Мобильная версия

Журнал «Актуальная инфектология» Том 6, №4, 2018

Дослідження центральної та периферичної гемодинаміки у дітей із сепсисом за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії

Авторы: Євтушенко В.В., Шадрін В.О.
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Инфекционные заболевания

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Сепсис відноситься до найчастіших причин смерті дітей в світі. Тяжкий перебіг сепсису звичайно асоціюється з розвитком септичного шоку та розвитком поліорганної недостатності. Важливе місце в комплексному обстеженні та контролі ефективності лікування належить моніторингу показників гемодинаміки. Мета дослідження: вивчення змін центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії у дітей із сепсисом. Матеріали та методи. Проведено ретроспективне дослідження випадків сепсису у дітей віком від 0 до 18 років, які проходили лікування у відділенні інтенсивної терапії. Хворим проводився моніторинг центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії. Результати. Було досліджено 108 випадків, що відповідали критеріям сепсису. У 53,7 % хворих етіологічним фактором був менінгокок, у 0,9 % — стафілокок, у 0,9 % — пневмокок, у 0,9 % — єрсинія, у 41,7 % етіологію не було встановлено. У 81 дитини перебіг сепсису був без проявів шоку, у 28 пацієнтів захворювання ускладнилось септичним шоком. У 12 дітей захворювання закінчилось летально. Розвиток септичного шоку асоціювався з суттєво вищими показниками частоти серцевих скорочень (ЧСС) та підвищенням індексів периферичного опору в черевному стовбурі та ниркових артеріях. Несприятливими щодо фатального перебігу захворювання були високий показник ЧСС, зниження діастолічної швидкості у черевному стовбурі та ниркових артеріях. Висновки. Ехокардіографія та ультразвукова допплерографія у дітей із сепсисом дозволяють оцінювати характер і ступінь кардіоваскулярної дисфункції. Дослідження регіонарного кровотоку може бути діагностичним критерієм розвитку септичного шоку та має прогностичне значення у дітей з сепсисом.

Актуальность. Сепсис относится к наиболее частым причинам смерти у детей. Тяжелое течение сепсиса обычно ассоциируется с развитием септического шока и развитием полиорганной недостаточности. Важной составляющей в комплексном обследовании и контроле эффективности лечения является мониторинг показателей гемодинамики. Цель исследования: изучение изменений центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии у детей с сепсисом. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование случаев сепсиса у детей в возрасте от 0 до 18 лет, которые проходили лечение в отделении интенсивной терапии. Больным проводился мониторинг центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии. Результаты. Было исследовано 108 случаев, которые отвечали критериям сепсиса. У 53,7 % больных этиологическим фактором был менингококк, у 0,9 % — стафилококк, у 0,9 % — пневмококк, у 0,9 % — иерсиния, у 41,7 % этиология не была установлена. У 12 детей из исследуемой группы заболевание закончилось летально. Развитие септического шока ассоциировалось с существенно более высокими показателями частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышением индексов периферического сопротивления в брюшном стволе и почечных артериях. Неблагоприятными в отношении фатального течения заболевания были высокий показатель ЧСС, снижение диастолической скорости в брюшном стволе и почечных артериях. Выводы. Эхокардиография и ультразвуковая допплерография у детей с сепсисом позволяют оценивать характер и степень кардиоваскулярной дисфункции. Исследование регионарного кровотока может быть диагностическим критерием развития септического шока и имеет прогностическое значение у детей с сепсисом.

