Резюме
Актуальність. Багато досліджень сьогодні присвячено вивченню гепатитів, зумовлених вірусними інфекціями, що об’єднуються терміном «TORCH-інфекції» (Т — токсоплазма, O — інші, R — краснуха, C — цитомегаловірус, H — вірус простого герпесу). У дітей раннього віку TORCH-індуковані ураження є домінуючими в структурі вірусних гепатитів, найбільшу частку становлять гепатити цитомегаловірусної етіології. Мета. Вивчення структури вірусних гепатитів у дітей раннього віку. Матеріали та методи. Під спостереженням були 62 дитини (середній вік 1,8 ± 0,9 року), народжені у 2007–2016 рр., які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Чернівецькій обласній дитячій клінічній лікарні. Групу порівняння становили 36 здорових дітей відповідного віку. Верифікація збудників вірусного гепатиту В, С, TORCH-інфекцій та інших здійснювалася методами імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції. Отримані результати дослідження аналізували за допомогою комп’ютерних пакетів Statistica StatSoft Inc. та Excel XP для Windows. Результати. Аналіз структури захворювань печінки у 62 дітей раннього віку за даними госпітальної статистики визначив, що переважну більшість становлять вірусні гепатити (38 (61,3 %) дітей). Решта — 24 (38,7 %) пацієнти — за етіологічною структурою ураження печінки розподілилися так: у 8 (12,9 %) осіб виявлено пролонговану кон’югаційну жовтяницю, у 7 (11,3 %) — уроджені порушення обміну, у 9 (14,5 %) — аномалії розвитку гепатобіліарної системи. У 16,6 % дітей раннього віку виявлені віруси гепатів В і С. У 5,8 % випадків вірусний гепатит у цих дітей викликаний вірусами групи TORCH-інфекцій. Висновки. У структурі захворювань гепатобіліарної системи в дітей раннього віку на першому ранговому місці знаходяться вірусні гепатити (68,4 %). Серед вірусних гепатитів у дітей першого року життя найчастіше зустрічається цитомегаловірусний (CMV) гепатит (68,4 %), у дітей віком понад 1 рік — хронічні гепатити В і С. Обтяжений акушерський анамнез, порушення перебігу вагітності, плацентарна інфекція визначаються вірогідно значущими в групі дітей із вірусним гепатитом. Основними клінічними ознаками CMV-гепатиту є затяжна жовтяниця, холестаз, ранній дебют хвороби з підвищенням рівня трансаміназ, гепатолієнальний синдром.
Актуальность. Сегодня многие исследования посвящены изучению гепатитов, обусловленных вирусными инфекциями, которые объединяются термином «TORCH-инфекции» (Т — токсоплазма, O — другие, R — краснуха, C — цитомегаловирус, H — вирус простого герпеса). У детей раннего возраста TORCH-индуцированные поражения являются доминирующими в структуре вирусных гепатитов, наибольшую долю составляют гепатиты цитомегаловирусной этиологии. Цель. Изучение структуры вирусных гепатитов у детей раннего возраста. Материалы и методы. Под наблюдением были 62 ребенка (средний возраст 1,8 ± 0,9 года), рожденные в 2007–2016 гг., которые находились на стационарном лечении в Черновицкой областной детской клинической больнице. Группу сравнения составили 36 здоровых детей соответствующего возраста. Верификация возбудителей вирусного гепатита В, С, TORCH-инфекций и других осуществлялась методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Полученные результаты исследования анализировали с помощью компьютерных пакетов Statistica StatSoft Inc. и Excel XP для Windows. Результаты. Анализ структуры заболеваний печени у 62 детей раннего возраста по данным госпитальной статистики определил, что подавляющее большинство составляют вирусные гепатиты (38 (61,3 %) детей), остальные 24 (38,7 %) пациента по этиологической структуре поражения печени распределились следующим образом: у 8 (12,9 %) человек наблюдалась пролонгированная конъюгационная желтуха; у 7 (11,3 %) — врожденные нарушения обмена, у 9 (14,5 %) — аномалии развития гепатобилиарной системы. У 16,6 % детей раннего возраста обнаружены вирусы гепатита В и С. В 5,8 % случаев вирусный гепатит у этих детей вызван вирусами группы TORCH-инфекций. Выводы. В структуре заболеваний гепатобилиарной системы у детей раннего возраста на первом ранговому месте находятся вирусные гепатиты (68,4 %). Среди вирусных гепатитов у детей первого года жизни чаще всего встречается цитомегаловирусный (CMV) гепатит (68,4 %), у детей старше 1 года — хронические гепатиты В и С. Отягощенный акушерский анамнез, нарушения течения беременности, плацентарная инфекция определяются достоверно значимыми в группе детей с вирусным гепатитом. Основными клиническими признаками CMV-гепатита являются затяжная желтуха, холестаз, ранний дебют заболевания с повышением уровня трансаминаз, гепатолиенальный синдром.
