Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №1, 2020

Вступ

Кір залишається актуальним для населення багатьох країн світу, у тому числі високорозвинутих. Рівень захворюваності в країнах Європейського Союзу/Європейського економічного простору (ЄС/ЄЕП) з 1 грудня 2018 р. по 30 листопада 2019 р. поданий на рис. 1 [1]. За даний проміжок часу 30 країн — членів ЄС/ЄЕП повідомили про 13 460 випадків кору, 10 589 (79 %) з яких були підтверджені лабораторно. Найбільша кількість випадків кору була зареєстрована у Франції (2674), Румунії (1746), Італії (1689), Польщі (1532) і Болгарії (1201), що становить 20, 13, 12, 11 і 9 % від усіх випадків відповідно. Рівень захворюваності в ЄС/ЄЕП: Литва — 304,0 на 100 тис. населення; Болгарія — 170,3; Румунія — 89,4; Словаччина — 67,8; Мальта — 67,3; Чехія — 57,1; Бельгія — 42,1; Люксембург — 41,5; Польща — 40,3; Франція — 40,0 та Італія — 27,9. Кількість випадків кору, про які повідомлялося, може бути недооцінена в деяких країнах.

За період із 13 грудня 2019 року по 10 січня 2020 року надали оновлену інформацію стосовно кору 17 країн ЄС/ЄЕП: Австрія, Бельгія, Болгарія, Чехія, Фінляндія, Франція, Німеччина, Греція, Ісландія, Ірландія, Литва, Мальта, Польща, Румунія, Словенія, Іспанія і Велика Британія. Більшість випадків у 2019 р. зареєстровано в Румунії (3308), Франції (2613), Італії (1605), Польщі (1492) і Болгарії (1230). У 2019 році в ЄС/ЄЕП зафіксовано 10 випадків смерті: у Румунії (5), Франції (2), Італії (1), Угорщині (1) і Великій Британії (1) [2].

За даними О.А. Голубовської зі співавт. (2018), порівняно з епідемією 2006 р. і 2018 р. у поточну епідемію вірогідно частіше спостерігалася відсутність таких важливих діагностичних критеріїв захворювання, як: кашель, кон’юнктивіт, макулопапульозний характер висипу і етапність його поширення, а також патогномонічного симптому кору — плям Бєльського — Філатова — Копліка, що істотно ускладнює клінічну діагностику. Також частіше спостерігалася поява раш-висипу, хоча відмінності й не були статистично вірогідними. У дорослих може бути біль у животі, наявність якого ще більше ускладнює діагностику. Особливості клінічного перебігу порівняно з минулою епідемією подані в табл. 1 [3].

В усіх дорослих, хворих на кір, продромальний період становив від 1 до 6 діб. При цьому термін госпіталізації до інфекційного стаціонару статистично не відрізнявся в пацієнтів із різною тяжкістю захворювання. Катаральні прояви були у вигляді гіперемії слизової оболонки ротоглотки — у 87,6 % осіб, закладеності носа — у 17,5 %, сухого малопродуктивного кашлю — у 57,6 %, осиплості голосу — у 7,3 %, болю в горлі — 15,3 %, першіння в горлі — 39,0 %, болю за грудниною — 3,4 %, задишки — 1,7 %, кон’юнктивіту — у 20,3 %. Кашель був невиражений і, як правило, сухий (59,3 %) чи з незначним мокротинням (10,2 %). Енантема була в 43,7 % хворих, одутлість обличчя — в 1,4 %, світлобоязнь — у 7,3 % [4–7].

Також у хворих реєструвались диспептичні прояви у вигляді нудоти (5,1 %), зниження апетиту (8,5 %), блювання (1,7 %), дискомфорту, болю в животі (3,4 %), рідких випорожнень (10,2 %) [4, 7]. За іншими даними, у дорослих блювання реєструвалось у 6 % хворих і діарея — у 18 %, причому частіше на початку періоду висипань. Іноді (5 % хворих) розвивались носові кровотечі [8, 9].

