Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №5-6, 2019

Актуальность. Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем резистентности Pseudomonas aeruginosa ко многим широко применявшимся ранее антибактериальным препаратам, назначение которых рекомендовано действующими протоколами диагностики и лечения больных. Кроме того, все чаще определяется резистентность P.aeruginosa к антибактериальным препаратам резерва: меропенему, азтреонаму, имипенему/циластатину, колистину и другим, что обусловило включение этого возбудителя в список priority pathogens Всемирной организации здравоохранения (Braz V.S., 2016; WHO, 2017; Карпов И.А., 2018; Сухов Ю.А., Дуда А.К., 2018; Telling K., 2018; Rocha A.J., 2019). Особенно часто полирезистентные штаммы патогена выявляются у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, больных ВИЧ/СПИДом, онкологическими заболеваниями, а также у больных с хронической патологией бактериального генеза, наблюдается тенденция к увеличению частоты их выявления, определению резистентности к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп. Причем гены, устойчивые к антибиотикам, у P.аeruginosa имеют активную экспрессию даже при отсутствии непосредственного воздействия антибактериальных препаратов (Hwang W., 2019). Проблемы рациональной антибактериальной терапии подразумевают не только выбор обоснованной и эффективной этиотропной терапии для успешного лечения больных, но и необходимость принятия стратегических, системных мер сдерживания роста резистентности бактериальных патогенов (CDCUSA, 2018; WHO, 2018; Wollaston S., 2018; May Th., 2019). Кроме того, в последние годы наблюдается рост затрат, связанных с диагностикой и эффективным лечением пациентов с тяжелыми бактериальными инфекциями, а также стагнация в разработке новых антимикробных препаратов (CDCUSA, 2018; WHO, 2018; Gwinn M., 2019).

От 9 до 20 % инфекционных осложнений в отделениях хирургии, интенсивной терапии и реанимации вызываются синегнойной палочкой (P.aeruginosa) или ее ассоциацией с другими бактериями и грибками (Vincеnt J.–L., 2011; Friden Th., 2016; Фелештинский Я.П., 2017, и др.), причем значительная часть изолятов P.аeruginosa полирезистентна к антибактериальным препаратам (Devies P., 2010; Liu B., 2014; Сухов Ю.А., Дуда А.К., 2018; Telling K., 2018, и др.).

Целью нашей работы было определение in vitro чувствительности идентифицированных штаммов P.aeruginosa к различным антибактериальным препаратам.

Материалы и методы. Обследовано 349 образцов материалов (кровь, раневое отделяемое, бронхиальные смывы, фекальные массы, моча) от пациентов Института сердца МЗ Украины, городской клинической больницы № 4 города Киева и больных из других лечебных учреждений, у которых при исследовании была идентифицирована P.aeruginosa.

Результаты исследования и их обсуждение. У 25,8 % больных было выявлено одновременно 2 и более возбудителя бактериальной и/или грибковой этиологии. Обращает на себя внимание увеличение частоты выявления P.aeruginosa в фекальных массах взрослых, больных острыми кишечными инфекциями, за последние шесть лет (частота острых гастроэнтеритов, вызванных синегнойной палочкой, повысилась с 0,26 % в 2013 году до 1,12 % в 2019 году). Исследования проводились как традиционными бактериологическими методами (идентификация видов, количественное определение роста микро–флоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам диско–диффузионным методом), так и с использованием автоматического бактериологического анализатора Vitek (Франция). Чувствительность синегнойной палочки определялась к 18 антибактериальным препаратам разных фармакологических групп (от n = 43 до n = 346). Для обоснованного выбора стартовой эмпирической терапии при подозрении на патологию, вызываемую P.aeruginosa, до получения результатов бактериологических исследований, клиническое значение имеют прежде всего антибактериальные препараты, региональная чувствительность выделенных штаммов P.aeruginosa к которым превышала 80 %: браксон (тобрамицин) — 86,57 %, тиенам (имипенем/циластатин) — 90,63 %, меропенем — 92,77 % и колистин — 100 %. Чувствительность штаммов P.aeruginosa к цефалоспоринам III поколения составляла 41–58 %, причем к наиболее часто применяемому, согласно протоколам антибактериальной терапии многих заболеваний, препарату цефтриаксон — 42,92 %. К препаратам из группы фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлоксацин — 65,88 и 62,21 % соответственно. С учетом выявленных показателей антибактериальной чувствительности P.aeruginosa для стартовой антибактериальной эмпирической терапии в настоящее время можно рекомендовать браксон, тиенам, меропенем или колистин. Однако стоимость суточного применения этих препаратов существенно различается: один день лечения браксоном стоит от 109 гривен, меропенемом — от 422 гривен, тиенамом — от 515 гривен, а колистином — от 780 (розничные цены по состоянию на 07.10.2019 года).

Выводы. В настоящее время по соотношению «цена — эффективность» для стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных с подозрением на патологию, вызванную синегнойной палочкой, можно рекомендовать назначение антибиотика браксон (тобрамицин). Необходимо продолжить мониторинг антибактериальной чувствительности P.aeruginosa к различным антибактериальным препаратам для оптимизации этиотропной терапии, снижения финансовых затрат на лечение пациентов в стационарах различных профилей.