Резюме
Актуальність. Недостатня поінформованість лікарів, в першу чергу педіатрів, про особливості клінічної картини та можливості лабораторної діагностики токсокарозу призводить до пізньої діагностики. Найчастіше токсокароз реєструється під різними діагнозами: алергоз, хронічна пневмонія, дерматит тощо. Мета: вивчити частоту та особливості клінічного перебігу токсокарозу в дітей. Матеріали та методи. Впродовж 2010–2017 рр. обстежено 180 дітей віком від 2 до 16 років із діагнозом «токсокароз». Групу порівняння становили 50 дітей із серонегативною відповіддю в імуноферментному аналізі на токсокароз. Проводилось комплексне обстеження з використанням тест-системи RIDASCREEN® Toxocara IgG, R-Biopharm (Німеччина). Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Statistica, Statson, версія 6.0. Результати. У структурі паразитозів за останні 7 років переважає ентеробіоз (98 %), рідше виявляються аскаридоз (1,5 %) і токсокароз (0,4 %), на частку інших гельмінтозів припадає 0,1 %. У 125 (69,4 %) дітей, хворих на токсокароз, відзначені геофагія та/або наявність собаки. Перевірка на гендерну залежність хворих на токсокароз виявила переважання хлопчиків — 80 (64 %). Найчастіше токсокари виявлялися у віковій групі від 5 до 7 років. Основними клінічними проявами токсокарозу в дітей були диспептичний, астеноневротичний, шкірно-алергічний і респіраторний синдроми. У всіх пацієнтів із токсокарозом визначалися антитіла, гіпохромна анемія, лейкоцитоз, еозинофілія. Майже в половини хворих на токсокароз дітей спостерігали зміни з боку гепатобіліарної системи (підвищення лужної фосфатази, диспротеїнемія, гіперферментемія) з високими титрами антитіл до токсокар, гепатомегалією, неоднорідністю ехоструктури печінкової тканини, трифазним типом кровотоку при дуплексному дослідженні та функціональними порушеннями біліарного тракту. Висновки. Встановлено відносно високу частоту токсокарної інвазії серед дітей, ключові фактори ризику інфікування (геофагія та/або контакт із собакою), поліморфізм клінічної маніфестації хвороби.
Актуальность. Недостаточная осведомленность врачей, в первую очередь педиатров, об особенностях клинической картины и возможностях лабораторной диагностики токсокароза приводит к поздней диагностике. Чаще всего токсокароз регистрируется под разными диагнозами: аллергозы, хроническая пневмония, дерматиты и другие. Цель: изучить частоту и особенности клинического течения токсокароза у детей. Материалы и методы. В течение 2010–2017 гг. обследовано 180 детей в возрасте от 2 до 16 лет с диагнозом «токсокароз». Группу сравнения составили 50 детей с серонегативным ответом в иммуноферментном анализе на токсокароз. Проводилось комплексное обследование с использованием тест-системы RIDASCREEN® Toxocara IgG, R-Biopharm (Германия). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica, Statson, версия 6.0. Результаты. В структуре паразитозов за последние 7 лет преобладает энтеробиоз (98 %), реже встречаются аскаридоз (1,5 %) и токсокароз (0,4 %), на долю других гельминтозов приходится 0,1 %. У 125 (69,4 %) детей, больных токсокарозом, отмечены геофагия и/или наличие собаки. Проверка гендерной зависимости больных токсокарозом установила преобладание мальчиков — 80 (64 %). Чаще всего токсокары выявлялись в возрастной группе от 5 до 7 лет. Основными клиническими проявлениями токсокароза у детей были диспептический, астеноневротический, кожно-аллергический и респираторный синдромы. У всех пациентов с токсокарозом определялись специфические антитела, гипохромная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия. Почти у половины больных токсокарозом наблюдались изменения со стороны гепатобилиарной системы (повышение щелочной фосфатазы, диспротеинемия, гиперферментемия) с высокими титрами антител к токсокарам, гепатомегалией, неоднородностью эхоструктуры печеночной ткани, трехфазным типом кровотока при дуплексном исследовании и функциональными нарушениями билиарного тракта. Выводы. Установлена относительно высокая частота токсокарозной инвазии среди детей, ключевые факторы риска инфицирования (геофагия и/или контакт с собакой), полиморфизм клинической манифестации болезни.
