Введение
Корь — распространенное и высококонтагиозное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся тяжелым течением, высоким уровнем заболеваемости и летальности. По определению экспертов ВОЗ, случаем кори может считаться любое заболевание, сопровождающееся температурой, макулопапулезной сыпью, а также кашлем, ринитом или конъюнктивитом [1]. До внедрения вакцинации против кори в 60-х годах ХХ века в мире ежегодно болело корью около 130 млн человек, из которых умерло более 2,6 млн [2]. В Украине в 40–50-х годах прошлого столетия корью инфицировалось 250–400 тыс. человек ежегодно [3]. Одной из основных характеристик кори при наличии восприимчивой популяции является цикличность эпидемического процесса, со вспышками каждые 5–6 лет [4, 5]. По данным ретроспективного анализа, вспышки заболевания корью в Украине наблюдали в 2001 г. (около 17 тыс. случаев) и в 2006 г. (около 45 тыс. человек), что составило 83 % от общего количества заболевших в Европейском регионе [6]. За последние 10 лет в Украине от кори умерло 11 детей. В 2005–2006 гг. среди заболевших корью детей, по данным Минздрава Украины, 71,1 % детей не были привиты против кори, 13,7 % были привиты однократно и только лишь 15,2 % — привиты по календарю [1]. По данным профессора О.Б. Надраги, в 2012 г. среди детей, заболевших корью в Западной Украине, 70,9 % больных не имели прививок против кори, 12,7 % были привиты однократно и 16,4 % — привиты согласно календарю прививок [1]. По последним данным Европейского регионального бюро ВОЗ, с января 2011 г. в 29 странах Европейского региона зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори среди всех возрастных групп населения [6]. С ноября — декабря 2011 г. наблюдается подъем заболеваемости корью в Украине. Тенденция к росту заболеваемости сохранялась в 2012 и 2013 гг.
Опасность коревой инфекции обусловлена возможным развитием осложнений, а именно: пневмонии с поражением плевры и абсцедированием в легких (1–6 %), энцефалита (1 случай на 1000 заболевших), язвенно-некротического поражения слизистых оболочек ротовой полости и кишечника (6 %), гнойного отита, тромбоза сосудов головного мозга и глаз [7–10].
Общеизвестно, что ведущая роль в противовирусной защите организма от инфекций принадлежит системе интерферонов (IFN) — цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами [11, 12]. IFN и интерлейкины (IL) влияют на развитие и состояние активации иммунных клеток, являются молекулами близкого (паракринного) действия, то есть воздействуют на клетки, находящиеся в контакте, или даже на сами клетки, которые синтезирует (аутокринное действие), действуют на специальные рецепторы и запускают таким образом свои сигнальные каскады. Время полураспада цитокинов (интерферонов и интерлейкинов) в кровотоке измеряется минутами, и секреция их тоже является кратким процессом, т.е. цитокины действуют локально и на короткое время. Интерфероны α и γ продуцируются клетками, зараженными вирусом. Они имеют токсический эффект для вируса, а также индуцируют повышенную экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости (МНС) и пролиферацию В-лимфоцитов клетками-мишенями, усиливают активность естественных киллеров. Интерферон-γ продуцируется Т-лимфоцитами. Он тоже обладает антивирусной активностью, активирует макрофаги, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, естественные киллеры, индуцирует экспрессию МНС I и II класса, усиливает секрецию антител. IL-1 производится активированными макрофагами и В-лимфоцитами, вызывает пролиферацию Т-клеток, дифференцировку пре-В клеток, пролиферацию и секрецию антител В-лимфоцитами, стимулирует пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток, секрецию фактора некроза опухоли (TNF) эндотелиальными клетками, усиление продукции белков острой фазы. IL-1 считается главным цитокином воспаления, принимает участие в заживлении ран. IL-2, продуцируемый Т-лимфоцитами, считается главным регуляторным цитокином. Фактически вместе с IFN-γ является