У хворих також реєструвався кон’юнктивіт, що міг супроводжуватися сльозотечею або світлобоязню. Одночасна наявність у хворого кашлю, нежитю й кон’юнктивіту становить корову тріаду Стімсона. Інколи в продромальний період на шкірі міг виникнути нетривалий блідо-рожевий крапчастий скарлатиноподібний або плямистий висип (так званий раш-висип) [8, 10].

Катаральний синдром (кашель, нежить, світлобоязнь тощо) значно посилюється в 1-й день висипань, практично не змінюється до 3-го дня, потім починає зникати. При цьому з’являється вологий кашель, зменшуються прояви катарального синдрому. При аускультації легень вислуховується жорстке дихання, можуть вислуховуватись сухі хрипи. У цей період ознаки альвеоліту виявляють більше ніж у 1/4 пацієнтів [8, 9].

Серед ускладнень найчастіше зустрічаються повідомлення про ураження органів черевної порожнини (розвиток панкреатиту, ентероколіту), дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія, плеврит), очей (гнійний кон’юнктивіт, блефарит, кератит), мозку (енцефаліт, енцефаломієліт) [11].

За даними В.І. Трихліба, А.М. Самойленко (2013), структура ускладнень при корі у 2013 р. була такою: у 19,0 % — синусит, у 25,0 % — пневмонія, у 5,0 % — трахеобронхіт [12]. Виражені явища бронхіту й альвеоліту відзначалися у 27 % випадків, що підтверджувалося рентгенологічно. Ці ознаки провокували лікарів на гіпердіагностику пневмоній. Навіть у стаціонарі чергові лікарі намагалися діагностувати пневмонію, але безуспішно [13]. Найбільш частими ускладненнями, що зустрічаються в дорослих, хворих на кір, за даними В.В. Гнатюка, є: гнійний ларинготрахеобронхіт — 17,7 %, пневмонії — 14,8 %, обструктивні бронхіти — 10,8 % [14]. За даними О.В. Рябоконь та співавт. (2018), розвиток вірусної пневмонії (42,1 %) зафіксовано лише у хворих із тяжким перебігом, а розвиток таких ускладнень, як гострий бронхіт (57,9 проти 42,0 %), частіше відзначено у хворих із тяжким перебігом порівняно із середньотяжким [6]. Поширеність запального процесу в легенях, за даними А.П. Голуб та співавт. (2018), була такою: ураження нижньої частки правої легені — 45,63 % хворих, нижньої частки лівої легені — 14,05 %, двобічне ураження нижньої частки — 26,32 % [15].

Під час епідемії кору в 2018 р. найбільш частими ускладненнями з боку шлунково-кишкового тракту були реактивний гепатит (у 21,7 % хворих) і реактивний панкреатит (у 15,4 %) [16], також реєструвались гострий апендицит — у 2,1 % [17], ентерит — у 8,0 % [6], діарея [18].

Мета роботи: дослідити клініко-лабораторні прояви ускладнень при корі у військовослужбовців під час останньої епідемії кору в Україні.

Матеріали та методи

Для вивчення клініко-лабораторних проявів ускладнень при корі у військовослужбовців під час останньої епідемії в Україні було проаналізовано 120 медичних карток стаціонарних хворих на кір з ускладненим перебігом за період з 01.01.2018 по 31.12.2018, які перебували на стаціонарному лікуванні в Клініці інфекційних захворювань Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (НВМКЦ «ГВКГ»). У даній групі обстежених були 62 військовослужбовці строкової служби (51,7 %), 25 офіцерів (20,8 %), 23 військовослужбовці контрактної служби (19,2 %) і 10 курсантів (8,3 %). Переважна більшість хворих були віком 21–30 років — 73 особи (60,8 %), віком до 20 років — 29 осіб (24,2 %). Чоловіків — 110 осіб (91,7 %), жінок — 10 осіб (8,3 %). Статистичну обробку даних проведено за допомогою пакета Statistica 8 корпорації StatSoft.