Background. Sepsis is one of the most common causes of mortality in children. The severe course of sepsis is usually associated with the development of septic shock and multiple organ failure. An important component in the comprehensive examination and control of treatment effectiveness is the monitoring of hemodynamic parameters. Purpose: to evaluate changes in central and peripheral hemodynamics by echocardiography and Doppler ultrasound in children with sepsis. Materials and methods. A retrospective study of cases of septic shock in children aged 0 to 18 years who underwent treatment in the intensive care unit was conducted. Patients were monitored for central and peripheral hemodynamics by echocardiography and Doppler ultrasound. Results. One hundred eight cases of sepsis were investigated. Meningococcus was a causative agent in 53.7 % patients, in 0.9 % — Staphylococcus, in 0.9 % — Pneumococcus, in 0.9 % — Yersinia, and in 41.7 %, aetiology was not been established. In 12 children from the study group, fatal outcome occurred. Septic shock was associated with significantly higher heart rate and an increase in peripheral resistance indices in the abdominal trunk and renal arteries. Fatal course of the disease was associated with a high heart rate and a decrease in diastolic velocity (Vmin) in the abdominal trunk and renal arteries. Conclusions. Echocardiography and ultrasound dopplerography in children with sepsis make it possible to evaluate the pattern and extent of cardiovascular dysfunction. Results of regional blood flow assessment can be a diagnostic criterion for the septic shock and has prognostic value in children with sepsis.

Ключевые слова

сепсис; шок; гемодинаміка; діти

сепсис; шок; гемодинамика; дети

sepsis; shock; hemodynamics; children

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2312-413x.6.4.2018.142474

Вступ

Сепсис відноситься до найчастіших причин смерті дітей у світі [1]. Тяжкий перебіг сепсису звичайно асоціюється з розвитком септичного шоку та розвитком поліорганної недостатності. При лікуванні хворих із септичним шоком чільне місце належить гемодинамічній підтримці й адекватному моніторингу центральної та периферичної гемоциркуляції [2]. Базові дослідження таких хворих включають об’єктивні дані, вітальні функції, діурез, артеріальний і центральний венозний тиск, пульсоксиметрію та рівень лактату в сироватці крові. Для ефективного лікування також рекомендується проводити інструментальний контроль за показниками переднавантаження, скоротливої здатності серця та перфузії тканин.

Стандартними тестами для оцінки серцевого перед–навантаження є визначення центрального венозного тиску, тиску в югулярних венах (правий шлуночок) та тиску оклюзії легеневої артерії (лівий шлуночок). Проте останніми роками рекомендується застосовувати більш ефективні показники, такі як пульсотискові коливання, коливання систолічного тиску, зміни серцевого викиду. Для цього використовується метод транспульмонарної термодилюції (PiCCO), дилюції літію (LiDCO), ехокардіографії (ЕхоКГ). Для моніторингу скоротливої функції серця пропонується застосовувати методи дилюції (PiCCO, LiDCO), аналіз пульсової хвилі (Finapres, Nexfin), ехокардіографію, ультразвукову доплерографію (УЗДГ), визначення біоімпедансу (Lifegard, TEBCO) та елімінації СО2 (NICO). Перфузію тканин оцінюють за допомогою контрастних методів (магнітно-резонансна томографія), позитронної емісійної томографії, сцинтиграфії, тканинної фото–метрії, органної термоделюції, допплерографії та лазерної допплерографії [3, 4]. Серед наведених методів моніторингу гемодинаміки ехокардіографія та ультра–звукова допплерографія мають певні переваги. Зокрема, це неінвазивна методика, що дозволяє на одному апаратному устаткуванні здійснювати дослідження як системних, так і регіонарних показників кровотоку, які вимагаються сучасними протоколами лікування септичного шоку. Проведення дослідження не передбачає спеціальної підготовки пацієнта та дозволяє проводити дослідження безпосередньо біля ліжка хворого. Проте в доступній літературі зустрічаються лише окремі повідомлення про комплексні дослідження центральної та регіонарної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії у дітей із септичним шоком.

Метою даної роботи було вивчення змін центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії у дітей із сепсисом.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективне дослідження випадків септичного шоку у дітей віком від 0 до 18 років, які проходили лікування у відділенні інтенсивної терапії Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні протягом 2006–2016 років.

