Мобильная версия

Журнал «Актуальная инфектология» Том 5, №5, 2017

Поліорганні ураження при хворобі Лайма

Авторы: Клюс В.Ю.
ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Инфекционные заболевания

Разделы: Клинические исследования

У статті наведені результати клінічних досліджень 112 пацієнтів з діагнозом Лайм-бореліозу на різних стадіях перебігу хвороби. Виконано аналіз поліорганних уражень у пацієнтів при цій хворобі, під час якого встановлено значний відсоток хворих з різними ураженнями нервової системи, опорно-рухової, серцево-судинної системи та шкіри.

В статье приведены результаты клинических исследований 112 пациентов с диагнозом Лайм-боррелиоза на разных стадиях течения болезни. Выполнен анализ полиорганных поражений у пациентов при этой болезни, в ходе которого установлен значительный процент больных с различными поражениями нервной системы, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы и кожи.

The article presents the results of clinical studies of 112 patients diagnosed with Lime disease at its different stages. The analysis of polyorganic lesions in patients with this disease has shown a significant percentage of individuals with various lesions of the nervous, musculoskeletal, cardiovascular systems and the skin.

Ключевые слова

Лайм-бореліоз; поліорганні ураження; опорно-рухова система; серцево-судинна система; шкіра; діагностика; лікування

Лайм-боррелиоз; полиорганные поражения; опорно-двигательная система; сердечно-сосудистая система; кожа; диагностика; лечение

Lyme disease; multiple organ lesions; locomotor system; cardiovascular system; skin; diagnosis; treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2312-413x.5.5.2017.121642

Вступ

Хвороба Лайма (ХЛ, кліщовий бореліоз, Лайм-бореліоз, ЛБ) — природно-вогнищевий зооноз, що викликається бореліями комплексу Вorrelia sensu lato, які передаються людині трансмісивним шляхом при присмоктуванні іксодового кліща. Хвороба характеризується стадійним перебігом і тяжкими органними ураженнями [1–3].

Історія дослідження хвороби Лайма як окремої нозологічної форми триває вже близько сорока років. Першу згадку про цю хворобу датують 1977 р., коли було опубліковано роботу А. Stеere, у якій було наведено результати дослідження запальної артропатії серед дітей у м. Лайм (штат Коннектикут, США), яку автор пов’язав з укусом іксодових кліщів [1]. Пізніше нова хвороба отримала назву хвороби Лайма (Lyme desiase) за назвою міста, у якому були проведені її перші дослідження [2–6].

Лайм-бореліоз на території Північної Америки, Центральної і Східної Європи (у тому числі й в Україні), Азії, Північної Африки та Австралії посідає перше місце серед природно-вогнищевих інфекцій, а за темпами поширення — друге місце після ВІЛ-інфекції: від 10 до 50 випадків і більше на 100 тис. населення щорічно [7, 8]. Про перші випадки захворювання людей на хронічний Лайм-бореліоз в Україні стало відомо тільки в 1994 p., а офіційна реєстрація захворювання ведеться лише з 2000 р. На даний час випадки цього захворювання реєструються в усіх регіонах нашої країни, а щорічне зростання їх кількості створює несприятливу епідемічну ситуацію [9, 10]. За даними ВООЗ, середня багатолітня захворюваність на ЛБ в Україні за період 2000–2009 рр. становила 0,7 ± 0,2 на 100 тис. населення [11, 12], ЛБ зустрічається в усіх 23 адміністративних областях країни. Високий рівень захворюваності спостерігається в м. Києві, Чернігівській, Черкаській, Сумській, Львівській і Донецькій областях [13].

У роботі [14] наводяться статистичні дані щодо захворюваності на ЛБ в Україні за 2012–2014 рр., вона становила 5264 випадки (без даних по АР Крим, м. Севастополю та Луганській обл.). При цьому в м. Києві тільки в 2014 р. було зареєстровано 441 випадок захворювання на ЛБ, з них 228 — зараження в самому місті. У 2015 р. були виявлені 782 випадки захворювання на ЛБ. За даними санітарно-епідеміологічної служби України, у 2015 р. на ЛБ захворіли 3413 осіб. За чотири місяці 2016 р. захворюваність на ЛБ становила 140 випадків, порівняно з аналогічним періодом 2015 р. приріст захворюваності становив 24 % [13].