Результати та обговорення

З легкою формою на лікуванні перебували 7 (5,8 %) хворих, із середньотяжкою — 113 (94,2 %), хворі з тяжкою формою не лікувались.

Серед військовослужбовців, хворих на кір, найчастіше виявлялось одне ускладнення — у 66 осіб (55 %), дещо рідше — поєднання двох ускладнень — у 35 осіб (29,2 %), трьох ускладнень — у 15 осіб (12,5 %), чотирьох ускладнень — у 4 осіб (3,3 %). У структурі ускладнень кору у військовослужбовців, пролікованих у 2018 році, переважають такі: гепатит — у 69 хворих (57,5 %); панкреатит — у 53 (44,2 %); пневмонія — у 23 (19,2 %); захворювання очей — у 17 (14,2 %), серед яких: кератит — у 6 осіб (5 %), кератокон’юнктивіт — у 9 (7,5 %), геморагічний кон’юнктивіт — в 1 (0,8 %) і блефарокон’юнктивіт — в 1 (0,8 %); бронхіт — в 11 (9,2 %); ураження додаткових пазух носа — в 11 (9,2 %), серед яких: гайморит — у 6 осіб (5 %), синусит — у 2 (1,7 %), риносинусит — у 2 (1,7 %), фронтит — в 1 (0,8 %); інфекційний міокардит (ІМ) — у 8 (6,7 %). Найрідше спостерігались такі ускладнення: тубоотит — у 3 осіб (2,5 %), євстахіїт, лихоманкова нефропатія і фаринготонзиліт — в 1 особи (0,8 %) кожне.

Далі подана структура ускладнень у хворих на кір залежно від місяця (в абсолютних числах і відсотках). У січні було проліковано всього 5 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями, як панкреатит — у 3 осіб (60 %) та інфекційний міокардит — у 2 осіб (40 %), гепатит, пневмонія і кератит зустрічались по одному випадку — 20 % відповідно. У березні було проліковано всього 8 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями: гепатит — у 3 осіб (37,5 %), панкреатит — у 3 осіб (37,5 %) і пневмонія — у 2 осіб (25 %), риносинусит, гайморит і бронхіт зустрічались по одному випадку — 12,5 % відповідно. У квітні було проліковано найбільшу кількість (28) хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями, як: панкреатит — 19 осіб (67,9 %), гепатит — 16 осіб (57,1 %), пневмонія — 5 осіб (17,9 %) і бронхіт — 5 осіб (17,9 %). Дещо менше було зареєстровано кератокон’юнктивітів — у 4 осіб (14,3 %) і гайморитів — у 2 (7,1 %). Геморагічний кон’юнктивіт і риносинусит зустрічались по одному випадку (3,6 %) відповідно. У травні були проліковані всього 24 хворі на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями, як: гепатит — у 12 осіб (50 %), панкреатит — у 11 осіб (45,8 %), пневмонія — у 7 осіб (29,2 %) і кератокон’юнктивіт — у 4 осіб (16,7 %). Інфекційний міокардит, кератит, фронтит, гайморит, бронхіт і фаринготонзиліт зустрічались по одному випадку (4,2 %) відповідно. У червні було проліковано всього 11 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями, як: панкреатит — у 7 осіб (63,6 %), гепатит — у 7 осіб (63,6 %), бронхіт — у 3 осіб (27,3 %). Дещо менше було зареєстровано пневмоній — у 2 осіб (18,2 %) і кератитів — у 2 (18,2 %). Блефарокон’юнктивіт, інфекційний міокардит, гайморит і тубоотит зустрічались по одному випадку (9,1 %) відповідно. У липні було проліковано всього 3 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з таким ускладненням, як гепатит — у 2 осіб (66,7 %). Панкреатит і євстахіїт зустрічались по одному випадку (33,3 %) відповідно. У серпні було проліковано всього 8 хворих на ускладнені форми кору. Серед них в однаковій кількості зустрічались такі ускладнення: гепатит і пневмонія — у 3 осіб (37,5 %) відповідно, панкреатит і тубоотит — у 2 осіб (25 %) відповідно, синусит було зареєстровано в одному випадку (12,5 %). У вересні було проліковано всього 3 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з таким ускладненням, як гепатит — у 2 осіб (66,7 %). Пневмонія була зареєстрована в одному випадку (33,3 %). У листопаді було проліковано всього 5 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з таким ускладненням, як гепатит — у всіх 5 осіб (100 %). Кератокон’юнктивіт, кератит і гайморит зустрічались по одному випадку (20 %) відповідно. У грудні було проліковано всього 25 хворих на ускладнені форми кору. Серед них найчастіше зустрічались хворі з такими ускладненнями, як гепатит — у 18 осіб (72 %), панкреатит — у 7 осіб (28 %). Дещо рідше зустрічались такі ускладнення, як інфекційний міокардит — у 4 осіб (16 %) і пневмонія — у 2 осіб (8 %). Кератит, бронхіт і лихоманкова нефропатія зустрічались по одному випадку (4 %) відповідно. У лютому й жовтні хворі з ускладненими формами кору до Клініки інфекційних захворювань НВМКЦ «ГВКГ» не надходили.

