Журнал «Актуальная инфектология» Том 6, №5, 2018

Актуальність. Бешиха є гострим інфекційним захворюванням, яке рідко реєструється серед військовослужбовців. У більшості випадків спостерігається еритематозна форма з легким і середньотяжким перебігом. У той же час в осіб із цукровим діабетом, аліментарно-конституційним ожирінням бешиха може мати тяжкий, ускладнений перебіг навіть із розвитком летального кінця.

Мета: довести до лікарів інформацію стосовно рідких ускладнень бешихи.

Матеріали та методи. Наведено дані історії хвороби хворого, що лікувався з приводу бешихи, в якого захворювання ускладнилось сепсисом, тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), пневмонією, міокардитом.

Результати. Хворий В., 34 років, надійшов на лікування до гарнізонного госпіталю 24.08.18 р. з приводу бешихи лівої гомілки, еритематозно-геморагічної форми. Через півтори години після надходження на лікування у хворого з’явилась задишка, сатурація кисню — 64 %, хворий переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії. При надходженні в реанімацію під час розмови швидко виснажується, засинає на нетривалий час, прокидаючись від задишки. За шкалою коми Глазго — 14 балів. При огляді шкіра та видимі слизові оболонки бліді, акроціаноз. Температура тіла 37,7 ^оС. Пульс 100 в 1 хв, АТ = 100/60 мм рт.ст. У легенях дихання везикулярне з жорстким відтінком, різко ослаблене в нижніх відділах. Тони серця приглушені, ритмічні. Язик вологий, чистий. Живіт симетричний, безболісний, печінка +1,0 см з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. В аналізі крові від 25.08.2018 р.: гем. — 177 г/л, ер. — 5,51 · 10¹²/л, лейк. — 17,8 · 10⁹/л, п. — 59 %, с. — 21 %, лімф. — 8 %, м. — 3 %, ю. — 9 %, тромбоцити — 187 · 10⁹/л; загальний білірубін — 10,4 ммоль/л, прямий — 2,3, непрямий — 8,1 ммоль/л, сечовина — 6,7 ммоль/л, креатинін — 108 ммоль/л, глюкоза — 5,9 г/л, АлАТ — 71,6 u/l, АсАТ — 88,4 u/l, фібриноген — 7,6 г/л, фібриноген В +, етанолів тест +, активний час рекальцифікації — 56, протромбіновий індекс — 84 %. За даними рентгенограми ОГП від 24.08.2018 р. — виражене посилення легеневого рисунку, від 25.08 — ознаки лівобічної верхньочасткової пневмонії S₃, ознаки легеневої гіпертензії. Виражена інфільтрація в середньобазальних відділах, монетоподібні тіні в проекції коренів, корені розширені за рахунок судин, куполи діафрагми не візуалізуються. Тінь серця значно розширена в поперечнику. ЕКГ від 24.08 — ритм синусовий, правильний. ЧСС — 106 в 1 хв. ЕВС різко відхилена вправо, повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Систолічне перевантаження правих відділів. Синусова тахікардія. Запідозрені тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, ГПМК у басейні лівої середньомозкової артерії; гострий тромбофлебіт глибоких вен лівої нижньої кінцівки на фоні еритематозно-геморагічної форми бешихи. Хворий отримував антибактеріальну та симптоматичну терапію. Через відсутність позитивного ефекту хворий реанімобілем 25.08.2018 р. перевезений до ЦВМКЦ. При надходженні скарги на загальну слабкість, помірно виражену задишку при мінімальному фізичному навантаженні, біль в ділянці гомілки. Свідомість ясна. Дифузний ціаноз шкіри обличчя, кистей рук, обох стоп. При аускультації послаблене дихання у нижніх відділах легень, справа поодинокі сухі хрипи. Притуплення перкуторного звуку. ЧД 20 в 1 хв. SpO₂ — 88 %. Тони серця приглушені, ритмічні. Межі серця не зміщені. АТ — 130/80 мм рт.ст.; Ps — 90 уд. в 1 хв. Живіт значно збільшений в об’ємі. Ліва гомілка набрякла, шкірні покриви гіперемовані із синюшним відтінком, контури гіперемії чіткі, шкіра гаряча на дотик, болюча при пальпації, по латеральній поверхні у в/третині вогнища бульозне утворення, заповнене вмістом геморагічного характеру. По ходу великої шкірної вени відзначається гіперемія та пастозність, збільшений і болючий паховий л/в. Пастозність правої гомілки. Ліва гомілка +2,5 см у порівнянні з правою. В аналізі крові від 25.08.2018 р.: АсАТ — 0,8 U/l, АлАТ — 0,78 U/l, загальний білірубін — 47,66 мкмоль/л, креатинін — 69 мкмоль/л, сечовина — 3,5 мкмоль/л; фібриноген А — 4,88, фібриноген Б — 17, протромбіновий індекс — 77 %. МСКТ від 25.08.2018 р. — зліва в 3-му сегменті верхньої частки перибронхіально визначається вогнищева інфільтрація легеневої тканини за типом матового скла. Легеневі артерії помірно розширені, діаметр загального легеневого стовбура — 42 мм, правої легеневої артерії — 29 мм, лівої — 26 мм. Тромботичних мас у головних, часточкових, сегментарних артеріях не виявлено. Висновок: МСКТ — ознаки лівобічної в/часточкової пневмонії S3, ознаки легеневої гіпертензії. Встановлений діагноз: бешиха лівої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, первинна, ускладнена лімфангоїтом, лімфаденітом. Гострий тромбоз глибоких вен лівої гомілки? Флегмона лівої гомілки? Гіпертонічна хвороба І ст. Метаболічна кардіоміопатія. Повна блокада пучка Гіса. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст. Лівобічна верхньочасткова пневмонія. ДН І ст. За даними ЕКГ — повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Хворий оглянутий інфекціоністом, кардіологом, пульмонологом, хірургом. Призначене лікування: цефтріаксон по 2 г 2 р/добу, левофлоксацин 500 мг/д, метронідазол 300 мл/д, диклофенак, гепарин — 25 тис. ОД/д, аброл, глюкоза, аспаркам, корвітин, тивортин. За даними УЗД від 27.08 — гепатоспленомегалія, збільшення підшлункової залози, дифузні зміни підшлункової залози. На фоні лікування стан хворого був стабільний (27.08.2018 р. — ЧД 24 в 1 хв; SpO₂ — 91–95 % на фоні інгаляції зволоженого кисня). В ділянці лівої гомілки набряк зберігався (+4 см в порівнянні з правою гомілкою), шкіра багрового кольору, по задньолатеральній поверхні є бульозні елементи висипу (до 1,5 см), заповнені серозно-геморагічною рідиною. Зберігаються прояви лімфангоїту, регіонарного лімфаденіту. За результатами УЗД даних за тромбоз глибоких вен немає. Місцево лікування за допомогою волого-висихаючої пов’язки з розчином декасану та борної кислоти. Отриманий позитивний D-димер. Рішенням консиліуму лікарів встановлений діагноз: гострий хірургічний сепсис (27.08.2018 р.). Бешиха лівої гомілки, бульозно-геморагічна форма, первинна. Ускладнення: тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії (24.08.2018 р.), інфаркт-пневмонія верхньої частки (S3) лівої легені, поліорганна недостатність: легенева недостатність ІІ ст., токсична нефропатія, токсична гепатопатія, ДВЗ-синдром, фаза гіперкоагуляції. Гострий дифузний міокардит, повна блокада правої ніжки пучка Гіса. СН І ст. Лімфангоїт лівої нижньої кінцівки. Супутні: гіпертонічна хвороба І ст., ступінь 2, ризик 2. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст.