Background. Lack of awareness of physicians, especially pediatricians, about the features of clinical picture and the limitations of laboratory diagnosis of toxocariasis leads to late diagnosis. Most often, toxocariasis is registered under various diagnoses: allergy, chronic pneumonia, dermatitis, etc. The purpose was to study the incidence and peculiarities of the clinical course of toxocariasis in children. Materials and methods. During 2010–2017, 180 children aged 2 to 16 years with a diagnosis of toxocariasis were examined. The comparison group consisted of 50 children with seronegativity for toxocariasis in enzyme-linked immunosorbent assay. A comprehensive survey was conducted using the RIDASCREEN® Toxocara IgG (R-Biopharm, Germany). Statistical processing of the obtained results was performed using Student’s criterion by means of Microsoft Statistica Software, StatSoft, version 6.0. Results. In the structure of parasitosis over the past 7 years, enterobiasis (98 %) is dominated, ascariasis (1.5 %) and toxocariasis (0.4 %) are found rarely, the prevalence of other helminthiasis is 0.1 %. In 125 (69.4 %) children suffering from toxocariasis, geophagia and/or the presence of a dog were registered. Analysis on the gender dependence of patients with toxocariasis revealed prevalence of boys — 80 (64 %). Most often, toxocara were found in the age group of 5 to 7 years. The main clinical manifestations of toxocariasis in children were dyspeptic, asthenoneurotic, skin-allergic and respiratory syndromes. All patients with toxocariasis had antibodies, hypochromic anemia, leukocytosis, eosinophilia. Almost half of children with toxocariasis had changes in the hepatobiliary system (elevated alkaline phosphatase, dysproteinemia, hyperenzymemia) with high titres of toxocara antibodies, hepatomegaly, heterogeneity of the liver tissue echostructure, three-phase type of blood flow in duplex scanning and functional disorders of the biliary tract. Conclusions. A relatively high incidence of toxocara invasion among children was detected, as well as key risk factors for infection (geophagia and/or contact with a dog), polymorphism of a clinical manifestation of the disease.
Вступ
У даний час в Україні склалася напружена епідемічна обстановка, пов’язана з високим рівнем захворюваності населення на паразитарні хвороби, що є причиною розвитку тяжких алергічних захворювань, хвороб шлунково-кишкового тракту, викликають імунодепресивні стани, затримку психічного та фізичного розвитку дітей, знижують ефективність вакцинації [1].
Паразитарні хвороби посідають четверте місце в структурі всіх інфекцій. Щорічно реєструється до 25 тисяч нових випадків хвороби. Показник захворюваності на паразитарні інфекції коливається в межах 350–413 на 100 тисяч населення. 70 % із числа всіх хворих становлять діти до 10 років, показник захворюваності яких у 10–12 разів перевищує рівень захворюваності дорослого населення [2].
Інвазії, тобто ураження організму людини і тварин паразитами еукаріотами, є своєрідним айсбергом, вершиною якого є офіційна епідеміологічна статистика, а реальна картина цього соціально-біологічного феномена прихована [3]. Така картина зумовлена, ймовірно, двома обставинами: перша — це біологічні особливості паразитів, оскільки практично всі інвазії мають тривалий (до декількох років) період життєздатності в організмі господаря з вкрай слабо вираженою як клінічною, так і лабораторною маніфестацією; друга — це низька обізнаність лікарів щодо життєвих циклів, еволюції, явищ надпаразитизму, ксенопаразитизму та коадаптації паразитів.
Засновником гельмінтології є німецький вчений кінця XVIII століття К. Рудольф, який написав монографію про паразитів, прикрасивши її багатющою колекцією гельмінтів. Уже у XIX столітті з’являються фундаментальні роботи з морфології і систематизації гельмінтів. В рамках гельмінтології стали проводитися експериментальні дослідження, вивчатися життєві цикли паразитів, їх медичне та ветеринарне значення. В першу чергу це роботи німецького вченого Р. Кюхенмейстера, датського дослідника І. Стенсрупа та російського зоолога Н.А. Холодковського. У 1921 році F. Fulleborn описав зараження людини собачою аскаридою (Toxocara canis), а у 1952 році P. Beaver позначив інвазію собачої аскариди як токсокароз. Відомі два види роду Toxocara: Т. canis — гельмінти головним чином родини собачих, які паразитують у собак, лисиць, песців, вовків, і Т. mystax — гельмінти родини котячих, які паразитують у котів, левів, тигрів та інших представників родини. За сучасними уявленнями, основним збудником токсокарозу людини є Т. canis. Роль Т. mistax обговорюється [4].
