Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №2, 2019

Актуальність. За оцінкою ВООЗ, понад 1,4 млрд осіб мають надмірну вагу (ІМТ > 25 кг/м2), понад 500 мільйонів осіб у всьому світі страждають від ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2). У багатьох країнах світу спостерігається збільшення чисельності жителів, які страждають від ожиріння (прикладом є Китай, США, Індія та ін.). Метаболічний синдром (МС), неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) стають все більш поширеними у світі. 

Мета: встановити зв’язок НАЖХП з інфекційними захворюваннями.

Матеріали та методи. Зробити огляд літератури стосовно зв’язку НАЖХП з інфекційними захворюваннями.

Результати та обговорення. Відомо, що НАЖХП часто асоціюється із серцево-судинними захворюваннями, серцевою недостатністю, інсультом, гіпертонією, хронічними захворюваннями нирок, колоректальним раком, синдромом обструктивного апное сну, псоріазом, ендокринними розладами, резистентністю до інсуліну, цукровим діабетом, індексом HOMA, дисфункцією щитоподібної залози, синдромом полікістозних яєчників, остеопорозом, гіперхолестеринемією, гіперліпідемією, ALT, AST, ALP, GGT, рівнем тромбоцитів, креатиніну, тригліцеридів. Установлено, що при ХВГС поширеність стеатозу реєструється у від 40 до 86 % (у середньому 55 %) хворих. У 78 % спостерігається незначний стеатоз, що вражає менше 30 % гепатоцитів. Незначний стеатоз — у 40 % пацієнтів із генотипом 4 HCV. Помірний або виражений стеатоз зустрічається значно рідше при генотипі 4, ніж при генотипі 3 ХВГС, аналогічний між генотипом 4 і 1. У пацієнтів без діабету, які страждають від надмірної ваги, помірний або виражений стеатоз відмічається в 10–15 % при генотипах 4 або 1 порівняно з 40 % у хворих із генотипом 3 (Abdel-Rahman El-Zayadi, 2008). За даними T. Asselah, L. Rubbia-Brandt, P. Marcellin, F. Negro (2006), фактори, що пов’язані зі стеатозом при хронічному вірусному гепатиті С, такі: генотип 3 HCV, фактори господаря, вживання алкоголю, зайва вага, гіперліпідемія, цукровий діабет, резистентність до інсуліну, лікарські препарати (кортикостероїди, аміодарон, метотрексат та ін.). Хронічна HCV-інфекція є фактором ризику атеросклерозу, серцево-судинних захворювань і пов’язаних із ними форм смертності. Хронічна HCV-інфекція, HCV-пов’язаний стеатоз пов’язані з проатерогенними станами. Стеатоз може модулювати атерогенні фактори (запалення і метаболічні елементи), що сприяють розвитку атеросклерозу (Adinolfi L.E., 2016). HCV-інфекція, індукуючи жирову хворобу печінки, зі свого боку, підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, особливо в тих, хто має цукровий діабет та гіпертензію. Також відомо, що хворі на хронічний вірусний гепатит С, які страждають від ожиріння, піддаються більшому ризику розвитку ГЦК. Хворі з хронічними захворюваннями печінки, включаючи НАЖХП, сприйнятливі до різних інфекцій. Так, декілька досліджень у Китаї та Єгипті показали більш високу частоту виявлення T. gondii у хворих із хронічними захворюваннями печінки. Серед пацієнтів із НАЖХП спостерігається збільшення серопозитивних осіб на T. gondii (29,6 проти 25,7 %). Отримані дані дозволили дослідникам припустити, що НАЖХП є фактором ризику інфекції T. gondii. В той же час у Мексиці при обстеженні дорослих осіб із захворюваннями печінки (приблизно 50 % з алкогольними захворюваннями печінки) не змогли продемонструвати зв’язок між серопоширеністю антитіл проти Т. gondii та захворюваннями печінки. В іншому дослідженні показано, що T. gondii може бути причиною стеатозу печінки. Дослідження, проведені в східному Китаї, показали, що рівень захворюваності на Т. gondii був вищим у людей із стеатозом печінки (22,75 %) порівняно з контролем (13,86 %). Однак багатофакторна регресія показала, що інфекція Т. gondii не може бути незалежним ризиком для НАЖХП (Huang J., 2018). При ВІЛ-інфекції жирова хвороба печінки розвивається внаслідок численних факторів (вірусних, впливу антивірусних препаратів). НАЖХП, хронічний вірусний гепатит С, ВІЛ-інфекція пов’язані з негативним впливом ВІЛ-інфекції на перерозподіл жирової тканини, відомий як ліпогіпертрофія, що в основному складається з розширення ектопічних жирових депо, таких як живіт, печінка, дорсоцервікальна ділянка, стовбур і серце. Це все може сприяти розвитку цукрового діабету та інших проявів метаболічного синдрому. Розвиток жирової печінки може бути результатом складної взаємодії між господарем і вірусними факторами (стать, звички способу життя, інсулінорезистентність, метаболічний синдром, генотип ВГС, вірусне навантаження та застосування антиретровірусної терапії (АРТ)). У той же час у ВІЛ-інфікованих потенційний стеатогенний ефект АРТ залишається дискутабельним. Існують припущення, що ефективне лікування жирової печінки може призвести до зниження прогресування фіброзу печінки