Найбільш часто ускладнення у хворих на кір військовослужбовців виявлялись у період з 4-ї по 9-ту добу від початку захворювання: на 4-ту добу ускладнення виявлено у 23 осіб (12,7 %), на 5-ту добу — у 18 осіб (9,9 %), на 6-ту — у 32 осіб (17,7 %), на 7-му — у 23 (12,7 %), на 8-му — у 18 (9,9 %), на 9-ту — у 14 осіб (7,7 %).

Від моменту госпіталізації найбільш часто ускладнення у хворих на кір військовослужбовців виявлялись у період з 1-ї по 5-ту добу: на 1-шу добу ускладнення виявили в 14 осіб (7,7 %), на 2-гу добу — у 59 осіб (32,6 %), на 3-тю добу — у 34 осіб (18,8 %), на 4-ту — у 21 особи (11,6 %), на 5-ту — у 13 осіб ( 7,2 %).

Гепатит як ускладнення кору був виявлений із 3-го по 8-й день від моменту захворювання, найчастіше на 6-й день — 15 осіб (21,7 %) і на 7-й — 10 осіб (14,5 %). Панкреатит був виявлений з 4-го по 9-й день, найчастіше на 6-й день — 13 осіб (24,5 %). Пневмонія найчастіше виявлялась на 7-й день — 4 особи (17,4 %). Захворювання очей — на 11-й і 13-й день — по 3 особи (17,6 %). Синусити виявлялись на 5, 12 і 13-й дні — по 2 особи (18,2 %) відповідно. Бронхіт частіше виявлявся на 4-й день — у 4 осіб (36,4 %). Інфекційний міокардит частіше виявлявся на 13-й день захворювання — у 2 осіб (25 %).

У всіх хворих були прояви інтоксикаційного синдрому (загальна слабкість і головний біль), вираженого різною мірою. При порівнянні частоти виявлення скарг на загальну слабкість спостерігається тенденція до збільшення її частоти (р > 0,05) у хворих на кір, у яких перебіг був ускладнений бронхітом (слабкість у 10 (90,9 %) хворих) і пневмонією (у 19 хворих (82,6 %)), порівняно з іншими ускладненнями. У той же час скарги на головний біль частіше реєструвались у хворих з інфекційним міокардитом (у 4 (50 %) хворих) і гепатитом (у 24 (34,8 %) хворих) порівняно з іншими хворими.