Аналіз захворюваності на ЛБ у різних країнах світу показує, що в більшості випадків природні вогнища хвороби Лайма з’являються в місцях із лісовим ландшафтом помірного кліматичного поясу, при цьому часто можна виділити чіткі зооареали для певних видів іксодових кліщів. Так, наприклад, на території України доведено циркуляцію 5 генотипів: B.burgdorferi sensu stricto, B.afzelii, B.garinii, B.valaisiana, A14S [9, 10, 15]. Останні три генотипи мають особливе клінічне значення, оскільки саме вони виявляються в переважній частині випадків у пацієнтів із ЛБ. В останніх дослідженнях ХЛ встановлено важливу роль геномних відмінностей збудника (антигенна структура), які пов’язують з певним симптомокомплексом захворювання. Наприклад, розвиток артритів, ймовірно, частіше за все викликає B.burdorferi sensu stricto, нервові ураження пов’язують з B.garini, а шкірні прояви — з B.afzaelii [1, 3, 5].

За даними, що наводяться в роботах [6, 7], серед населення України 18,3 % випадків захворювання на ЛБ супроводжуються ураженням опорно-рухового апарату, 10,7 % — патологією серцево-судинної системи, близько 40 % — ураженнями нервової системи [8–10]. При цьому в 16,7 % випадків збудник ЛБ став причиною виникнення етіологічно не діагностованих неврологічних та 20,7 % — псевдоревматологічних захворювань [4].

Мета даної роботи: дослідження поліорганних уражень у хворих на хворобу Лайма.

Матеріали та методи

У період з листопада 2014 року по вересень 2017 року було госпіталізовано до відділення нейроінфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» (ДУ «ІЕІХ НАМНУ») 587 пацієнтів. Серед госпіталізованих 553 пацієнти були тематичними, тобто мали інфекційні ураження нервової системи герпесвірусної та бореліозної етіології. З них 112 пацієнтів мали бореліозну етіологію захворювання, вони становили групу дослідження.

Результати та обговорення

Обстеження та лікування хворих проводилось на клінічній базі ДУ «ІЕІХ НАМНУ» в Центрі інфекційних уражень нервової системи м. Києва. Серед пацієнтів були 24 (21,4 %) чоловіки та 88 жінок (78,6 %) віком від 20 до 77 років, 92,3 % пацієнтів були працездатного віку. Хвороба Лайма перебігала у хворих з ураженням нервової системи у вигляді порушень центральної системи (ЦНС), периферичної системи (ПНС) та симбіозу уражень ЦНС та ПНС, частота цих уражень наведена в табл. 1.

У табл. 1 показано, що ураження нервової системи в осіб різного віку частіше реєструється серед пацієнтів молодого, середнього та старшого віку, значну частку яких становлять жінки, які є працездатним населенням країни.

Усі пацієнти були розподіленні на дві групи за такими критеріями: характер і перебіг захворювання. Для цього всім пацієнтам було проведено анкетування. До першої групи пацієнтів — 69 (61,6%) осіб — увійшли хворі, які перенесли гостру стадію бореліозу в різні періоди часу й звернулися з приводу неврологічних скарг, вони отримали 8–10 балів у першому блоці запитань анкети. До другої групи — 43 (38,4%) пацієнти, які звернулися до клініки з приводу діагнозу «нейроінфекція» і були вперше обстежені (анкетування, клінічно та серологічно) на ХЛ.

Проведене анкетування підтвердило епідеміологічний анамнез обстежених пацієнтів, які підлягали укусам кліщів як у лісах, так і в паркових зонах м. Києва, міст чи сіл Київської, Чернігівської, Житомирської та Черкаської областей.

Діагноз ХЛ підтверджувався згідно з рекомендаціями ILADS та IDSA на двох етапах дослідження крові/сироватки: перший етап — дослідження методом імуноферментного аналізу, ферментного імуносорбентного аналізу (англ. enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) із визначенням в крові антитіл класу IgM і IgG до Borrelia burdorferi, другий етап — блот-аналіз (імуноблот). Пацієнти були комплексно обстежені методом серологічних та імунологічних реакцій на такі інфекції: токсоплазмоз, єрсиніоз, СНІД, хламідіоз, сифіліс, бабезіоз, бартонельоз, ешерихіоз та герпесвірусні інфекції.