активатором цитотоксической ветви иммунного ответа, вызывает пролиферацию и усиление цитотоксического действия активированных Т-лимфоцитов, усиление экспрессии рецептора к IL-2, продукцию других цитокинов Т-клетками, а также пролиферацию В-лимфоцитов. IL-4 производится стимулированными Т-лимфоцитами, а также клетками стромы костного мозга и тучными клетками, вызывает пролиферацию активированных В-лимфоцитов и переключение изотипов иммуноглобулинов с IgM на IgG1 и IgE. В определенной степени IL-4 является антагонистом IL-2, усиливает фагоцитоз, представление антигена и продукцию IL-1, IL-6 и TNF-α (цитокинов воспаления) в моноцитах. Биологическая роль IL-4 заключается в обеспечении развития Th2-типа и усилении пролиферации В-клеток, что связано с регуляцией секреции иммуноглобулинов [11]. IL-6, продуцируемый Т-лимфоцитами, моноцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками, стимулирует рост и продукцию антител В-лимфоцитами, усиливает синтез белков острой фазы, экспрессию IL-2 и его рецептора и дифференцирование цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ). Рецепторы к IL-6 находятся также на нервных клетках, где этот цитокин проявляет свое нейротропное действие. IL-8 производится моноцитами, лимфоцитами, а также фибробластами, клетками кожи и эндотелиальными клетками. IL-10, продуцируемый Т-лимфоцитами и моноцитами, стимулированными липополисахаридом, является антагонистом IFN-γ и IL-2, супрессирует эффекторные функции макрофагов, снижает уровень экспрессии антигенов МНС II класса, вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, тимоцитов и тучных клеток, дифференцировку В-лимфоцитов в клетки, секретирующие IgG4 [11, 12]. Считают, что преобладание Th2-иммунного ответа ассоциируется с неблагоприятным исходом вирусных инфекций [11].
Цель работы: выявить особенности интерферонового и цитокинового статуса при кори у детей и провести коррекцию комплексным гомеопатическим препаратом Инфлюцид.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 97 больных корью в возрасте от 3 недель до 18 лет, находившихся на стационарном лечении в Киевской городской детской клинической инфекционной больнице в 2012–2013 гг. Уровень цитокинов — интерлейкина-2 (IL-2), IL-4, IL-10, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерферона-α (IFN-α), интерферона-γ (IFN-γ) — в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных систем производства ООО «Цитокин» (СПб.) в лаборатории патофизиологии и иммунологии Института отоларингологии имени А.С. Коломийченко НАМН Украины (зав. лабораторией д.м.н., профессор О.Ф. Мельников) при госпитализации и на 5–7-й день пребывания пациентов в стационаре. Группу сравнения составили 15 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 18 лет.
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на компьютерах серии Pentium, с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exсel 16.0 for Windows 10 [13].
Результаты и обсуждение
Средний возраст больных составил 6,73 ± 0,67 года. 36,1 % больных составили дети в возрасте от 7 до 18 лет, 29,9 % — дети первого года жизни, 17,5 % — в возрасте от 3 до 7 лет, 16,5 % — пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет. Среди детей было 52,6 % мальчиков и 47,4 % девочек.
Диагноз кори преимущественно устанавливался на основании клинических и эпидемиологических данных. Диагноз подтверждался с помощью лабораторных методов: РПГА, ПЦР и ИФА. Методом ПЦР обнаруживали вирусную РНК. Использовали серологический метод (РПГА), которым диагностировали увеличение титра антител в сыворотке крови в динамике в 4 и более раз. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) обнаруживались антитела к вирусу кори класса IgM (которые появлялись на 2–3-й день от начала высыпаний и достигали пиковых концентраций на 2–4-й неделе от начала заболевания).
У большинства пациентов (89,7 %) заболевание протекало в типичной форме (рис. 1).
У 10,3 % детей имела место атипичная форма кори с геморрагическим диатезом (рис. 2).