Наявність сепсису та септичного шоку визначали за критеріями міжнародного консенсусу [5]. Хворим проводився моніторинг центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії та ультразвукової допплерографії. Дослідження проводилось за допомогою УЗД апарата Siemens Sienna з конвексними датчиками 5–7,5 МГц та 3,5–5 МГц і лінійним датчиком 7,5 МГц. Ехокардіографічне дослідження проводилось трансторакально з лінійним визначенням кінцево-діастолічного (КДР) та кінцево-систолічого (КСР) розміру, волюметричним обчисленням кінцево-діастолічного та кінцево-систолічого об’ємів лівого шлуночка з наступним розрахунком ударного об’єму (УО) за Teicholz, систолічного індексу (СІ), фракції вигнання (ФВ) [6]. Нормальним показником СІ вважали 3,5–5,0 л/хв/м2 [7]. Фракцію вигнання оцінювали як нормальну при значеннях 56–78 % [8]. Переднавантаження лівого шлуночка визначали за показником кінцево-діастолічного діаметра (КДД) лівого шлуночка [9]. Для оцінки переднавантаження розраховували кінцево-діастолічний індекс (КДІ) [10]. Нормальними значеннями КДІ вважали 50–84 мл/м2 [11]. Пост–навантаження оцінювали за показником питомого загального периферичного опору (ПЗПО), який розраховували за спрощеною формулою ПЗПО = середній артеріальний тиск / СІ [12]. Нормальним вважали рівень ПЗПО в межах 1200–2400 дин × с × см⁻⁵ × м² (800–1200 для дітей від 0 до 12 міс.) [13]. За допомогою ультразвукової допплерографії досліджувались характеристики крово–току в черевній аорті, ниркових артеріях, верхній брижовій артерії, черевному стовбурі та задній великогомілковій артерії. УЗДГ проводилось за стандартною методикою з визначенням систолічної (Vmax) та діастолічної (Vmin) швидкостей кровотоку. Для черевного стовбура, ниркової та верхньої брижової артерії розраховувався також індекс периферичного опору RI (RI = (Vmax – Vmin) / Vmax) [14]. Проводився аналіз результатів дослідження центральної гемодинаміки та регіонарного кровотоку, отримані при дослідженні пацієнтів в періоді 12 годин після госпіталізації.

Статистичну обробку проводили залежно від характеру даних за допомогою тесту χ², точного критерію Фішера, тесту Манна — Уїтні. В описовій статистиці використовували подання даних у вигляді середнє значення (M) ± стандартне відхилення (SD). Статистично значущою вважали різницю при значенні p < 0,05.

Результати

Було досліджено 108 випадків, що відповідали критеріям сепсису. Вік пацієнтів коливався від 1 місяця до 17 років (медіана — 1 рік 8 місяців). Серед хворих дівчат було 40 (37 %), хлопчиків — 68 (63 %). У 58 (53,7 %) пацієнтів етіологічним фактором був менінгокок, в 1 (0,9 %) — стафілокок, в 1 (0,9 %) — пневмокок, в 1 (0,9 %) — єрсинія, у 45 (41,7 %) етіологію не було встановлено. У 81 дитини перебіг сепсису був без проявів шоку, у 28 пацієнтів захворювання ускладнилось септичним шоком. У 12 дітей захворювання закінчилось летально.

Середні показники параметрів центральної гемодинаміки у хворих із сепсисом наведені у табл. 1. Показники артеріального тиску (систолічного та діастолічного) були нижчими у групі пацієнтів з шоком. Різниця за рівнем діастолічного артеріального тиску була вірогідною. Серед досліджуваних пацієнтів артеріальна гіпотензія спостерігалась частіше у хворих із септичним шоком, ніж без проявів шоку (17,9 та 6,3 % відповідно, p > 0,05 за критерієм χ²).

Середні показники частоти серцевих скорочень (ЧСС) були суттєво вищими у пацієнтів з шоком, ніж у хворих з перебігом сепсису без шоку (p < 0,05). Тахікардія спостерігалась у 10,7 % пацієнтів із септичним шоком та у 2,5 % хворих без проявів шоку (p > 0,05 за критерієм χ²).

