Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №1, 2020

Актуальність. Останніми роками значно збільшилась кількість осіб, які з різних причин направляються до країн, ендемічних з різних інфекційних захворювань, де можуть перебувати упродовж певного часу і знаходитись в умовах підвищеного ризику інфікування. Подорож у країни з тропічним та субтропічним кліматом пов’язана з підвищеним ризиком для здоров’я — зараженням низкою інфекційних захворювань, зокрема і екзотичними інфекціями. Моряки, льотчики, робітники, мандрівники можуть захворіти вже в країні перебування, але часто і після повернення. У хворих можуть розвинутись мікст-інфекції, що ускладнюють своєчасну діагностику та створюють проблеми при лікуванні. На жаль, і лікарі можуть не мати досвіду з лікування низки екзотичних інфекцій (застосування препаратів).

Метою нашої роботи є нагадати лікарям про деякі актуальні питання при малярії.

Матеріали та методи. Був проведений аналіз карт епідеміологічного розслідування хворих на малярію в Україні та огляд літератури.

Результати та обговорення. За нашими даними, у період із 2009 по 2018 р. в Україні після перебування за кордоном були зареєстровані випадки малярії: 2009 р. — 38 хворих, 2010 р. — 57, 2011 р. — 73, 2012 р. — 67, 2013 р. — 78, 2014 р. — 47, 2015 р. — 55, 2016 р. — 42, 2017 р. — 44, 2018 р. — 47, 2019 р. — 41. Переважно завозилась тропічна малярія, більшість випадків із таких країн: Екваторіальна Гвінея, Нігерія, Конго, Камерун, Ліберія, Конго, С’єрра-Леоне, Чад, Кот-д’Івуар, Гана, Чад, а також триденна, переважно з Індії. За даними літератури та нашими спостереженнями, реєструються і різноманітні мікст-інфекції, що ускладнюють своєчасну діагностику. Провідні критерії за підозри на малярію: перебування в ендемічному регіоні протягом останніх двох років (у разі розвитку захворювання в 1-й місяць після прибуття з ендемічної країни — підозра щодо тропічної малярії); громадянство хворих з країн, ендемічних щодо малярії; інтермітивний характер температурної кривої при невідомому захворюванні тривалістю понад 5 днів, а в ендемічних регіонах — понад 2 днів; періодичне підвищення температури тіла (понад 37,5 °С) попри проведену антибактеріальну, противірусну, протигрибкову терапію відповідно до встановленого діагнозу, особливо у хворих із групи ризику (моряки, члени екіпажу літака, особи, які мешкають біля аеропорту чи морського порту, працівники підприємства, куди надходять товари, матеріали з ендемічних країн); розвиток захворювання з гарячкою нез’ясованої етіології через 2 місяці після переливання крові; будь-яке підвищення температури тіла протягом останніх 3 років після перенесеної малярії; прогресивне збільшення селезінки та печінки, наростання анемії при гарячці нез’ясованого походження; захворювання нез’ясованої етіології з гарячкою, анемією та жовтяницею; поява на тлі підвищеної температури тіла (понад 37 °С) ознобу, жару, потіння, ломоти в м’язах, суглобах; наявність класичної тріади малярії: гарячка, анемія, спленомегалія; наявність у хворого з гарячкою, що виникла протягом першого місяця після прибуття з ендемічної країни, де поширена тропічна малярія, нормоцитозу або лейкоцитозу, тромбоцитопенії, спленомегалії. У разі виявлення одного із зазначених вище комплексів ознак необхідно провести дослідження на малярію за допомогою паразитологічного методу («товста крапля») з підрахунком рівня паразитемії. Для лікування дорослих із неускладненою тропічною малярією призначають різноманітні препарати: мефлохін; сульфадоксин-піриметамін, хініну гідрохлорид у поєднанні з доксицикліном, тетрацикліном, кліндаміцином, галофантрином, похідні артемізиніну (артезунат, aртезунат + мефлохін, aртезунат + сульфадоксин-піриметамін, артеметер та ін.). Є комбіновані препарати (атоваквон + прогуаніл (Malarone^®); артеметер + люмефантрин (коартем), aртезунат + амодіахін). За відсутності ефекту протягом 14 днів рекомендують препарати другої лінії: aртезунат + тетрациклін, або доксициклін, або кліндаміцин. Останнім часом були розроблені та випускаються нові препарати: артесунат 100 мг ректальна форма (Artesunate 100 mg suppositories, Artecap), Pyramax^® (Pyronaridine tetraphosphate/artesunate (піронаридин-артесунат)), Eurartesim^® (дигідроартемізинін-піпераквін), Winthrop^® (артесунат-амодіахін), Artesun 60 мг (ін’єкційна форма), Krintafel, Kozenis (тафенохін). З метою профілактики малярії використовують хлорохін, мефлохін, фансидар, а також тафенохін (дорослі: 300 мг основи (500 мг солі), один раз на тиждень; діти: 5 мг/кг основи (8,3 мг/кг солі) (максимальна доза для дорослих), один раз на тиждень). Починають за 1–2 тижні до поїздки, один раз на тиждень під час подорожі та протягом 4 тижнів після від’їзду. Нині є комбінований препарат сульфадоксин-піриметамін + амодіахін для хіміопрофілактики сезонної малярії. У березні 2012 року ВООЗ рекомендувала використовувати сульфадоксин-піриметамін + амодіахін (SPAQ) один раз на місяць протягом 4 місяців упродовж сезону передачі малярії для дітей віком від 3 до 59 місяців. Атоваквон/прогуаніл (маларон) з метою профілактики приймається так: дорослі — по 1 таблетці на день; діти масою тіла 5–8 кг: 1/2 педіатричної таблетки на день; 8–10 кг: 1/2 педіатричної таблетки на день; 10–20 кг: 1 таблетка для дітей на день; 20–30 кг: 2 педіатричних таблетки на день; 30–40 кг: 3 педіатричних таблетки на день; 40 кг і більше: як для дорослих — по 1 таблетці на день. Починати прийом варто за 1–2 дні до поїздки, щодня під час поїздки і протягом 7 днів після від’їзду. MMV, Pfizer і LSHTM спільно розробляють новий комбінований препарат азитроміцину і хлорохінфосфату для переривчастої профілактики для вагітних жінок.

Висновки. 1. З урахуванням збільшення кількості мігрантів, мандрівників можливе зростання кількості завізних випадків екзотичних інфекцій до України. 2. Існує можливість ввезення завізних мікст-інфекцій, наявності атипових проявів захворювань, що буде ускладнювати діагностику, лікування. 3. При середньотяжкому стані хворих на тропічну малярію, але при пізньому зверненні, діагностиці, наявності супутніх захворювань, при лікуванні слід підходити як до тяжкохворого.