Температура за час перебування в стаціонарі у хворих на кір, ускладнений гепатитом, становила: Ме = 38,70 ± 0,79 °С, mіn — 36,4 °С, max — 40 °С; панкреатитом — 38,76 ± 0,75 °С, mіn — 37,0 °С, max — 40,1 °С; пневмонією — 39,03 ± 0,7 °С, mіn — 37,4 °С, max — 40,1 °С; захворюваннями очей — 38,91 ± 0,57 °С, mіn — 38,0 °С, max — 40,1 °С; синуситом — 39,22 ± 0,62 °С, mіn — 38,2 °С, max — 40,1 °С; бронхітом — 39,04 ± 0,47 °С, mіn — 38,5 °С, max — 39,8 °С; ІМ — 38,84 ± 0,86 °С, mіn — 37,5 °С, max — 40,0 °С.

При гепатиті тривалість лихоманки в стаціонарі становила: Ме = 3 дні, mіn — 1 день, max — 14; при панкреатиті — 3,74 ± 0,28 дня, mіn — 1 день, max — 8 днів; при пневмонії — 4,10 ± 0,48 дня, mіn — 1 день, max — 7 днів; при ускладненнях з боку очей — 4,27 ± 0,54 дня, mіn — 1 день, max — 8 днів; при синуситі — 5,45 ± 0,41 дня, mіn — 3 дні, max — 8 днів; при бронхіті — 4,27 ± 0,56 дня, mіn — 1 день, max — 8 днів; при ІМ — 4,14 ± 0,55 дня, mіn — 2 дні, max — 6 днів.

Більшість хворих на ускладнені форми кору військовослужбовців висловлювали скарги на закладеність носа, дертя або біль у горлі, сухий і вологий кашель, біль за грудниною. При гепатиті сухий кашель реєструвався в 50 осіб (72,5 %), біль/дертя в горлі — у 46 осіб (67 %); при панкреатиті сухий кашель — у 35 осіб (66 %), біль/дертя в горлі — у 38 осіб (71,7 %); при пневмонії сухий кашель — у 17 осіб (73,9 %), біль/дертя в горлі — у 16 осіб (69,6 %), вологий кашель — у 6 осіб (26,1 %), дискомфорт/біль у грудній клітці — у 4 осіб (17,4 %); при ураженні очей сухий кашель — у 9 осіб (52,9 %), біль/дертя в горлі — в 11 осіб (64,7 %); при синуситі сухий кашель — у 9 осіб (81,8 %), біль/дертя в горлі — у 9 осіб (81,8 %); при бронхіті сухий кашель — у 5 осіб (45,5 %), біль/дертя в горлі — у 7 осіб (63,6 %), вологий кашель — 5 осіб (45,5 %), дискомфорт/біль у грудній клітці — у 2 осіб (18,2 %); при інфекційному міокардиті сухий кашель — у 6 осіб (75 %), біль/дертя в горлі — у 4 осіб (50 %), вологий кашель — у 2 осіб (25 %), дискомфорт/біль у грудній клітці — у 2 осіб (25 %).

Найбільш часто скарги на почервоніння очей висловлювали хворі з ураженням очей — 3 особи (17,6 %), при синуситі — 2 особи (18,2 %); на світлобоязнь або сльозотечу скаржилися хворі з гепатитом — 13 осіб (18,8 %), з ураженням очей — 4 особи (23,5 %); на дискомфорт або біль в очах — хворі з ураженням очей — 11 осіб (64,7 %), з гепатитом — 21 особа (30,4 %), з панкреатитом — 10 осіб (18,9 %), із синуситом — 2 особи (18,2 %).

