Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №4, 2020

Вступ

Однією з актуальних проблем сьогодення залишається вакцинація в умовах пандемії COVID-19. Саме через швидке поширення коронавірусу, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більше 117 млн дітей у 37 країнах світу ризикують не отримати щеплення проти кору. Вже відомо, що вакцинальні програми порушені у 24 країнах [1]. А прогалини в імунітеті можуть обернутися новими спалахами кору, особливо у країнах, де рівень охоплення вакцинацією менше 95 %. Хоча вакцина проти кору існує вже понад 50 років, кількість смертей від даного захворювання досягла 140 тис. випадків тільки у 2018 році. І Україна, на жаль, за кількістю випадків кору останніми роками займала лідируючі позиції. Так, у 2018 році захворіло понад 54 тис. українців, а в 2019 році рівні захворюваності на кір сягнули 57 440 випадків [2]. Понад 100 тис. випадків кору було зареєстровано в Європейському регіоні ВOOЗ за січень — жовтень 2019 року. Цей показник перевищив показники за 2018 рік та є втричі вищим, ніж у 2017 році [3]. У звіті ВООЗ для Європейського регіону зазначається, що рівень захворюваності на кір в Україні останніми роками значно вище, ніж у всіх країнах Європи, разом узятих [4].

Ще в 2012 році ВООЗ оголосила про план з ліквідації кору у світі, що було активно підтримано США. Ліквідація визначається як переривання трансмісії вірусу кору в певному географічному районі тривалістю не менше ніж 12 місяців і верифікується підтриманням цього щонайменше 36 місяців, що може бути забезпечено найвищим порогом колективного імунітету серед усіх вакцин превентивних захворювань [5]. Тому на даний момент у США реєструють випадки лише завезеного кору [6].

Кір — смертельно небезпечне контагіозне захворювання (контагіозний індекс сягає 95–96 %), що передається повітряно-крапельним шляхом. Рівень смертності від кору коливається від 3–6 до 30 % серед нещеплених осіб, сягаючи 50 % серед дітей з ВІЛ-інфекцією. Найвищим він є у дітей менше 1 року та дорослих старше 30 років [7, 8]. Етіотропного лікування не існує [9]. Єдиний надійний метод профілактики даного захворювання — вакцинація. На жаль, у нашій країні рівень охоплення вакцинацією тривалий час залишався украй низьким. Незважаючи на поліпшення стану вакцинації проти кору, краснухи та паротиту (КПК), в Україні не досягнутий необхідний для припинення циркуляції вірусу рівень охоплення щепленнями [10]. На сьогодні Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України наголошує на критичній необхідності формування колективного імунітету на рівні 95 %, аби захистити тих, хто за віком або існуючими протипоказаннями не може бути вакцинованим [11]. В умовах карантинних заходів вважають виправданим вихід задля отримання щеплення.

За останні 20 років частка батьків, які вирішили не імунізувати своїх дітей, у багатьох країнах зросла з різних причин. Думки про небезпечний склад вакцин, який може позначитися на здоров’ї дітей, негативно впливають на ставлення батьків до імунізації, зокрема вакцинації проти кору, епідемічного паротиту та краснухи, підвищуючи занепокоєння у сфері громадського здоров’я. Саме тому багато робіт присвячено дослідженням розуміння того, що впливає на рішення батьків, яким чином можна вплинути на грамотність у питаннях вакцинації та розширити можливості у даному контексті [12].

Мета дослідження: оцінити грамотність студентів-медиків у питаннях імунізації проти кору, проаналізувати їх ставлення до вакцинації та встановити, що впливає на прийняття рішення, визначити основні питання, які турбують стосовно вакцинації проти кору.

Матеріали та методи

Проведено анонімне онлайн-анкетування 350 студентів-медиків (81,4 % — жіночої статі та 18,6 % — чоловічої) за допомогою Google Forms. У більшості це були міські жителі (82,9 %) віком від 18 до 20 років (57,1 %), які відповідали на питання, що стосувалися календарного плану щеплень, показань і протипоказань до вакцинації, особливостей зберігання та складу вакцини, шляху й місця введення, тривалості імунітету та можливих реакцій після щеплення. Також студенти мали можливість поставити питання стосовно щеплення вакциною КПК.