Перша група пацієнтів складалася з 69 хворих, які перенесли гостру стадію ХЛ у різні часові проміжки. Вивчення анамнезу цих пацієнтів та опрацювання результатів анкетування дало змогу встановити, що всі вони мали укус кліща. Найчастіше кусали жінок, хворі мали укуси в нижні кінцівки — 36 (52,2 %) верхні кінцівки — 19 (27,5 %), живіт — 16 (23,2 %), а одна жінка мала одразу три укуси (у ліву руку, праву ногу та правий бік живота). Інкубаційний період цих пацієнтів (від моменту присмоктування до появи перших симптомів) мав розмах від 3 діб до 30. Середній показник становив 8–14 діб у 31 (44,9 %) пацієнта. Еритему понад 10 см у діаметрі мали 48 хворих (69,5 %), найчастіше d = 11–15 см, що зареєстровано у 22 хворих (31,8 %), майже порівну — 12 (17,39 %) та 14 (20,29 %) — розподілилися пацієнти з d = 16–20 см та d > 20 см.

При клінічному обстеженні хворих було виявлено поліморфізм неврологічної симптоматики, вагому частку становили ознаки ураження ЦНС — 97 хворих (86,6 %) — у вигляді таких синдромів: енцефаломієлопатія — 89 осіб (79,4 %), у 7 (6,25 %) хворих захворювання синдромально нагадувало розсіяний енцефаломієліт та 1 хворого — боковий аміотрофічний склероз. Ураження периферичної нервової системи виражалось синдромом полірадикулонейропатії в 67 пацієнтів (59,8 %), з них у 11 (9,82 %) осіб виявлено ураження черепних нервів (у 5 хворих була нейропатія лицьового нерва (VII пара) та в 6 пацієнтів — трійчастого (V пара)), 2 (1,78 %) пацієнти мали парези.

Під час детального клінічного обстеження серед загальної кількості хворих у 31 (27,6 %) пацієнта було виявлено астеновегетативний синдром, що характеризувався розладами психіки: у 24 осіб (21,42 %) — іпохондричним станом, у 5 випадках (4,46 %) — маніакально-депресивним станом, 2 пацієнти мали галюциногенний розлад.

Також у хворих на ХЛ було виявлено ознаки підгострого та хронічного перебігу уражень інших органів та систем. Вагому частку становили пацієнти з ураженням опорно-рухової системи — 48 (42,85 %), серця — 26 (23,2 %) та шкіри — 19 (16,9 %), що дає підстави висловити припущення про поліорганний характер інфекційного ураження.

У 48 (42,85 %) пацієнтів виявлено ознаки ураження опорно-рухової системи, що клінічно характеризувалися різноманіттям суб’єктивних скарг та їх невідповідністю об’єктивним змінам. Значна частка хворих скаржилась на артралгії колінних та плечових суглобів (рідше — в малих суглобах кінцівок), міалгії різної локалізації, болі в попереку. Значно рідше спостерігалися періартикулярні зміни у вигляді ентозепатій, ахілодиній та осалгій. Стійкий артрит спостерігався у 2 пацієнтів.

Ознаки ураження серцево-судинної системи були виявлені у 26 хворих, вони характеризувалися різними проявами провідникової системи серця, такими як: блокада ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярна блокада, порушення ритму у вигляді екстраситолії та брадикардії. Для підтвердження та спостереження даних уражень провідникових шляхів пацієнтам проводилась електрокардіографія.

Шкірні прояви були виявлені менше, спостерігались лише в 19 пацієнтів (16,9 %), значну частку становить ураження у вигляді хронічної кільцевої еритеми — 14 (12,5 %) пацієнтів, доброякісної лімфоцитоми шкіри — 2 пацієнти, склеродермії — 1 пацієнтка, у двох випадках мав місце хронічний атрофічний акродерматит.

Для уточнення характеру та рівня уражень нервової системи, шкіри, суглобів та серця всі пацієнти додатково були оглянуті невропатологом, дерматологом та кардіологом.

У табл. 2 подані основні системні ураження обстежених пацієнтів із ХЛ. Із табл. 2 видно, що ураження опорно-рухової системи виявлялися в обох групах, значно менше було пацієнтів з ураженням шкіри та серця. Значна частка поліорганних уражень була виявлена в першій групі, що може свідчити про розвиток хронічного інфекційного процесу, причинами якого могли бути декілька факторів: пізнє діагностування хвороби, відсутність або призначення із запізненням специфічного лікування.