/31.jpg)
У 88,7 % детей отмечена среднетяжелая форма кори, у 11,3 % — тяжелая, легкой степени заболевания отмечено не было. Тяжелые формы были зарегистрированы у 45,5 % детей в возрасте от 7 до 17 лет, 27,3 % — среди детей в возрасте 3–7 лет, 18,2 % — среди детей от 1 до 3 лет, 9,0 % — среди детей первого года жизни. Течение заболевания у большинства больных (80,4 %) было благоприятным, у 19,6 % пациентов регистрировались осложнения. Среди осложнений кори отмечали следующие: у 31,6 % детей — стоматит, 21,0 % — бронхит, 10,5 % — пневмония, 10,5 % — острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, 10,5 % — токсическая энцефалопатия, 5,3 % — плеврит, 5,3 % — отит, 5,3 % — гастроэнтероколит. Катаральный (продромальный) период кори характеризовался повышенной температурой тела у всех детей, ухудшением общего состояния, катаральными проявлениями со стороны видимых слизистых оболочек и верхних дыхательных путей. В продромальном периоде катаральные проявления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и глаз проявлялись в 96,9 % случаев — кашлем, 78,4 % — ринитом, 64,9 % — конъюнктивитом, 35,1 % — склеритом. У 86,6 % больных в продромальном периоде обнаружены пятна Филатова — Бельского — Коплика. У всех больных отмечена этапность высыпаний, из них у 73,2 % больных сыпь появлялся в течение 3 дней, у 26,8 % детей — 2 дней. Пигментация появлялась в той же последовательности, что и сыпь, — сверху вниз (лицо — туловище — конечности) и сохранялась около 4–10 дней, после чего бесследно исчезала.
В остром периоде кори регистрировали повышение уровня в сыворотке крови интерферона-α (IFN-α) в 3 раза и IFN-γ в 20 раз (p < 0,05) (рис. 3).
Повышение уровня IFN-α при первом исследовании отмечали у 66,7 % пациентов, пребывание на уровне референтных значений — у 33,3 %. Уровень IFN-γ в сыворотке крови у детей, больных корью, при первом исследовании до начала лечения был повышен во всех случаях (100,0 %).
Со стороны продукции основных цитокинов при первом исследовании отмечали следующее: снижение значения уровня интерлейкина-2 (IL-2) в 4 раза, повышение показателя уровня IL-4 в 3 раза, IL-10 — в 3 раза по сравнению с референтными значениями, определяемыми в группе сравнения (p < 0,05). Уровень фактора некроза опухоли α (ФНО-α) имел тенденцию к снижению при первом исследовании больных корью детей (p > 0,05) (рис. 4).
В динамике заболевания при нарастании клинических симптомов, усилении катаральных явлений, температурной реакции, появлении сыпи отмечали еще более значительные изменения со стороны продукции основных цитокинов — уровень IL-2 повышался в 2 раза по сравнению с референтным значением и в 6 раз по сравнению с первым исследованием (р < 0,05). Уровень IL-4 также повышался в 5 раз по сравнению с референтным значением и в 2 раза по сравнению с первым исследованием (р < 0,05). Уровень IL-10 повышался в 6 раз по сравнению с референтным значением и в 2 раза по сравнению с первым исследованием (р < 0,05). Уровень ФНО-α в динамике заболевания также повышался — в 8 раз по сравнению с референтным значением и в 12 раз по сравнению с первым исследованием (р < 0,05) (рис. 5).
/32_2.jpg)
Таким образом, при кори у детей отмечаются выраженные изменения интерферонового и цитокинового статуса, проявляющиеся активацией интерфероногенеза, особенно со стороны интерферона-γ, и выраженный дисбаланс со стороны основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, свидетельствующий о напряженности противовирусной защиты при кори.