Останніми роками у зв’язку з прогресивним зростанням чисельності бродячих собак, доступністю до різних об’єктів і масивним забрудненням зовнішнього середовища інвазійним матеріалом — фекаліями це захворювання стало серйозною медико-соціальною проблемою для багатьох країн світу, включаючи й Україну [2]. Про те, що токсокароз є важливою екологічною проблемою, свідчать дані [5], які показали, що ураженість токсокарами собак становила 21,9 %, цуценят — 87,4 %, котів — 9,5 %. Санітарно-гігієнічні дослідження виявили значну забрудненість яйцями токсокар ґрунту ігрових майданчиків у дитячих дошкільних установах, парках, дворах. Висока забрудненість яйцями токсокар ґрунту, зелені, овочів, ягід [6]. Серопозитивність на токсокароз постійно вивчається в багатьох країнах світу [7], найбільш висока вона в Малайзії та Венесуелі (75,9 %) [8, 9], значно нижча — у Польщі (1,8–1,22 %) [10, 11], а в Японії становить всього 0,4 % [12].
В Україні серопозитивність на токсокароз не вивчалась. Недостатня поінформованість лікарів, в першу чергу педіатрів, про особливості клінічної картини захворювання і можливості лабораторної діагностики токсокарозу призводить до пізньої діагностики. Найчастіше токсокароз реєструється під різними діагнозами: алергоз, хронічна пневмонія, дерматит тощо [13–15].
Мета дослідження: вивчити частоту та особливості клінічного перебігу токсокарозу в дітей.
Матеріали та методи
За період з 2010 по 2017 р. нами обстежено 180 дітей віком від 2 до 16 років із діагнозом «токсокароз». Групу порівняння становили 50 дітей із серонегативною відповіддю в імуноферментному аналізі на токсокароз. При зборі епідеміологічного анамнезу з’ясовували місце проживання (місто, сільська місцевість), організованість дитини, наявність тварини в будинку, зокрема собаки, наявність пікацизму (геофагії) в дитини. Проводилось комплексне обстеження, що включало клінічний огляд, лабораторні аналізи крові, сечі, трикратно кала на яйця глистів і найпростіші, а також зскрібок на ентеробіоз, біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів AЛT, ACT, білірубіну та його фракцій, холестерину, лужної фосфатази, амілази, визначення загального білка та його фракцій, серологічне дослідження методом імуноферментного аналізу з використанням тест-системи RIDASCREEN® Toxocara IgG, R-Biopharm (Німеччина) та інструментальні (рентгенологічне апаратом «СпектрАп» та ультразвукове апаратом «Алока-650» з допплерографією) дослідження, за необхідності — консультації фахівців.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Statistica, Statson, версія 6.0. Відмінності вважалися значущими при р < 0,05. Підрахунок результатів здійснювався за допомогою програми Microsoft Excel (версія 2002 для Windows ХР Ноті Edition). В клінічних дослідженнях використовували математичну статистику.
Результати та обговорення
Нами проаналізована захворюваність на паразитози дитячого населення Чернівецької області. Аналіз показав, що в структурі паразитозів за останні 7 років переважає ентеробіоз (98 %), рідше виявляються аскаридоз (1,5 %) і токсокароз (0,4 %), на частку інших гельмінтозів припадає 0,1 %. Проведене серед хворих на токсокароз дітей соціологічне опитування дозволило виявити основні фактори ризику зараження цією інвазією: санітарно-гігієнічні, соціально-економічні, контактні та географічні. Всього було опитано 180 осіб. Перші дві групи факторів мали провідне значення серед причин зараження в дітей дошкільного та молодшого шкільного віку. Але в результаті дослідження, проведеного серед школярів, які проживають у сільській місцевості, було встановлено, що більшість із них інвазовані під час сільськогосподарських робіт. Цьому сприяли відсутність вбиралень у місцях роботи школярів і прийом їжі в польових умовах при відсутності можливості вимити руки чистою водою. Цю групу факторів ризику ми назвали контактними. У пацієнтів старшого шкільного віку вони мали основне епідеміологічне значення і виявлялися у 24 % обстежуваних. До цієї ж групи були віднесені пацієнти, які проживають у мікровогнищах токсокарозу (таких виявлено 4), коли в родині постійно хтось хворіє на токсокароз. Окрема група чинників пов’язана з виїздом дітей у літній час в інші райони та області, що несприятливі щодо токсокарозу, або в місця масового відпочинку. Серед школярів їх вказали 20 % осіб. При вивченні епідеміологічного анамнезу з’ясували, що у 125 (69,4 %) дітей, хворих на токсокароз, відзначені геофагія та/або наявність собаки (рис. 1). У групі дітей, в яких відзначена геофагія, вірогідно переважали хлопчики — 13 із 23 обстежених (56,5 %) (р < 0,05). Найбільшу кількість родин, в яких проживала собака, також становили родини хлопчиків — 46 із 76 обстежених (60,5 %) (р < 0,05).