Висновки

Несприятлива епідеміологічна ситуація з Лайм-бореліозу в Україні, складнощі його клінічного та лабораторного діагностування та поява серед пацієнтів резистентності до більшості поширених антибіотиків у сукупності дозволяють віднести це захворювання до категорії особливо небезпечних та визначають актуальність і напрямки подальших досліджень. З огляду на значний відсоток тяжких поліорганних уражень на особливу увагу заслуговують дослідження хронічних стадій хвороби Лайма. Доцільно підозрювати бореліозну природу хвороби у випадку стійких до лікування невритів, радикулітів, енцефалітів, артритів, порушення ритму серця, шкірних дерматитів невідомої етіології.

Щоб підтвердити бореліозну природу ураження, доцільно застосувати методи специфічної лабораторної діагностики, а саме імуноферментний аналіз, імуноблотинг. Поліморфізм клінічних проявів Лайм-бореліозу обумовлює необхідність застосування комплексної терапії для лікування цього захворювання — патогенетично обґрунтованих антибіотиків протягом 21–28 днів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, Ruddy S, Askenase W, Andiman WA. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis. The enlarging clinical spectrum. Ann Intern Med. 1977 Jun;86(6):685-98. PMID: 869348.

2. Afzelius A. Bericht der Verhandlungen der Dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm am 16. Dezember 1909. Arch Dermatol Syph. 1910;101:405-406.

3. Bilec'ka GV, Lozyns'kyj IM, Semenyshyn OB, et al. Epidemiological and clinical aspects of Lyme disease in Ukraine. Preventive medicine (epidemiology, microbiology, virology, parasitology, infectious disease). 2008;1:49-52. (in Ukrainian).

4. Golubovskaia OA, Andreichin MA, Shkruba AV, et al, authors; Golubovskaia OA, editor. Infektsionnye bolezni: Uchebnik [Infectious Diseases: Textbook]. Кyiv: Meditsina; 2014. 784 p. (in Russian).

5. Karpov I, Solovey N, Anisko L, Sherba V, Danilov D. Lyme borreliosis: questions of diagnosis and rational antibacterial treatment. Clinical infectology and parasitology. 2015;3(14):64-80. (in Russian).

6. Batsiura AV. The problem of Lyme borreliosis in the practice of a clinician. Klinichna immunolohiia. Alerholohiia. Infektolohiia. 2011;4(43):17-25. (in Russian).

7. Shostakovych-Koretska LR, Budayeva ІV, Cherginets АV, Mavrutenkov VV, Marchenko NYe. Lyme borreliosis: diagnosis and treatment issues. Aktual'naya Infektologiya. 2014;2(3):34-38. (in Ukrainian).

8. Anan'eva LP. Lime-borreliosis or ixodid tick-borne borreliosis. Part 1. Etiology, clinic, diagnostics. Infektsii i antimikrobnaia terapiia. 2002;4(2):42-45. (in Russian).

9. Zinchuk A. Lyme borreliosis. Clinical and epidemiological aspects. Infectious diseases. 2007;4:5-10. (in Ukrainian).

10. World Health Organization. Centralized Information System for Infectious Diseases. 2010. Available from: http://data.euro.who.int/cisid/.

11. Ministry of health of Ukraine. Order № 218 dated May 16, 2005. On strengthening of measures of diagnostics and preventive maintenance of ixodid tick-borne borreliosis in Ukraine. Available from: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050516_218.html. Accessed: May 16, 2005. (in Ukrainian).

12. Information bulletin on the state of infectious diseases in Ukraine for April 2016.

13. Popovych ОО. Lyme Borreliosis: Current Problem of Infectiology (Clinical Lecture). Aktual'naya Infektologiya. 2016;3(12):114-122. (in Ukrainian).

14. Malyi VP, Kratenko IS, authors. Sistemnyi kleshchevoi borrelioz (bolezn' Laima): Uchebnoe posobie [System tick-borne borreliosis (Lyme disease): Textbook]. Kharkiv: Folio; 2006. 127 p.

15. Ministry of health of Ukraine. Guidelines on epidemiology, diagnosis and prophylaxis of ixodic tick borelliosis (Lyme disease) in Ukraine. In: Ministry of health of Ukraine. Order № 218 dated May 16, 2005. On strengthening of measures of diagnostics and preventive maintenance of ixodid tick-borne borreliosis in Ukraine. Available from: https://dnaop.com/html/44267/doc-metodichni-rekomendaciji-z-jepidemiologiji-diagnostiki-ta-profilaktiki-iksodovogo-klishhovogo-boreliozu-khvorobi-lajma-v-ukrajin. (in Ukrainian).