Результати та обговорення

У результаті опитування було встановлено, що майже всі медики (95 %) знали схему введення вакцини КПК та те, що вона показана для активної імунізації з метою профілактики кору, епідемічного паротиту та краснухи. Більша частина (65,5 %) вірно віднесла вакцину КПК до живих атенуйованих. Визначено, що 80 % опитаних студентів отримали дві дози вакцини КПК, 2,9 % — одну. Згідно з Національним календарем щеплень, діти віком 1 рік та 6 років мають бути щеплені однією дозою вакцини КПК. Керуючись останнім наказом МОЗ № 958 від 23.04.2019, за наявності епідемічних показань, пов’язаних із можливим ризиком інфікування у випадку контакту дитини з джерелом інфекції, дозволяється введення дози вакцини у віці від 6 місяців. Ця доза вважається нульовою та не зараховується. Подальші планові щеплення проводяться згідно з календарем профілактичних щеплень, з дотриманням інтервалу між нульовою дозою та подальшими плановими щепленнями не менше 1 місяця. Дорослим роблять щеплення без обмежень за віком, якщо вони не хворіли на вказані інфекції та/або не мають зазначеного в медичній документації підтвердження введення двох доз вакцини, або не мають специфічних антитіл IgG, що підтверджено лабораторно [11]. Відомо, що серед різних вікових груп виявляють як серонегативних осіб, так і з низьким рівнем протикорових антитіл, саме ця когорта може бути сприйнятливою до інфікування вірусом і сприяти підтриманню та активації епідеміологічного процесу при виникненні спалаху корової інфекції [13]. Середній вік захворілих на кір залежить від біологічних та епідеміологічних факторів. У країнах з низьким рівнем доходів, високим рівнем народжуваності та високою щільністю населення відмічається збільшення передачі вірусу кору у молодших вікових групах. Якщо покриття вакцинацією зростає у цьому прошарку, то інфекція може зміщуватися до підлітків і людей молодого віку. Сприйнятливими залишаються і люди похилого віку, оскільки вони могли бути невакцинованими або піддаватися впливу вірусу кору дикого типу внаслідок зменшення передачі серед молодших вакцинованих груп [14]. При відсутності зусиль для вакцинації старших сприйнятливих популяцій вірус кору може призвести до спалаху, що відображає провали імунітету серед цих вікових когорт [9].

Після визначення напруженості протикорового імунітету та отримання негативного результату 12,9 % респондентів отримали третю дозу вакцини КПК. Нещепленими виявилися 1,4 %, та 2,9 % не володіли точною інформацією щодо вакцинального статусу. Більшість невакцинованих серед основних причин відмови від щеплення називали часті захворювання в дитинстві, в тому числі наявність хронічних хвороб, затримки у поставках вакцини, сумніви в якості вакцини, думки про те, що вакцинація не приносить користі.

Серед протипоказань до проведення щеплення вакциною КПК виділяють: наявність в анамнезі тяжкої алергічної реакції (анафілаксія) на попередню дозу цієї вакцини або на її компоненти, наявність тяжких комбінованих імунодефіцитів, тяжкої імуносупресії, вагітність (вагітності слід уникати щонайменше 1 місяць після вакцинації), гострі стани, що супроводжуються лихоманкою, для рутинної вакцинації. Особи в анамнезі з анафілактичною реакцією до яєчного білка можуть бути щеплені вакцинами для профілактики кору, епідемічного паротиту та краснухи. Вводити вакцину слід звичайним способом, без застосування спеціальних запобіжних заходів. Залишкова кількість яєчного білка, що може бути присутня в цих вакцинах, є недостатньою для ініціації алергічної реакції [15]. Реципієнти вакцини не мають проходити скринінгових обстежень щодо алергії до яєчного білка. Водночас існують дані про відсутність негативних побічних ефектів вакцинації на вагітність, та загалом проведене щеплення вагітній жінці не є причиною переривання вагітності [9]. Перенесений попередньо кір не є протипоказанням до щеплення, та загалом імунізація вакциною КПК не має вікових обмежень, про що знали 67,3 % респондентів.

