінці сучасних антиковідних вакцин.
Після отримання результатів клінічних випробувань у кожній країні приймають рішення про те, чи слід санкціонувати використання вакцини. Вакцина повинна бути безпечною й ефективною для всього населення, перш ніж вона буде затверджена і включена в національну програму імунізації. Після того як вакцина досягла стадії попереднього затвердження, вона оцінюється національним регулюючим органом на відповідність критеріям якості, безпеки та ефективності. Тільки після схвалення регулюючих органів виробники зможуть представити вакцину у Всесвітню організацію охорони здоров’я (ВООЗ) для процесу оцінки, що забезпечує якість, безпеку та ефективність і допомагає ООН та іншим міжнародним закупівельним організаціям визначити програмну придатність вакцини.
Лише під час надзвичайних ситуацій у галузі охорони здоров’я у світі на підставі сукупності наявних наукових даних, що демонструють, що вакцина може бути ефективною для запобігання COVID-19 під час пандемії, а відомі та потенційні її переваги переважують відомі і потенційні ризики, може бути видано дозвіл на екстрене застосування вакцини.
Саме в такому режимі в США використовують вакцини Pfizer-BioNTech і Moderna, адже вони таки не пройшли кінцевої реєстрації регулюючими органами США, а їх третя фаза клінічних випробувань у США ще триває.
Існуючі на сьогодні обмеження щодо щеплення такі:
1. Вакцинація проти коронавірусної інфекції протипоказана вагітним, годуючим матерям та дітям, оскільки дослідження на цих групах не проводилися.
2. Не можна проводити вакцинацію осіб, у яких спостерігалися тяжкі поствакцинальні ускладнення на будь-які попередні вакцинації, а також особам із тяжкими алергіями.
3. Тимчасово вакцинація протипоказана при гострих гарячкових станах, гострих інфекційних захворюваннях та загостренні хронічних хвороб. Щеплення в такому разі роблять через 2–4 тижні після одужання.
Верхнього порогового значення для літніх осіб немає. Вакцинація пацієнтів 65+ можлива за відсутності медичних протипоказань.
Перехворівшим на коронавірусну інфекцію, слід вакцинуватися не раніше ніж через пів року після одужання. До такого висновку дійшла ВООЗ. Експерти цієї організації вважають, що при дефіциті вакцин розподіляти їх потрібно на користь осіб, які не мають природного захисту від інфекції, а ті, хто перехворів, таким захистом забезпечені. Тим, хто перехворів на COVID-19, не варто робити щеплення навіть при низькому рівні антитіл, оскільки в них зберігається тривалий клітинний імунітет, що забезпечує захист організму.
Перед щепленням доцільно зробити аналіз на наявність антитіл, і при їх високому титрі вакцинація втрачає сенс.
Відносно побічних ефектів, то вони завжди відмічаються при вакцинації в певній малій пропорції щодо загальної кількості вакцинованих, але в більшості з них не є небезпечними для здоров’я. Усі побічні ефекти, які можуть виникнути після щеплення, описані в інструкціях до вакцин, наприклад біль у місці ін’єкції, стомлюваність, головні болі, м’язові болі, лихоманка, біль у суглобах, підвищення температури тіла, припухлість у місці ін’єкції, почервоніння в місці ін’єкції, нудота, загальне нездужання, що минають за день-два.
Якщо після введення першої дози вакцини з’являються побічні ефекти, які не вкладаються в стандарти, тоді від введення другої дози вакцини доцільно відмовитися або застосувати іншу вакцину.
Не секрет, що від вакцини Pfizer-BioNTech у деяких пацієнтів був параліч лицевого нерва, який минав через добу. Але таким особам не радили вводити другу дозу вакцини.
З урахуванням результатів третьої фази клінічних випробувань вакцин деякі виробники переглянули своє ставлення до схеми введення. Виявилося, що якщо термін між введенням першої і другої дози збільшити, то ефективність щеплення стає кращою. Тому в інструкціях до вакцин, як і в практиці лікування, постійно будуть відбуватися зміни та доповнення, які є наслідком власне моніторингу виробниками використання вакцин.
Коли епідемія піде на спад і все це може припинитися, відомо. Тоді, коли в більшості населення планети з’явиться популяційний імунітет. І не має значення, чи це природній популяційний імунітет чи набутий шляхом вакцинування.
ООН дала старт новій глобальній кампанії «Тільки разом», спрямованій на забезпечення справедливого та рівноправного доступу до вакцин проти COVID-19 по всьому світу. Слід зазначити, що вакцини при цьому розглядаються як глобальне суспільне благо.
В Україні перехворіло на коронавірусну інфекцію COVID-19, за найбільш оптимістичними підрахунками, не більше 6 млн, що від загальної кількості населення у нашій державі становить від 10 до 15 %. Тому альтернативи вакцинації немає, а потребу в щепленні пацієнта з врахуванням його стану та факторів користі та ризику повинен оцінювати сімейний лікар або лікар-спеціаліст, у якого пацієнт лікується.