Перевірка на гендерну залежність хворих на токсокароз виявила переважання хлопчиків — 80 (64 %). Вік хворих коливався від 2 до 16 років (рис. 2). Найчастіше токсокари виявлялися у віковій групі від 5 до 7 років.
Аналіз скарг і даних амбулаторних карт показав, що у 145 (80,5 %) дітей перебіг захворювання був із клінічно вираженими симптомами, а 35 (19,5 %) обстежуваних мали латентний перебіг захворювання. Основними клінічними проявами токсокарозу в дітей були диспептичний, астеноневротичний, шкірно-алергічний і респіраторний синдроми (рис. 3). Їх вираженість і частота проявів залежала як від віку дітей, так і від стадії перебігу захворювання.
Диспептичний синдром спостерігався у 125 із 145 осіб (86,2 %), найчастіше проявлявся нудотою (82,7 %), зниженням апетиту (75,8 %) та болем у навколопупковій ділянці (68,9 %). При об’єктивному огляді виявлено язик, обкладений білим або жовтуватим нальотом, при пальпації — болючість в епігастральній та навколопупковій ділянці.
Шкірно-алергічний синдром реєструвався у 70 обстежуваних (48,2 %), найчастіше — у дітей від 4 до 10 років у вигляді уртикарного чи плямистопапульозного висипу, свербіння шкірних покривів, набряклості повік, а у дітей до 4 років висипання на шкірі часто мали ексудативний характер, супроводжувалися ураженням респіраторного тракту.
У третини дітей спостерігався респіраторний синдром, зокрема, в дітей раннього віку він проявлявся сухим нападоподібним кашлем, який характеризувався толерантністю до симптоматичного лікування і не супроводжувався іншими катаральними явищами. Варто зауважити, що респіраторні інфекції в цих дітей мали затяжний перебіг. При аускультації в легенях вислуховувалося жорстке дихання, зрідка — сухі або поодинокі вологі хрипи. Рентгенологічно виявляли посилення легеневого рисунку, тяжистість і малоструктурність коренів легень. У жодного пацієнта не виявлено еозинофільні інфільтрати в легенях. Практично у всіх дітей виявлено скарги –астеноневротичного характеру. Однак характер цих ознак різнився залежно від віку пацієнтів. Так, у дітей раннього віку це були порушення сну, неспокій, дратівливість, пітливість волосистої частини голови, що виникали на фоні шкірно-алергічного або респіраторного синдромів.
У дітей шкільного віку переважали вегетативні дисфункції: гіпергідроз долонь, стоп, сухість шкіри, запаморочення, головний біль, тахі- або брадикардія. Ураження печінки відзначали в 48,2 % осіб, симптоми інтоксикації — в 57,5 %, рецидивний субфебрилітет — у 33 %. У поодиноких випадках реєстрували змішану й очну форму (4 і 1 хворий відповідно). Варто зазначити, що інші симптоми спостерігалися рідше, зокрема лімфаденопатія — в 33 (22,7 %) осіб, спленомегалія — в 30 (20,6 %), алопеція — в 5 (3,4 %), ураження нирок — у 2 (1,3 %).