у хворих з коінфекцією ВГС/ВІЛ. Інсулінорезистентність є предиктором зниженої швидкості вірусної відповіді у хворих на ВГС, на коінфекцію ВГС/ВІЛ. Уникнення схем АРТ, що містять ставудин і зидовудин, може допомогти в запобіганні розвитку ліпоатрофії. Хворі з хронічною HCV-інфекцією, ВІЛ-інфекцією мають підвищений ризик розвитку захворювань коронарних артерій та цукрового діабету. Жирова печінка часто виявляється в осіб із хронічною HCV-інфекцією, ВІЛ-інфекцією. НАЖХП додатково підтримує зв’язок HCV-інфекції, ВІЛ-інфекції з ризиком розвитку цукрового діабету та серцево-судинних захворювань (Lonardo A., 2016). Є переконливі докази, що пов’язують мікробіоту кишечника, цілісність кишкового бар’єра та НАЖХП. Дисбіоз і порушення проникності кишечника сприяють виникненню ендотоксемії й опосередкованого запалення, що сприяє розвитку інсулінорезистентності й інших метаболічних ускладнень в осіб з ожирінням. Зміни мікробіології та проникності кишкової стінки можуть сприяти транслокації бактеріальних компонентів у ворітну вену, активації запалення в гепатоцитах, переходу від простого стеатозу до НАСГ. Дослідження Miele et al. виявили, що проникність кишечника підвищена у хворих із НАЖХП і корелювала з тяжкістю стеатозу (Ballestri S., Nascimbeni F., Romagnoli D. et al., 2016; Adams L.C., Lübbe F., Bressem K. et al., 2018). Також і Yoshihisa Takahashi et al. (2015) встановили, що запальний процес у печінці розвивається внаслідок підвищення рівня запальних цитокінів (завдяки фактору некрозу пухлини (TNF), інтерлейкіну-6 та ін.), зниження рівнів протизапальних цитокінів (адипонектину та ін.), окисного стресу, бактеріальної флори та ендотоксинів, які потрапляють із кишкового тракту (Takahashi Y., Le M.H., Devaki P., Ha N.B. et al.). У проспективному аналізі 200 хворих на виразковий коліт виявлена НАЖХП, підтверджена біопсією в 11,2 % хворих (Adams L.C., Lübbe F., Bressem K. et al., 2018). У хворих із хронічними запальними захворюваннями кишечника найчастіше виявляється стеатоз печінки, який може бути пов’язаний із синдромом мальабсорбції, парентеральним харчуванням, використанням глюкокортикостероїдних препаратів. Також у них можливі неалкогольний стеатогепатит, гранулематоз печінки, автоімунний гепатит, первинний склерозуючий холангіт, первинний біліарний цироз печінки, аденокарцинома жовчних проток. Стеатоз печінки відрізняється стабільним перебігом і сприятливим прогнозом (Стойкевич М.В., Коненко І.С., Недзвецька Н.В., 2018). Chen Haozhu, Ding Xunjie, Liao Futan et al. (2001) було обстежено 110 хворих, середній вік яких становив 59 років, із них 90 осіб скаржилися на занепад сил різного ступеня, здуття живота, поганий апетит, дискомфорт в ділянці печінки та інші симптоми. За допомогою УЗД встановлена жирова хвороба печінки. Було призначено лікування: принципи загальної терапії, фізичне навантаження, харчування, що складалось з продуктів із низьким вмістом вуглеводів і жирів і високим вмістом білків, свіжих овочів і фруктів. Також був призначений трициклол по 4 таблетки 3 рази на день протягом 3–6 курсів (1 курс лікування становив 30 днів). Після застосування трициклолу в 55 із 61 хворого показники загального білірубіну нормалізувались. За даними УЗД, у 46 % печінка повернулась до норми, у інших встановлені помітні різноманітні поліпшення. У 90 пацієнтів минули занепад сил, здуття живота, поганий апетит і відчуття дискомфорту в печінковій ділянці. У 3 пацієнтів збереглося незначне здуття. У всіх хворих серйозних побічних реакцій не було. Також і в іншому дослідженні (Чжу Сиаоюй, Юй Дун, Мэн Чжиган, Янь Пин, Ли Чэнлинь, Син Шулин, 2006) у період із лютого 2002 р. до березня 2003 р. при лікуванні хворих із НАЖХП за допомогою трициклолу по 4 таблетки 3 рази на добу (вік — 18–65 років, середній — 52,7 року, термін лікування — від 5 місяців до 3 років) встановлена ефективність препарату на рівні 90,4 %, в той же час у контрольній групі (із застосуванням стандартної схеми) ефективність була 77,5 %. Доведено, що трициклол має захисну дію на клітини печінки, може збільшити вміст глутатіонредуктази (GSH) у печінці, значно знизити активність AлАТ, АсАТ, усунути вільні радикали. Препарат, впливаючи на ряд чинників, зменшує накопичення жиру в печінці і пошкодження клітинної мембрани. Також 17 хворим із НАЖХП був призначений трициклол по 4 таблетки 3 рази на добу через годину після їжі. Вже через місяць у більшості хворих нормалізувались біохімічні показники крові, а через півроку зменшились прояви стеатозу, діагностованого за допомогою УЗД, стеатометрії.

Висновки. Лікарям слід пам’ятати про можливість існування НАЖХП, стеатозу на фоні інфекційних захворювань, що може впливати на перебіг хвороби, резистентність до лікування, наслідки. Попередні дослідження показали добрий ефект трициклолу при лікуванні неалкогольної жирової хвороби печінки.