Суттєвої різниці за середніми показниками СІ, ФВ, КДІ та ПЗПО між групами пацієнтів не відмічалось (p > 0,05). Показник СІ був підвищений у 53,3 % пацієнтів без проявів шоку та у 53,6 % хворих з шоком, зниження СІ спостерігалось відповідно у 16 та 7,1 % хворих (p > 0,05 за критерієм χ²). Скоротлива функція лівого шлуночка (показник ФВ) була знижена у 32,1 % хворих з шоком та у 18,7 % пацієнтів із сепсисом без шоку (p > 0,05 за критерієм χ²). Переднавантаження лівого шлуночка було знижене у 25 % пацієнтів з септичним шоком, збільшене — у 10,7 %; у групі пацієнтів без проявів шоку дані зміни спостерігались відповідно у 22,7 та 12,1 % хворих (p > 0,05 за критерієм χ²). Підвищений показник ПЗПО вірогідно частіше відмічався у пацієнтів із сепсисом без проявів шоку, ніж у хворих із септичним шоком (28,8 та 10,7 % відповідно, р = 0,038 за критерієм χ²). Зниження показника ПЗПО спостерігалось у 42,9 % пацієнтів з шоком та 30 % в групі хворих без шоку (p > 0,05 за критерієм χ²).

Результати дослідження регіонарного кровотоку наведені в табл. 2. Найбільш істотні зміни спостерігалися в показниках індексів периферичного опору в черевному стовбурі, верхній брижовій і нирковій артеріях. У пацієнтів з шоком показники RI в цих артеріях були істотно вище, ніж при сепсисі без проявів шоку (p < 0,05). Слід зазначити, що підвищення показника RI було обумовлено як зниженням діастолічної швидкості, так і наростанням систолічної швидкості. Середні показники кровотоку в абдомінальній аорті, стегновій і задній тибіальних артеріях практично не відрізнялися між групами пацієнтів з проявами шоку і без такого.

У 12 випадках захворювання закінчилося летально. Серед летальних випадків у 10 хворих спостерігався розвиток септичного шоку і у 2 — прояви гострої церебральної недостатності. Серед померлих 10 хлопчиків, 2 дівчинки. Вік: від 1 місяця до 13 років (медіана — 2,08 року). Медіана часу перебування в стаціонарі становила 72 години (від 48 до 408 годин).

Для оцінки прогностичних можливостей гемодинамічних показників, що вивчалися, ми порівняли показники центральної та периферичної гемодинаміки на момент госпіталізації у дітей з різними наслідками хвороби (одужання або летальний результат). У пацієнтів із несприятливими наслідками захворювання спостерігалися відносно низькі показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, серцевого викиду і питомої периферичного опору (табл. 3). При цьому відмінність за показником ЧСС було статистично значущою.

Артеріальна гіпотензія спостерігалася у 25 % серед пацієнтів з фатальним перебігом й у 7,3 % дітей з одужанням (р = 0,046 за критерієм χ²). Тахікардія вірогідно частіше відзначалася у дітей з несприятливим перебігом, ніж у пацієнтів з одужанням (25 і 2,1 %, р = 0,0004). Показник СІ був підвищений у 54,9 % дітей з одужанням та у 41,7 % — з фатальним перебігом, зниження СІ зазначалося відповідно у 12,1 і 25 % пацієнтів (p > 0,05).

У групі дітей з фатальним перебігом захворювання частіше реєструвався знижений показник ФІ (41,7 проти 19,8 % серед дітей з одужанням, p > 0,05). Зниження переднавантаження частіше спостерігалося у дітей з летальним результатом (41,7 проти 20,9 % з одужанням), підвищення показника КДІ спостерігалося у 10,7% пацієнтів з несприятливим результатом і у 12,1 % дітей — з одужанням (p > 0,05). Показник ПЗПО був знижений у 41,7 % у дітей з несприятливим перебігом й у 36,5 % пацієнтів з одужанням; підвищення даного показника спостерігалося в відповідних групах у 16,7 і 21,9 % дітей (p > 0,05).