Оскільки майже в половини хворих на токсокароз дітей спостерігали зміни з боку гепатобіліарної системи, ми провели більш детальний аналіз і встановили, що серед них було 47 (67,1 %) хлопчиків та 23 (32,9 %) дівчаток. Ураження печінки виявлено у 15 (21,4 %) дітей віком 2–4 роки, 28 (40 %) — 5–7 років, 17 (24,2 %) — 8–10 років, 5 (7,1 %) — 11–13 років, 5 (7,1 %) — 14–16 років. Пальпаторно збільшення печінки на 0,5–1 см з-під краю реберної дуги зафіксовано у 36 (51,4 %) дітей із 70, помірне збільшення — на 1,5–2 см — у 29 (27,1 %), більше 3 см — у 5 (7,1 %). З віком частота гепатомегалії зменшується (r = –0,47 при n = 44, р < 0,05).
В усіх пацієнтів із токсокарозом відзначалися гіпо–хромна анемія легкого ступеня (середній показник гемоглобіну — 106 ± 5,9 г/л і еритроцитів — 3,40 ± 0,12 × 10/л), помірно виражений лейкоцитоз — у 38,5 %, зниження рівня лімфоцитів периферичної крові — у 30,6 %, підвищення рівня еозинофілів — у 64,2 % обстежуваних. При оцінці частоти виникнення еозинофілії в дітей різних вікових підгруп статистичний аналіз показав, що величина еозинофілії вірогідно зменшується з віком (r = –0,53 при n = 70, р < 0,001). Збільшення ШОЕ спостерігалося у 14,2 % дітей і знаходилося в ме–жах 16,8 ± 2,3 мм/год. З боку біохімічних показників крові вірогідних відмінностей від нормальних значень не було встановлено. Однак аналіз гемограми та біо–хімічних тестів у дітей, хворих на токсокароз, із ураженням печінки в різних вікових підгрупах показав, що підвищення лужної фосфатази відзначено в 60 (85,7 %) пацієнтів, диспротеїнемія — в 50 (71,4 %), підвищення АЛТ — у 18 (25,7 %). У жодного хворого не виявлено порушення пігментного обміну — рівень загального білірубіну та його фракцій не перевищував норми.
У 42 % дітей встановлені зміни в копрограмі у вигляді наявності слабопереваренних м’язових волокон, значної кількості нейтрального жиру, слизу, еритроцитів і лейкоцитів.
В усіх пацієнтів із токсокарозом виявлялися антитіла методом імуноферментного аналізу (табл. 1).
Варто зауважити, що в дітей із ураженням печінки показники титрів антитіл до токсокар становили від 1 : 800 до 1 : 25 600 (табл. 2), тоді як у дітей без ознак ураження печінки антитіла виявлялися в більшості випадків в титрах 1 : 800–1 : 1 600 (55,1 %) та не було жодного випадку реєстрації титру 1 : 25 600.
Високі показники титрів антитіл до токсокар (1 : 25 600–1 : 12 800) найчастіше зустрічали серед дітей із ураженням печінки та у дівчаток (р = 0,001).
При УЗД органів черевної порожнини гепатомегалію виявлено у 70 (48,2 %) пацієнтів, із них: неоднорідність ехоструктури печінкової тканини — у 43 (61,4 %), ущільнення стінок судин печінки — у 30 (42,8 %), спленомегалію — у 11 (15,7 %), порушення співвідношень часток — у 5 (7,1 %), округле вогнищеве утворення печінки з чіткими контурами — у 2 (2,8 %). У 7 (10 %) дітей виявлено трифазний тип кровотоку при дуплексному дослідженні. У 14 (20 %) дітей виявлені ознаки реактивного панкреатиту, у 38 (54,2 %) встановлені дисфункціональні порушення біліарного тракту, у 9 (12,8 %) — посилення судинного малюнка в печінці без ознак гіперехогенності її паренхіми.
Таким чином, аналіз перебігу токсокарозу виявив відносно високу частоту інвазії серед дітей, основні фактори ризику зараження та поліморфізм клінічної маніфестації хвороби.
Висновки
1. Токсокароз посідає третє місце в структурі паразитарної захворюваності.
2. Ключовими факторами ризику інфікування дитини токсокарою є наявність геофагії та/або контакту з собакою. Найбільш схильні до інфікування діти віком 5–7 років.
3. Клінічна картина характеризується поліморфізмом: у 100 % пацієнтів відзначається астеноневротичний синдром, у 86,2 % — диспептичний, майже в половини — шкірно-алергічний та ураження печінки, у третини — респіраторний. Рідше виявляли алопецію та ураження нирок.