Проведено корегування лікування (змінена антибактеріальна терапія, збільшена доза гепарину до 50 тис. ОД). У подальшому стан стабільний, періодично скарги на кашель, зберігається задишка, дихання жорстке, хрипів немає, епізоди апное (30–40 с). Збільшується площа гіперемії, з’являються нові бульозні елементи, заповнені серозно-геморагічним вмістом. Рентгенографія ОГП від 29.08.2018 р. — інфільтрація S₃ зліва зменшилась в розмірах та інтенсивності. З 30.08.2018 р. спостерігається покращення стану, зменшується задишка, почервоніння та набряк гомілки. За даними МСКТ від 04.09.2018 р. — легеневі поля прозорі, легеневий рисунок посилений через підкреслення судин, корені легень структурні. Сліди рідини в лівій плевральній порожнині. За даними ЕхоКГ від 05.09.2018 р. — скоротлива здатність міокарда ЛШ знижена. Гіпокінез стінок ЛШ, дилатація всіх камер, початкова гіпертрофія ЛШ, ознаки відносної недостатності МК і ТК, помірний перикардіальний випіт. З 05.09.2018 р. значне покращення, дихання вільне, задишки немає, ЧД 20 в 1 хв, SpO₂ — 90 %. Місцево рани після розкриття бульозних елементів загоюються вторинним натягом без ознак загоєння, зменшується набряк. З 09.09.2018 р. стан хворого розцінюється як задовільний. Дихання везикулярне. Задишки немає. Гемодинамічні показники задовільних якостей. Температура тіла стійко на нормальних цифрах. Гіперемія минула. Набряк м’яких тканин гомілки значно зменшився. В аналізі крові від 12.09.2018 р.: лейк. — 5,1 · 10⁹/л, п. — 6 %, с. — 56 %, е. — 2 %, л. — 30 %, м. — 6 %; в б/х аналізі крові: АсАТ — 26 U/l, АлАТ — 24 U/l, загальний білірубін — 15,6 мкмоль/л, креатинін — 69 мкмоль/л, сечовина — 3,8 мкмоль/л. 18.09.2018 р. хворий переведений на реабілітаційне лікування в гарнізонний госпіталь у задовільному стані.

Висновки. Слід ураховувати в осіб із групи ризику, хворих на бешиху (з аліментарно-конституційним ожирінням, цукровим діабетом), на фоні хвороби можливість розвитку тяжких ускладнень.