Серед хворих на кір, ускладнений гепатитом, переважали скарги на нудоту — 10 осіб (14,5 %), на дискомфорт у животі — 8 осіб (11,6 %), дещо меншою мірою — на рідкі випорожнення — 7 осіб (10,1 %) і блювання — 6 осіб (8,7 %). Серед хворих на кір, ускладнений панкреатитом, переважали скарги на рідкі випорожнення — 16 осіб (30,2 %), на нудоту — 10 осіб (18,9 %), дещо меншою мірою — на блювання — 5 осіб (9,4 %) і дискомфорт у животі — 4 особи (7,5 %).

Прояви диспептичного синдрому й діареї також були серед хворих на кір з такими ускладненнями, як: бронхіт (нудота — у 6 осіб (54,5 %), зниження апетиту й рідкі випорожнення — у 3 осіб (27,3 %) відповідно), ураження ДПН (рідкі випорожнення — у 2 осіб (18,2 %)) та ураження очей (нудота й дискомфорт у животі — у 2 осіб (11,8 %)), що може пояснюватись частим поєднанням цих ускладнень з гепатитом і панкреатитом.

Деякі хворі на ускладнені форми кору висловлювали скарги на задишку. Зокрема, це були хворі з такими ускладненнями, як панкреатит — 3 особи (5,7 %) та ІМ — 2 особи (25 %).

Пневмонія в структурі ускладнень кору посідає третє місце. Перебіг пневмонії в групі спостереження найчастіше був у легкій формі — у 16 хворих (69,6 %), дещо рідше — у середньотяжкій — у 7 хворих (30,4 %). Патологічний процес найчастіше вражав нижні частки обох легень — 6 хворих (26,1 %), нижню частку лівої легені — 5 хворих (21,7 %), нижню частку правої легені — 4 хворі (17,4 %). В однаковій кількості уражались такі ділянки легень: верхні частки обох легень, верхня й нижня частки правої легені й нижня частка лівої легені, верхня й нижня частки правої легені та верхня частка лівої легені, середня частка правої легені, середня й нижня частки правої легені, верхня частка правої легені, верхня частка лівої легені та полісегментарна пневмонія обох легень — по 1 випадку (4,3 %) відповідно. Локалізація ураження легень показана на рис. 2.

Розсмоктування пневмонічної інфільтрації за даними рентгенографії легень у середньому відбувалось на 11,95 ± 1,03 день, mіn — на 7-й день, mах — на 23-й.

Висновки

Найчастіше у хворих на легку й середньотяжку форму реєструвалось одне (у 55 %) і два ускладнення (у 29,2 %).

Найбільш часто ускладнення у військовослужбовців, хворих на кір легкої і середньотяжкої форми, виявляли в період з 4-ї по 9-ту добу від початку захворювання (на 4-ту добу — у 12,7 %; на 5-ту добу — у 9,9 %; на 6-ту — у 17,7 %, на 7-му — у 12,7 %, на 8-му — у 9,9 %, на 9-ту — у 7,7 %).

Загальна слабкість частіше реєструвалась у хворих із пневмонією, гострим бронхітом і міокардитом; закладеність носа — при синуситі, захворюваності очей; біль, дертя, першіння в горлі — за наявності синуситу, пневмонії, гострого панкреатиту; сухий кашель — при синуситі, міокардиті, пневмонії, гепатиті; вологий кашель — при бронхіті, пневмонії; дискомфорт, біль у грудній клітці — при міокардиті, пневмонії, гострому бронхіті; зниження апетиту, нудота — при гострому бронхіті; рідкі випорожнення — при гострому панкреатиті, бронхіті; задишка — при міокардиті.

З урахуванням незначної вираженості симптомів або їх відсутності при ураженні печінки, підшлункової залози на фоні кору легкого та середньотяжкого перебігу з метою виключення ускладнень даних органів при корі необхідно проводити обов’язкові обстеження на АлАТ, АсАТ, амілазу крові, діастазу сечі в період з 3-го по 9-й день від початку захворювання, навіть коли у хворих немає скарг.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.