Серед показників кровотоку в периферичних судинах (табл. 4) ми відзначали у пацієнтів з летальним результатом суттєве зниження мінімальної швидкості в черевному стовбурі і нирковій артерії, а також підвищення індексу периферичного опору в нирковій артерії порівняно з показниками у дітей з одужанням.

У хворих з фатальним перебігом захворювання в ниркових артеріях вірогідно частіше, ніж у пацієнтів з одужанням, діастолічна швидкість була на рівні ізолінії або мала зворотний напрямок — 50 % проти 4,8 % (р = 0,006, за критерієм χ²).

Обговорення

Септичний шок відноситься до найбільш тяжких ускладнень бактеріальних інфекцій у дітей. У практиці дитячих інфекційних хвороб частіше етіологічним чинником виступає менінгококова інфекція. Летальність при септичному шоці коливається від 18 до 50 % [15, 16]. Моніторинг гемодинаміки на даний час вважається необхідним інструментом для встановлення діагнозу та контролю ефективності терапії у хворих на сепсис та септичний шок. Проте традиційні клінічні критерії, зокрема рівень артеріального тиску, мають недостатню чутливість і, особливо в дитячому віці, можуть свідчити вже про тяжкі і, часто, необоротні зміни [1], тому важливу роль відіграють інструментальні засоби контролю гемодинаміки, які дозволяють виявляти порушення гемодинаміки на ранніх етапах розвитку. Дистрибутивний варіант шоку, до якого належить септичний шок, у дорослих звичайно характеризується на відміну від інших видів гіпердинамічним типом гемодинаміки з підвищенням серцевого викиду та зниженням периферичного опору («теплий шок») [17]. Особливістю ж дитячого віку вважається висока частота так званого «холодного шоку», при якому знижується серцевий викид та зростає периферичний опір [18]. Проте серед наших пацієнтів «холодний шок» спостерігався лише у 3,6 % дітей, а гіпердинамічний варіант («теплий шок») — у 21,4 % хворих.

Артеріальна гіпотензія є найбільш класичним проявом шоку. У нашому дослідженні гіпотензія в початковому періоді захворювання відзначалася менш ніж у 20 % пацієнтів і більшою мірою асоціювалася зі зниженням діастолічного АТ, а також у пацієнтів з шоком ми відзначали більш низькі показники загального периферичного опору.

До найбільш важливих показників гемоциркуляції, які мають негативне прогностичне значення, відноситься також тахі- (понад 2 стандартних відхилення) та брадикардія (менше 10-го перцентиля) [19]. Наші результати також підтверджують, що тахікардія вірогідно частіше асоціюється з несприятливим перебігом захворювання.

З боку периферичної гемодинаміки, за нашими результатами, найбільш значущими щодо діагностики септичного шоку виявилися показники периферичного опору в черевному стовбурі, нирковій та верхній мезентеріальній артеріях. Відповідно до загальноприйнятої концепції, розвиток септичного шоку супроводжується компенсаторною централізацією кровообігу за рахунок спазму периферичних судин для забезпечення циркуляції в життєво важливих органах [20].

Прогресування шоку звичайно пов’язують з розвитком поліорганної недостатності. У пацієнтів з несприятливим перебігом захворювання при надходженні найбільш суттєві зміни гемодинаміки були пов’язані зі зниженням діастолічних лінійних швидкостей (Vmin) кровотоку в черевній аорті, черевному стовбурі і ниркових артеріях. При цьому клінічні ознаки органної недостатності в зоні кровопостачання цих судин (ниркова, печінкова недостатність, функціональні порушення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту) в перші години після госпіталізації не виявлялись.