Background. Many current studies are devoted to the study of hepatitis caused by viral infections, which are qualified as TORCH-infection. In infants TORCH-induced lesions prevail in the structure of viral hepatitis, the largest proportion is hepatitis of cytomegalovirus etiology. The purpose was to study the structure of viral hepatitis in infants. Materials and methods. The study included sixty-two children (mean age 1.8 ± 0.9 years) born in 2007–2016 treated in Chernivtsi Regional Children’s Clinical Hospital. The comparison group consisted of 36 healthy children of the same age. The pathogens of viral hepatitis B, C, TORCH infections were verified by enzyme immunoassay and polymerase chain reaction. The results of the research were analyzed using computer package Statistica StatSoft Inc. and Excel XP for Windows for a personal computer. Results. The results of the analysis of the liver diseases structure in 62 young children, according to hospital statistics, determined that the overwhelming majority (38 children; 61.3 %) had viral hepatitis (VH), the other 24 (38.7 %) patients were divided by the etiological structure of liver damage as follows: 8 (12.9 %) patients had prolonged conjunctive jaundice, 7 (11.3 %) patients had congenital metabolic disorders, 9 (14.5 %) patients had congenital hepatobiliary abnomalities. 16.6 % of young children had hepatitis B and C viruses. In 5.8 % of cases VH was caused by viruses of the TORCH group of infections. Conclusions. In the structure of hepatobiliary diseases in infants, viral hepatitis (68.4 %) is on the first ranked place. Among the viral hepatitis in children in the first year of life, CMV-hepatitis (68.4 %) is most common, in children over 1 year old chronic hepatitis B and C. Severe obstetrical anamnesis, violations of pregnancy, placental infection are rather significant in the group of children with viral hepatitis. The main clinical signs of CMV-hepatitis are prolonged jaundice, cholestasis, early debut of the disease and increased level of transaminases, splenomegaly.
Вступ
Причини, що призводять до розвитку гепатиту в дітей раннього віку, різноманітні [1]. Найбільш часто ураження печінки виникає при вірусних –інфекціях, зумов–лених цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу, ентеровірусами, парвовірусом В19, вірусами гепатитів В і С. Роль деяких вірусів не обмежується розвитком тільки інфекційного процесу, можливе формування вад розвитку різних органів і систем. За даними госпітальної статистики Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук України», більше як у половини дітей раннього віку (58 %) патологія печінки представлена уродженими гепатитами, що реалізуються в період найвищої морфофункціональної незрілості цього органа [2]. Офіційної статистики щодо поширення уроджених гепатитів немає; за деякими повідомленнями, вони становлять до 7,5 % у структурі частоти гепатитів серед дітей [3, 4]; серед хронічних гепатитів їх частка становить 4 % [5]. Сьогодні багато досліджень присвячено вивченню гепатитів, зумовлених вірусними інфекціями, що об’єднуються терміном «TORCH-інфекції» (Т — токсоплазма, O — інші, R — краснуха, C — цитомегаловірус, H — вірус простого герпесу). У дітей раннього віку TORCH-індуковані ураження є домінуючими в структурі вірусних гепатитів (ВГ), найбільшу частку становлять гепатити цитомегаловірусної (CMV) етіології [6, 7].
