Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №5-6, 2019

Вступ

Станом на вересень 2019 року закінчилось публічне обговорення рекомендацій Спілки інфекційних хвороб Америки (IDSA), Американської академії неврології (AAN) та Американського коледжу ревматології (ACR) щодо хвороби Лайма [1]. Організації взяли до уваги рекомендації та зауваження завдяки зворотному зв’язку не лише від лікарів і професіоналів у сфері охорони здоров’я, але й від пацієнтів (наприклад, таких, які постраждали від хвороби Лайма) та пацієнтських організацій, адвокатів і дослідників.

Серед багатьох рекомендацій висвітлимо одні з основних моментів настанови. Ми також включимо в даний огляд чинні рекомендації з інших країн.

Діагностика

Серед можливих діагностичних стратегій у випадку з мігруючою еритемою перевага надається клінічній діагностиці над лабораторним тестуванням. У випадку коли спостерігається більше ніж одне ураження (та прояви у вигляді атипової еритеми), перевага надається виявленню антитіл перед методом полімеразної ланцюгової реакції чи культуральним методом.

Враховуючи особливості виконання та практичність, тест з виявленням антитіл є першою лінією в лабораторній діагностиці хвороби Лайма. Серологічний тест з виявленням антитіл є високочутливим у пацієнтів без шкірних проявів інфекції (що зазвичай розвиваються впродовж тижнів — місяців), а також має високу специфічність, якщо виконувати та інтерпретувати результати відповідно до чинних рекомендацій [2, 3]. При цьому рекомендується застосовувати інструкцію відповідно до протоколу з подвійним збільшенням титру антитіл [4, 5], а саме:

— застосовувати стандартизований аналіз ве–стерн-блот (ВБ) для підтвердження позитивності всіх зразків або рівний за чутливістю до імуноферментного аналізу (ELISA) чи імунофлюоресцентного тесту (IFA). Для «ранньої» хвороби Лайма (тобто перші 4 тижні) проводять вестерн-блот як для IgM, так і IgG;

— додаткове тестування не потрібне, якщо зразки показали негативний результат чутливими ELISA або IFA. Тим не менше у пацієнтів з пі–дозрою на «ранню» хворобу Лайма з негативним результатом при використанні ELISA проводять повторне серологічне дослідження під час фази реконвалесценції (парні зразки сироватки) через > 2 тижні.

Згідно з рекомендаціями, що застосовують у ВБ [6], якщо в пацієнта досі підозрюється хвороба Лайма при негативних результатах ELISA:

— у тих, хто пройшов тестування протягом 4 тижнів від появи симптомів, повторюються ELISA через 4–6 тижнів після першого тесту даним методом;

— в осіб, в яких симптоми спостерігалися протягом 12 тижнів і більше, проводять аналіз на імуноблот.

Методика має певні обмеження: результат може бути хибнонегативним у перші дні-тижні початку захворювання (для вироблення антитіл необхідний час, зокрема, це спостерігається у пацієнтів із мігруючою еритемою). Окрім цього у серопозитивних пацієнтів складно визначити: чи інфікування відбулося в минулому, чи поки що це активна інфекція або ж поєднання обох (оскільки як IgM, так і IgG до Borrelia burgdorferi (B.burgdorferi) можуть циркулювати в організмі впродовж років, навіть після ерадикації інфекції). У такому випадку до клінічної діагностики рекомендується застосувати 2 серологічних дослідження з перервою в 4 тижні.

Нейробореліоз. У разі підозри на нейробореліоз з ураженням периферичної чи центральної нервової системи методом вибору є виявлення сироваткових антитіл на противагу полімеразній ланцюговій реакції чи культуральним методам з ліквору чи сироватки [7, 8]. Якщо був здійснений забір ліквору у пацієнта, рекомендовано визначити індекс антитіл ліквору до сироваткових (у нечисленних дослідженнях при менінгіті чутливість становить 85 % [9, 10]). Щодо симптомів та клінічних форм, за яких рекомендовано провести тестування, це менінгіт, болючий радикулоневрит, гостре ураження черепних нервів разом з епідеміологічною можливістю укусів кліщами, що можуть містити B.burgdorferi.

Окрім цього, нагадаємо, що включали діагностичні критерії Лайм-бореліозу від Європейської федерації неврологічних товариств (European Federation of Neurological Societies) у 2010 році [11].

1. Критерії для діагнозу ураження центральної нервової системи (ЦНС) при хворобі Лайма (за виключенням «пізньої» (late) хвороби Лайма з полінейропатією):

— наявність неврологічних симптомів, що дозволяють припускати хворобу Лайма та виключити інші причини;

— плеоцитоз ліквору;

— наявність специфічних антитіл до B.burgdorferi в лікворі.

2. Визначення ураження ЦНС при хворобі Лайма вимагає наявності всіх 3 критеріїв. Можливе ураження ЦНС включає 2 критерії з 3; якщо третього критерію бракує, при повторенні тесту після 6 тижнів можливі позитивні результати.

3. Діагностичні критерії ураження ЦНС при «пізній» хворобі Лайма з полінейропатією:

— периферична нейропатія;

— клінічний діагноз хронічного атрофічного акродерматиту;

— наявність специфічних антитіл до B.burgdorferi в сироватці крові.

Артрит. У разі артриту при хворобі Лайма рекомендовано визначати сироваткові антитіла, а не проводити полімеразну ланцюгову реакцію чи культуральні методи з використанням сироватки, синовіальної рідини/тканини. За наявності серопозитивності для прийняття рішення почати терапію рекомендовано застосовувати полімеразну ланцюгову реакцію синовіальної рідини або тканини, а не проводити культуральні методи дослідження.