С целью коррекции выявленных нарушений пациентам был назначен комплексный гомеопатический препарат Инфлюцид производства «Дойче Хомеопати-Унион ДХУ-Арцнаймиттель ГмбХ & Ко. КГ». Инфлюцид содержит 6 активных компонентов (рис. 6). 1 таблетка Инфлюцида (250 мг) содержит Aconitum D3 25 мг, Gelsemium D3 25 мг, Ipecacuanha D3 25 мг, Phosphorus D5 25 мг, Bryonia D2 25 мг, Eupatorium perfoliatum D1 25 мг. 100 г раствора Инфлюцида содержит Aconitum D3 10 г, Gelsemium D3 10 г, Ipecacuanha D3 10 г, Phosphorus D5 10 г, Bryonia D2 10 г, Eupatorium perfoliatum D1 10 г [14]. Побочное действие: в единичных случаях возможны реакции гиперчувствительности — сыпь на коже или желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота или диарея [14].
/33.jpg)
Пациенты были разделены на 2 группы. Дети из 1-й группы (основная группа, n = 45) получали вместе с базовой терапией заболевания препарат Инфлюцид. Препарат назначался детям в возрасте от 1 до 12 лет по 1 таблетке каждые 2 ч (не более 8 таблеток в сутки) до наступления улучшения (первые 2–3 дня лечения), затем по 1 таблетке 3 раза в день. Детям старше 12 лет — в начале лечения по 1 таблетке каждый час (не более 12 таблеток в сутки) до наступления улучшения (первые 2–3 дня лечения), затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7–10 дней. У детей старше 12 лет Инфлюцид использовался также в виде раствора по 10 капель каждый час (не более 12 раз в день) до наступления улучшения (первые 2–3 дня лечения), затем по 10 капель раствора 3 раза в день в течение 7–10 дней [14]. Дети 2-й группы (группа контроля, n = 52) получали лишь базовую терапию кори. В 1-й группе на фоне комплексной терапии с включеним Инфлюцида лихорадка в первый день отмечалась у всех детей, на 2-й день — у 73,3 % больных, на 3-й день — у 40 %, на 5-й день — у 20 %, на 7-й день — у 6,7 %, на 9-й день не отмечалась ни у одного больного (рис. 6). У детей 2-й группы, получавших лишь симптоматическую терапию заболевания без использования специфической или неспецифической противовирусной терапии, лихорадка в первый день начала терапии регистрировалась у всех детей, на 2-й день — у 90 % больных, на 3-й день — у 75 % пациентов, на 5-й день — у 55 %, на 7-й день — у 35 % и на 9-й день сохранялась у 25 % детей, больных корью (рис. 6). Со стороны катарального синдрома отмечена следующая динамика: в 1-й группе катаральные проявления в 1-й день от начала лечения зарегистрированы у всех детей, на 2-й день — у 93,3 %, на 3-й день — у 66,7 %, на 5-й день — у 40 %, на 7-й день — у 20 % и на 9-й день — у 6,7 % детей, больных корью. С 10-го дня от начала лечения катаральные проявления у больных корью, получавших комплексную терапию с включеним Инфлюцида, не отмечались (рис. 7). У детей 2-й группы, получавших лишь симптоматическое лечение заболевания, катаральные проявления в первые два дня от начала лечения выявлены у всех, на 3-й день — у 90 %, на 5-й — у 55 %, на 7-й день — у 45 %, на 9-й день — у 35 %, на 10-й день — у 25 % детей, больных корью. На 14-й день во 2-й группе детей катаральные явления не регистрировались (рис. 7).
У детей, больных корью, получавших в комплексе лечения Инфлюцид, отмечено более быстрое снижение длительности лихорадки — на 2,8 дня, катарального синдрома — на 5,4 дня (табл. 1).
/33_2.jpg)
У 30 детей, больных корью, проведено исследование на фоне разной терапии уровня IFN-α, IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-10 и ФНО-α. В 1-ю группу (основную) — вошло 15 детей, больных корью, получавших комплексную терапию с включением Инфлюцида, во 2-ю группу (контрольную) вошло 15 детей, больных корью, получавших лишь симптоматическое лечение кори. Со стороны уровня IFN-α и IFN-γ в сыворотке крови у детей, больных корью, на фоне разных схем лечения отмечена следующая динамика: со стороны уровня IFN-α — у 75 % пациентов 1-й группы, имевших повышение уровня этого цитокина в сыворотке, произошла нормализация показателя (p < 0,05), и у 25 % детей 2-й группы уровень IFN-α в сыворотке крови достиг референтных значений (табл. 2). Уровень IFN-γ у 75 % детей 1-й группы и у 45 % 2-й группы на фоне лечения достиг референтных значений (p < 0,05) (табл. 2).