4. У всіх пацієнтів із токсокарозом реєструються високі титри антитіл до токсокари, відзначається гіпохромна анемія легкого ступеня, помірно виражений лейкоцитоз, підвищення рівня еозинофілів. У дітей, хворих на токсокароз, із ураженням печінки відзначено підвищення лужної фосфатази, АЛТ, диспротеїнемію без порушення пігментного обміну, гепатомегалію з неоднорідністю ехоструктури печінкової тканини, ущільненням стінок судин печінки, трифазний тип кровотоку при дуплексному дослідженні, ознаки реактивного панкреатиту, дисфункцію біліарного тракту.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Юхименко Г.Г., Майданник В.Г. Токсокароз у детей // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2012. — Т. 2, № 1. — С. 124-134.
2. Захарчук О.І. Сероураження на токсокароз дітей, які проживають у різних клімато-географічних зонах Буковини // Буковин. мед. вісник. — 2010. — 14(4). — С. 32-34.
3. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Медицинская паразитология. — 2002. — № 2. — С. 3-5.
4. Macpherson C.N. The epidemiology and public health importance of toxocariasis: a zoonosis of global importance // Int. J. Parasitol. — 2013 Nov. — 43(12–13). — С. 999-1008. doi: 10.1016/j.ijpara.2013.07.004.
5. Анисимова Е.И., Субботин А.М., Полоз С.В. Гельминты и гельминтозы домашних хищных млекопитающих. — Минск: Беларус. навука, 2013. — 187 с.
6. Софьин В.С., Завьялов А.И., Карокотин А.А. Эпидемиологические аспекты токсокарозной инвазии в Саратовской области // Вестник медицинского института «Реавиз». — 2013. — № 4(12). — С. 19-21.
7. Lee R.M., Moore L.B., Bottazzi M.E., Hotez P.J. // PLoS Negl. Trop. Dis. — 2014 Aug 28. — 8(8). — e3116. doi: 10.1371/journal.pntd.0003116.
8. Romano N., Nor Azah M.O., Rahmah N., Lim Y. A.L., Rohela M. Seroprevalence of toxocariasis among Orang Asli (Indigenous people) in Malaysia using two immunoassays // Trop. Biomed. — 2010 Dec. — 27(3). — Р. 585-94.
9. Martínez M., Montero J., Pineda A. [et al.]. Epidemiological, clinical and laboratory features of toxocariasis in school children from Aragua State, Venezuela // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 2018 Jun 1. — 112(6). — Р. 255-263. doi: 10.1093/trstmh/try051/.
10. Borecka A., Kłapeć T. Epidemiology of human toxocariasis in Poland — A review of cases 1978–2009 // Ann. Agric. Environ. Med. — 2015. — 22(1). — Р. 28-31. doi: 10.5604/12321966.1141364.
11. Gawor J., Borecka A., Marczyńska M., Dobosz S., Żarnowska-Prymek H. Risk of human toxocarosis in Poland due to Toxocara infection of dogs and cats // Acta Parasitol. — 2014 Mar. — 60(1). — Р. 99-104. doi: 10.1515/ap-2015-0012.
12. Akao N., Ohta N. Toxocariasis in Japan // Parasitol. Int. — 2007 Jun. — 56(2). — Р. 87-93. doi:10.1016/j.parint.2007.01.009.
13. Matos Fialho P.M., Correa C.R.S., Lescano S.Z. Seroprevalence of Toxocariasis in Children with Urticaria: A Population-based Study // J. Trop. Pediatr. — 2017 Oct 1. — 63(5). — Р. 352-35. doi: 10.1093/tropej/fmw094.
14. Li L., Gao W., Yang X., Wu D., Bi H., Zhang S., Huang M., Yao X. Asthma and toxocariasis // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 2014 Aug. — 113(2). — Р. 187-92. doi: 10.1016/j.anai.2014.05.016. Epub 2014 Jun 13.
15. Coşkun F., Akıncı E. Hepatic toxocariasis: a rare cause of right upper abdominal pain in the emergency department // Turkiye Parazitol Derg. — 2013. — 37(2). — Р. 151-3. doi: 10.5152/tpd.2013.33.
/197-1.jpg)
/198-1.jpg)