За нашими результатами, у хворих з несприятливим перебігом захворювання на момент госпіталізації не спостерігалось суттєвого погіршення кровотоку у верхній брижовій артерії. Виявлені особливості збігаються з даними експериментальних досліджень, проведеними на тваринних моделях септичного [21] та геморагічного шоку [22]. Автори повідомляють про суттєве зниження перфузії нирок, печінки та шлунку і при цьому відносно нормальні показники гемоциркуляції у тонкому кишечнику. Це дає підстави свідчити, що не гіпоперфузія та ішемія, а інші фактори є пусковими в розвитку дисфункції кишечника.

Висновки

1. Ехокардіографія та ультразвукова допплеро–графія у дітей з сепсисом дозволяють оцінювати ха–рактер і ступінь кардіоваскулярної дисфункції.

2. Дослідження регіонарного кровотоку може бути діагностичним критерієм розвитку септичного шоку та має прогностичне значення у дітей з сепсисом.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів, який може сприйматися таким, що може завдати шкоди неупередженості статті.

Джерела фінансування. Ця стаття не отримала фінансової підтримки від державної, громадської або комерційної організації.

Список литературы

Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence. 2014;5(1):179-89. doi:10.4161/viru.27045.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af.
Shneider AG, Goodwin MD, Bellomo R. Measurement of kidney perfusion in critically ill patients. Crit Care. 2013;17(2):220. doi:10.1038/ajh.2010.174.
Mccanny P, Colreavy F, Bakker J, authors; Poelaert J, editor. Haemodynamic monitoring and management. Skills and techniques. European Society of Intensive Care Medicine; 2013. 95 p.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. doi:10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6.
Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, et al. Recommendations for Quantification Methods During the Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report From the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council J Am Soc Echocardiogr. 2010 May;23(5):465-95; quiz 576-7. doi: 10.1016/j.echo.2010.03.019.
Slonim AD, Pollack MM. Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 921 p.
Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children: Expert Consult - Online and Print. Elsevier Health Sciences; 2013. 1142 p.
Blanco P, Sasai T. Assessment of left ventricle preload by transthoracic echocardiography: an easy task? J intensive care. 2015;3(1):23. doi:10.1186/s40560-015-0090-7.
Lai WW, Mertens LL, Cohen MS, Geva T, eds. Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd; 2009. 796 p. doi:10.1002/9781444306309.
Richardson RR. Atlas of Acquired Cardiovascular Disease Imaging in Children. Springer International Publishing; 2016. 160 p.
Klabunde RE. Cardiovascular physiology concepts. 2th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Davis PJ, Cladis FP. Smith’s Anesthesia for Infants and Children E-Book. Elsevier Health Sciences; 2016. 1408 p.
Chavhan GB, Parra DA, Mann A, Navarro OM. Normal Doppler spectral waveforms of major pediatric vessels: specific patterns. Radiographics. 2008;28(3):691-706. doi:10.1148/rg.283075095.
Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation; 2015.
Huang M-Y, Chen C-Y, Chien J-H, et al. Serum Procalcitonin and Procalcitonin Clearance as a Prognostic Biomarker in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Biomed Res Int. 2016;2016:1758501. doi:10.1155/2016/1758501.
Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z.
Aneja RK, Carcillo JA. Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol. 2011;77(10):986-92.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009 Feb;37(2):666-88. doi: 10.1097/CCM.0b013e31819323c6.
Bonanno FG. Clinical pathology of the shock syndromes. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(2):233-43. doi:10.4103/0974-2700.82211.
Hiltebrand LB, Krejci V, Banic A, Erni D, Wheatley AM, Sigurdsson GH. Dynamic study of the distribution of microcirculatory blood flow in multiple splanchnic organs in septic shock. Crit Care Med. 2000;28(9):3233-41.
Krejci V, Hiltebrand L, Banic A, Erni D, Wheatley AM, Sigurdsson GH. Continuous measurements of microcirculatory blood flow in gastrointestinal organs during acute haemorrhage. Br J Anaesth. 2000;84(4):468-75.