Кардит. Лайм-кардит: електрокардіографія (ЕКГ) відповідно до даних рекомендацій має виконуватись лише для пацієнтів з такими симптомами, як:

— задишка та непереносимість фізичних навантажень;

— набряки, посилене серцебиття (тріпотіння);

— головокружіння;

— біль у грудях;

— синкопе.

Госпіталізація рекомендована пацієнтам зі знач–ною пролонгацією PR на ЕКГ, інших аритмій, клінічних проявів міоперикардиту, симптомів дисфункції лівого шлуночка.

Лікування

Збудник хвороби чутливий до антибіотиків одразу декількох класів, включаючи доксициклін, пеніцилін, амоксицилін, цефуроксим, цефтріаксон та азитроміцин.

Вибір антибіотика залежить від значної кількості факторів, а саме:

— вік;

— наявність позашкірних проявів хвороби (такі як неврологічні прояви);

— алергія до лікарських засобів;

— переносимість засобів;

— частота введення;

— експозиція сонця (при використанні доксицикліну через підвищений ризик чутливості до світла);

— можливість коінфекції (Anaplasma phagocytophilum чи Ehrlichia muris) тощо.

Сумарно рекомендації з лікування наведені в табл. 1.

Ідентичне дозування застосовується в Канаді [12].

Лікування залежно від синдромів наведене в табл. 2.

Деякі відмінності в лікуванні вказані в протоколах NICE [6] (табл. 3).

У пацієнтів, які мають неспецифічні симптоми після хвороби Лайма, такі як втома, біль, когнітивні порушення, не рекомендується додаткова терапія антибіотиками.

Запобігання укусам кліщів і профілактика хвороби Лайма

I. Заходи індивідуального захисту (одяг яскравого кольору, з довгими рукавами і штанинами, бажано заправляти кінець штанів в носки; перевіряти ділянки шкіри після прогулянки на природі тощо).

II. Репеленти (для запобігання укусам кліщів) згідно з даними настановами рекомендують застосовувати N,N-діетил-мета-толуамід, діетиламід м-толуїдинової кислоти (ДЕТА), пікаридин, етил бутилацетиламінопропіонат, масло евкаліпта лимонного або перметрин).

III. Видалення прикріпленого кліща:

— механічне видалення кліща (за допомогою пінцета або інших інструментів);

— застосування продуктів петролатуму або специфічних шкідливих речовин для від’єднання кліща.

Діагностичні тести одразу після укусу

I. Експертна група виступає проти тестування на наявність B.burgdorferi в кліщах після укусу.

II. Експертна група виступає проти тестування асимптоматичних пацієнтів після укусу кліща.

Профілактичний прийом антибіотиків після укусу

Профілактична терапія антибіотиками рекомендується для дітей та дорослих протягом 72 [13] годин лише у випадку укусу з високим ризиком розвитку інфекції, а саме:

— виявлений укус іксодовим кліщем;

— це сталося на високоендемічній території;

— кліщ був прикріплений ≥ 36 годин.

Як профілактика рекомендується одноразовий прийом доксицикліну в дозі 200 мг для дорослих та 4,4 мг/кг (з максимальною дозою 200 мг) для дітей. При цьому протипоказане застосування дітям віком < 8 років, вагітним, при лактації. У Великій Британії доксициклін не рекомендується до застосування дітям до 12 років. У США Американська академія педіатрії дозволяє застосовувати доксициклін при хворобі Лайма коротким курсом (< 21 дня) у дітей до 8 років [14].

Коментарі

Хронічна хвороба Лайма. Серед нових розділів автори обіцяють появу інформації щодо оцінки пацієнтів з «хронічною» хворобою Лайма.

Нагадаємо, що поки термін «хронічна хвороба Лайма», що може зустрічатися в практичній і науковій літературі, немає загальноприйнятого визначення ні для клінічного використання, ні для наукових досліджень і не був широко прийнятий медичною чи науковою спільнотою.

У 2004 році Міжнародна спілка з хвороби Лайма та асоційованих хвороб (International Lyme and Associated Diseases Society — ILADS) запропонувала даний термін уперше [15]. Він включав наявність постійних симптомів, таких як втома, когнітивна дисфункція, головний біль, порушення сну, та інші неврологічні симптоми, наприклад демієлінізуючі хвороби, периферична нейропатія та інколи мотонейронні захворювання, нейропсихіатричні прояви, серцеві прояви (затримка провідності та кардіоміопатія) та проблеми з опорно-руховим апаратом.

Згодом спеціалісти IDSA запропонували критерії та виключення для даного стану (табл. 4) [16].

Незважаючи на неоднозначність терміна, у різних наукометричних базах і журналах можна знайти щонайменше близько 68 наукових робіт [17], які описують хронічну інфекцію. Зараз розроблені ефективні схеми лікування (якщо терапію розпочали впродовж перших тижнів від початку хвороби), та немає досліджень, які показували б очищення (або кліренс) організму від бактерій. Тобто поки що ефективність оцінюють лише за клінічною картиною.

Коментарі авторів. Спеціалісти, які розробляють настанови, зазначають [18], що в них була мета охопити всі аспекти, що стосуються хвороби, спираючись при цьому на існуючі докази та дослідження. Дані оновлення з’явились відповідно до попередньої настанови, якій вже більше десяти років. Тим не менше група експертів є відкритою та буде рада отримати коментарі, зауваження та пропозиції до суперечливих моментів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.