Цитомегаловірус належить до сімейства герпесвірусів, є патогенним для людини та позначається як герпесвірус п’ятого типу. Цитомегаловірусна інфекція у новонароджених дітей може бути наслідком як первинної, так і релатентної інфекції у вагітної жінки [8]. У постнатальному періоді діти перших місяців життя інфікуються через грудне молоко [9]. Потенційно гепатотропним вірусом, який може призвести до розвитку гепатиту, є вірус Епштейна — Барр (EBV). За даними літератури, частота перинатального інфікування EBV значно вища, ніж СМV (18,7 проти 2,5 %), однак значення й місце вірусу у формуванні уроджених гепатитів залишається невизначеним [10]. Останніми роками з’являються нові дані щодо гепатитів, викликаних вірусами герпесу 1, 2, 6 і 8-го типів (HSV-1 і -2, HНV-6 і -8) [11, 12]. Повідомляється про етіологічну роль вірусів вітряної віспи, аденовірусів, ентеровірусів (Коксакі, Echo-11 та -19), що можуть викликати фульмінантні форми гепатиту в дітей раннього віку [13].
Мета дослідження: вивчити структуру ВГ у дітей раннього віку.
Матеріали та методи
Під спостереженням перебували 62 дитини (середній вік 1,8 ± 0,9 року), народжені у 2007–2016 рр., які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Чернівецькій обласній дитячій клінічній лікарні. Групу порівняння становили 36 здорових дітей відповідного віку. Оцінювалась частота різних факторів, що впливають на стан плода й дитини, соматичний і акушерсько-гінекологічний анамнези матері, антропометричні дані, терміни виявлення перших симптомів захворювання, аналіз вигодовування дитини на першому році життя, параметрів фізичного розвитку, показники загального аналізу крові та сечі, функціональний стан печінки (загальний білірубін, фракції білірубіну, рівень трансаміназ: аланін–амінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), синтетична функція печінки (альбумін, фібриноген, протромбіновий індекс), гаммаглутамілтрансфераза, лужна фосфатаза (ЛФ)) дані ультразвукового дослідження органів черевної порожнини.
Верифікація збудників ВГ В, С, TORCH-інфекцій та інших (Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum, Rubella, Hepatitis viruses B et C, Herpesvirus eshominis 1, 2 et 6, Epstein — Barr virus, Candida albicans, Toxoplasma gondii, Human immunodeficiency virus) здійснювалася методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням тест-систем ЗАТ «Вектор-Бест» (Новосибірськ, Росія) за допомогою комплекту обладнання TecanSunRise (Австрія) і методом полімеразної ланцюгової реакції відразу ж після народження або протягом перших 6 місяців життя дитини і при виявленні маркерів цих інфекцій у матері. Підвищення титрів імуноглобуліну (Ig) G (у разі відсутності IgМ) у 4 рази і більше у парних сироватках, дослідження яких проведено з інтервалом не менше 10 днів, підтверджувало активну інфекцію у пацієнта. Активність запального процесу в печінці оцінювалась за концентрацією трансаміназ: мінімальна характеризувалась підвищенням рівня трансаміназ до 1,5–2 норм, низька — до 3–5 норм, помірна — до 9 норм і висока — понад 10 норм.
Виключення уроджених порушень обміну з ураженням печінки проводились за спеціальними методиками: визначення амінокислотного та вуглеводного спектрів сироватки крові, α1-антитрипсину, генетичних досліджень.
Отримані результати дослідження аналізували за допомогою комп’ютерних пакетів Statistica StatSoft Inc. та Excel XP для Windows. Кількісні й порядкові показники подані як середнє значення (М) ± стандартне відхилення (середнє квадратичне відхилення) (s), якісні — у вигляді абсолютного числа спостережень і частки (у %) від загальної кількості хворих за вибіркою в цілому або у відповідній групі. При статистичній обробці отриманих результатів, що відповідали нормальному розподілу, використовували загальноприйняті в медицині методи статистики. Для твердження про вірогідність різниці враховувалася величина рівня ймовірності (р) < 0,05. Вірогідність відмінності між відносними величинами визначалася методом кутового перетворення Фішера Рφ.