/34.jpg)
Со стороны основных цитокинов после проведенной терапии отмечена следующая динамика: уровень IL-4 в сыворотке крови у детей 1-й группы (основной) после окончания лечения достиг референтного значения (p > 0,05), у детей 2-й группы (контрольной) на фоне проведения базовой терапии он увеличился в 5 раз по сравнению с референтным значением и в 2 раза по сравнению с его уровнем, определяемым при поступлении (p < 0,05) (рис. 8).
/34_2.jpg)
Уровень IL-10 в сыворотке крови в динамике на фоне проведенной терапии у детей 1-й группы (основной) достиг референтных значений (p > 0,05), у детей 2-й группы (контрольной) — в динамике увеличился в 6 раз по сравнению с референтным значением и в 2 раза по сравнению со значением, определяемым при поступлении (p < 0,05) (рис. 9). Уровень IL-2, который был сниженным у детей обеих групп при поступлении, в динамике на фоне лечения у детей 1-й группы (основной) достиг референтных значений (p > 0,05), а у детей 2-й группы (контрольной) оставался повышенным — в 2 раза по сравнению с референтным значением и в 6 раз по сравнению с его уровнем при поступлении (p < 0,05) (рис. 10).
Показатель ФНО-α, который был на уровне референтных значений при поступлении в стационар, после проведенной терапии у детей 1-й группы (основной) оставался в пределах референтных значений (p > 0,05), а у детей 2-й группы (контрольной) повысился в 8 раз после лечения по сравнению с референтным значением и его уровнем при поступлении (p < 0,05) (рис. 11).
В связи с тем, что в доступной нам литературе встречаются лишь единичные работы по изучению интерфероногенеза и цитокинопродукции при кори и полученные в них данные разноречивы, наши исследования требуют продолжения изучения интерферонового и цитокинового профиля при кори у детей в зависимости от степени тяжести, развития осложнений, характера осложнений и возраста пациентов для выработки персонализированной схемы терапии кори у детей с включением Инфлюцида.
Выводы
1. В остром периоде кори у детей отмечена индукция системы интерферона.
2. Среди детей, больных корью, в остром периоде болезни имело место повышение уровня ИФН-γ в сыворотке крови у всех 100 % больных, повышение уровня ИФН-α — у 66,7 %, в пределах контрольных значений — у 33,3 %.
3. При кори у детей в остром периоде болезни имеет место выраженный дисбаланс со стороны основных цитокинов.
4. При кори у детей в первом исследовании зарегистрировано снижение уровня ИЛ-2 в 3,9 раза, тенденция к снижению уровня ФНО-α, повышение ИЛ-4 в 3,0 раза, ИЛ-10 в 3,3 раза.
5. В динамике заболевания отмечено повышение уровня всех изучаемых цитокинов: ИЛ-2 — в 1,5 раза, ФНО-α — в 8,4 раза, ИЛ-4 — в 4,8 раза, ИЛ-10 — в 5,8 раза.
6. Включение Инфлюцида в комплекс лечения кори у детей способствует более быстрой инволюции основных симптомов заболевания.
7. Инфлюцид обладает интерферономодулирующим действием, нормализуя исходно измененный его уровень при кори у детей.
8. Инфлюцид влияет на цитокинопродукцию, регулирует выработку основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при кори у детей.
Конфликт интересов. Не заявлен.
/31.jpg)
/32.jpg)
/32_2.jpg)
/33.jpg)
/33_2.jpg)
/34.jpg)
/34_2.jpg)
/35.jpg)