Побічні реакції, що виникають після вакцинації КПК, зазвичай короткочасні та характеризуються больовими відчуттями у місці ін’єкції в перші декілька діб, приблизно у 5–15 % можлива поява лихоманки та у 2 % — транзиторного висипу. Серйозні побічні явища, такі як токсичний шок, сепсис, а іноді навіть фатальні події, які трапилися після введення вакцини КПК (особливо при використанні багатодозових флаконів), можуть виникнути через нездатність суворо дотримуватися рекомендацій виробника при обробці, відновленні та введенні вакцини проти кору [9].

Серед факторів, що впливають на ефективність вакцин, виділяють такі: правильна методика виконання щеплення, дотримання схеми вакцинації згідно з календарем, правильний температурний режим транспортування та зберігання вакцин. Більша частина з опитаних (87,7 %) була обізнаною про пріоритетне місце введення вакцини та 40,1 % вказали правильний шлях введення. Вакцина КПК у дозі 0,5 мл призначена для підшкірної ін’єкції в ділянку дельтоподібного м’яза або передню частину стегна залежно від віку (доза буде також зарахована при помилковому внутрішньом’язовому введенні). Перш ніж робити ін’єкцію, потрібно зачекати, поки повністю випаруються дезінфікуючі засоби, оскільки вони можуть призвести до інактивації ослаблених вірусів, які містяться у вакцині. При зберіганні вакцину необхідно захищати від світла, підтримуючи температуру від +2 до +8 °С, хоча розчинник може зберігатися і при кімнатній температурі [16]. Цією інформацією володіли 66,6 % опитаних. У випадку, коли вакцина була розведена, але не введена, вона має зберігатися у холодильнику та бути використана впродовж 6 годин (з багаторазової упаковки) — 8 годин (з одноразової упаковки) [9]. Більшість опитаних не була обізнаною, чи зберігає свої властивості вакцина КПК при кімнатній температурі. Розведена вакцина втрачає 50 % ефективності впродовж години при температурі 20 °С та повністю стає неефективною через 1 годину за температури 37 °С.

Наявні дані свідчать про те, що вакцина КПК може бути спільно введена у різні анатомічні ділянки з іншими ін’єкційними вакцинами, включаючи вакцину від жовтої лихоманки, інактивовану поліовірусну вакцину, від дифтерії та правцевий анатоксин, цільноклітинну або ацелюлярну вакцину проти кашлюка, проти менінгококової й пневмококової інфекції, гепатиту В та Haemophilus influenzae типу b, а також з вакциною проти вітряної віспи [7]. Якщо вакцина КПК не може бути введена одночасно з іншими парентеральними живими атенуйованими вакцинами, між вакцинаціями слід дотримуватися інтервалу щонайменше в 1 місяць [16].

На поставлене запитання, чи мала місце підробка документів (щеплення записані, але не зроблені), стверджувальну відповідь дали 10,1 % опитаних. Під час спалаху більшість студентів (50 %) вакцинувалися за власною ініціативою, третина з опитаних (31 %) — за вимогою навчального закладу, менша частка — за порадою батьків (17,2 %) і лікарів (9,5 %). Серед можливих джерел інформації студенти обирали поради лікарів (73,9 %), дані інтернет-ресурсів (36,9 %) та спеціальної медичної літератури (34,2 %). Набагато рідше звертали увагу на поради родичів, фармацевтів, рекламу у науково-популярних журналах та на телебаченні. Результати міжнародних досліджень вказують на багаторівневу роботу, яка перш за все починається у взаємодії сімейного лікаря та пацієнта (або його батьків). Саме лікарі первинної ланки надають належну інформацію, мотивують бути активними учасниками у виборі здоров’я та наголошують на важливості їхнього рішення. Відмова від вакцинації не може бути виправдана низьким рівнем захворюваності на вакцинокеровані хвороби у світі та можливістю виникнення побічних ефектів після вакцинації. Лікарі мають надати беззаперечні докази переваг вакцинації та скерувати до надійних, доступних і чітких джерел інформації, яка була б зрозумілою для пацієнтів, перш ніж вони стануть жертвами неправдивої інформації, що поширюється антивакцинаторами. Інший рівень — це державна політика, яка повинна підкреслити збереження демократичності й етичності у відповідальності за власне здоров’я та здоров’я своїх дітей і не проводити вакцинацію примусово, поширювати вірогідну інформацію у ЗМІ, інтернет-ресурсах та ін. [12].