Результати та обговорення
Аналіз структури захворювань печінки у 62 дітей раннього віку за даними госпітальної статистики визначив, що переважну більшість становлять ВГ — у 38 (61,3 %) дітей. Решта — 24 (38,7 %) пацієнти — за етіологічною структурою ураження печінки розподілилися так: у 8 (12,9 %) осіб спостерігалася пролонгована кон’югаційна жовтяниця, у 7 (11,3 %) — уроджені порушення обміну, у 9 (14,5 %) — аномалії розвитку гепатобіліарної системи. Етіологічна структура захворювань печінки в обстеженій групі дітей подана на рис. 1.
На рис. 2 і 3 наведена структура ВГ у дітей основної групи. Серед дітей із ВГ у 9 (23,6 %) випадках маніфестацію захворювання діагностовано в періоді новонародженості, у 18 (47,3 %) дітей реалізація ушкодження встановлена у період від 1 до 6 місяців, у 5 (13,2 %) — від 7 до 1 року, у 6 (15,7 %) — після 1 року.
Отже, переважна більшість ВГ (84,2 %) діагностована на першому році життя.
Порівняльний аналіз анамнестичних даних у дітей із хворобами печінки та здорових дітей групи порівняння виявив чинники, що могли сприяти ушкодженню гепатобіліарної системи у внутрішньоутробному та перинатальному періодах (табл. 1).
Домінуючі клінічні синдроми в дітей із ВГ наведені на рис. 4.
Оскільки вірогідно частіше в дітей першого року життя виникали ВГ, викликані СMV (68,4 %), проведено ретельний аналіз клінічно-параклінічних показників у цієї підгрупи дітей.
Більшість дітей із CMV-гепатитом (76,9 %) народились доношеними, у 46,1 % випадків виявлено внутрішньоутробну гіпотрофію (табл. 2).
Гестоз легкого ступеня дебютував у 57,6 % жінок основної групи (р = 0,06); 46,1 % матерів у період поточної вагітності мали патологічну прибавку у масі тіла (р = 0,03); загроза переривання вагітності була реальною у 42,3 % (р = 0,06); анемія діагностована у 53,8 % осіб (р = 1,0).
Прояви CMV-гепатиту на фоні інших проявів внутрішньоутробного інфікування мали 3 дитини: 2 дитини — інтерстиційну пневмонію, внутрішньоутробну гіпотрофію, 1 дитина — пневмонію, кісти в перивентрикулярних просторах мозку (за даними нейросонографії).
У дітей із CMV-гепатитом у 100 % випадків відзначений перинатальний контакт із вірусом, а маркери реплікації CMV виявляли в різній комбінації (табл. 3).
Клінічні прояви CMV-гепатиту характеризувалися: тривалою жовтяницею — у 18 (69,2 %) у віці 3,5 ± 0,3 міс., у 8 (30,8 %) у віці 5,6 ± 0,6 міс.; гіпербілірубінемією у віці 1 місяць — 96,8 ± 4,8 мкмоль/л, у віці 3 міс. — 56,8 ± 6,9 мкмоль/л; синдромами цитолізу (АСТ — 98,4 ± 13,6 од/л, АЛТ — 89,8 ± 13,4 од/л) і холестазу (ЛФ підвищувалася до 769,0 ± 45,9 од/л), а також гепатолієнальним синдромом (69,2 %). Відношення АСТ/АЛТ перевищувало 1, рівень загального білка відповідав нормі дітей першого року життя. Рівні трансаміназ були вище двох норм у 38,4 % випадків, 2 дітей мали високий рівень активності.
Інші клінічні ознаки, що супроводжували перебіг CMV-гепатиту, включали: збільшення периферичних лімфатичних вузлів (30,8 % дітей), нормохромну анемію (38,4 %), перинатальне ураження центральної нервової системи (84,6 %).