Більшість опитаних (майже 90 %) не володіла інформацією щодо допоміжних складників, які входять до складу вакцини, та тривалості імунітету після імунізації. На сьогодні вакцинні штами (Schwarz, Edmonston-Zagreb, AIK-C, Moraten strains) походять з Edmonston штаму та використовуються з 1960-х років. Аналіз послідовності вибраних генів показав мінімальні (< 0,6 %) відмінності між цими штамами. У той час як відсутні вірогідні докази відмінності між цими вакцинними штамами з точки зору ефективності та побічних реакцій вакцин, складниками яких вони є, їх спільно називають вакциною проти кору, тому що вони однаково добре захищають від дикого типу вірусу кору як у вигляді моновакцини, так і в комбінації з іншими вірусами. Вакцина проти кору може містити невелику кількість антибіотика неоміцину (< 25 мкг) як залишок процесу виробництва або стабілізаторів, у тому числі людський альбумін, сорбіт і гідролізований желатин [9]. Варто зазначити, що третина опитаних не була обізнаною у цьому питанні та вважала, що у складі міститься велика кількість шкідливих речовин. Тривалість захисту від кору після вакцинації є варіабельною порівняно з набутим активним імунітетом після перенесеного захворювання, однак дозволяє забезпечити довічний захист для більшості здорових осіб. Навіть у країнах, де кір більше не є ендемічним, антитіла до вірусу кору зберігаються протягом десятиліть [7].

Серед сумнівів, які виникали під час проведення вакцинації у самих медиків, називали якість вакцини, належні умови транспортування, зберігання, термін придатності, готовність медичного персоналу надати допомогу у разі анафілактичного шоку, можливість виникнення несприятливих реакцій, невіра у користь та ефективність.

Вакцинацію як профілактичний захід, особливо після контакту з хворим на кір, підтримали 53,3 % студентів. Такий метод є рекомендованим у перші 72 години після контакту. Доведено, що у випадку виникнення після цього захворювання його перебіг буде легшим та тривалість коротшою [7]. Для людей з протипоказаннями до вакцинації, з імунодефіцитними захворюваннями, вагітних або дітей менше 6 міс., а також якщо після контакту пройшло більш 48 годин, рекомендовано введення людського імуноглобуліну. Введення імуноглобуліну після 6-ї доби після контакту може профілактувати захворювання або сприяти зменшенню вираженості симптомів [9].

Висновки

Більшість студентів, які заповнили анкету, орієнтувалися у питаннях проведення вакцинації, умов зберігання та шляхів введення, але мали поверхневі знання щодо ефективності та складу вакцин, протипоказань та можливих несприятливих реакцій після вакцинації. Сумніви, які виникали під час проведення вакцинації, вказують на необхідність підвищення обізнаності медиків у питаннях вакцинопрофілактики, розробки нових стратегій спілкування з пацієнтами про переваги імунізації для досягнення мінімізації вагань.

Вивчення причин відмов від щеплень, підвищення грамотності імунізації шляхом ефективної комунікації як майбутніх лікарів, так і пересічних громадян з метою сприяння прийняттю обґрунтованого рішення можуть допомогти працівникам охорони здоров’я у підвищенні охоплення вакцинацією КПК.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.