У 16,6 % дітей раннього віку виявлені віруси гепатитів В і С. У 5,8 % випадків ВГ у цих дітей викликаний вірусами групи TORCH-інфекцій. В такому віці ВГ інтерпретується як первинний хронічний гепатит. Провідними клінічними ознаками хронічного гепатиту були гепатомегалія (100 %) та гепатоспленомегалія (50 %). Ознаки холестазу виявлялися у 2/3 пацієнтів, геморагічний симптом — у 16,6 % дітей. Позапечінкові знаки як прояви прогресування захворювання (телеангіектазії, венозні рисунки на животі та грудній клітці, пальмарна еритема, а також абдомінальний, диспептичний і астеновегетативний синдроми) спостерігалися в усіх пацієнтів раннього віку та їх вираженість залежала від ступеня активності запального процесу
Висновки
1. У структурі захворювань гепатобіліарної системи в дітей раннього віку на першому ранговому місці знаходяться ВГ (68,4 %). Серед них у дітей першого року життя найчастіше виникає CMV-гепатит (68,4 %), у дітей віком понад 1 рік — хронічні гепатити В і С.
2. Обтяжений акушерський анамнез, порушення перебігу вагітності, плацентарна інфекція визначаються вірогідно значущими в групі дітей із ВГ (р < 0,05), що дозволяє розглядати їх як фактори, що сприяють реалізації патології.
3. Основними клінічними ознаками CMV-гепатиту є затяжна жовтяниця, холестаз, ранній дебют хвороби з підвищенням рівня трансаміназ, гепатолієнальний синдром.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Keppler J, Schnelke A, Fiedler A. Perinatologisches Mana–gement. Der Gynäkologe. 2013 Feb;46(2):105-10. doi: 10.1007/s00129-012-3005-x.
2. Shadrin OH, Basaraba NM, Cherneha NF. To the question diag–nosis of liver disease in infants. Zdorov'ye Rebenka. 2011;5(32):53-6. (in Ukrainian).
3. Kramarev SA. Viral hepatitis in children. Zdorovye Ukrainy. 2013; Available from: https://www.health-ua.org/faq/infekcionnye-zabolevaniya/574.html. Accessed: February 27, 2013. (in Russian).
4. Goryacheva LG, Rohozyna NV, Efremova NA, Kotyv MYa, et al. Neonatal hepatitis: ways to solve the problem. Zhurnal infektolohii. 2010;2(3):69-72. (In Russian).
5. Efremova NA, Goryacheva LG. Features of the course and outcomes of neonatal hepatitis of various etiologies. Zhurnal ynfektolohyy. 2011;3(4):73-7. (In Russian).
6. Bernhard R. Breast milk-acquired cytomegalovirus infection: possible long-term sequelae in preterm infants are still in dispute. Acta Paediatrica. 2012 Aug;101(8):314. doi: 10.1111/j.1651-2227.2012.02720.x.
7. Efremova NA, Goryacheva LG, Rohozyna NV, et al. Clinical and laboratory features of neonatal hepatitis of various etiologies. Detskie infekcii. 2012;11(2):8-11. (In Russian).
8. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and se–condary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol. 2006;21(4):399-409. doi: 10.1016/j.reprotox.2005.02.002.
9. Kurath S, Halwachs-Baumann G, Müller W, Resch B. Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2010;16(8):1172-8. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03140.x.
10. Haertyinov HS, Anohin VA, Nizamova ER. Clinical and epidemiological features of neonatal hepatitis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012;6:921-5. (In Russian).
11. Yershova IB, Mochalova AA, Karpenko IN, Netrunenko LV. Philosophical and practical problems of chronic viral hepatitis. Aktualnaya infektologiya. 2013;1(1):21-4. (In Russian). doi: 10.22141/2312-413x.1.01.2013.82577.
12. Feldman DM, Timms D, Borgida AF. Toxolasmosis, parvovirus, and cytomegalovirus in pregnancy. Clin Lab Med. 2010; Sep;30(3):709-20. doi: 10.1016/j.cll.2010.04.009.
13. Swanson EC, Schleiss MR. Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatric Clinics of North America. 2013;60(2):335. doi: 10.1016/ j.pcl.2012.12.008.
/37-1.jpg)
/38-1.jpg)
/38-3.jpg)
/38-2.jpg)
/39-1.jpg)