Статтю опубліковано на с. 78-82
Актуальність
В Україні щороку реєструється 50–60 тис. випадків гострих інфекційних діарей у дітей [1]. У сучасних умовах переважна більшість гострих кишкових інфекцій (ГКІ) в країнах Європи має вірусну етіологію (понад 65 %). Найбільш поширеними збудниками є ротавіруси (10–35 % у загальній структурі ГКІ), норовіруси (2–20 %), аденовіруси (2–10 %) [2–4].
Серед бактеріальних ГКІ сальмонельози сьогодні посідають одне з провідних місць [5]. У 27 країнах Європейського Союзу в 2009 році зареєстровано 6,2 млн випадків сальмонельозу. В Україні в 2013 році загальний рівень захворюваності сальмонельозом становив 24,1 на 100 тис. населення; серед дітей — 54,6 на 100 тис. населення. Питома вага дітей від 1 до 4 років серед захворілого дитячого населення становила 51,7 %, до 1 року — 13 %. Протягом останніх десятиліть від 75 до 95 % усіх сальмонельозів як в Україні, так і в більшості країн світу обумовлені Salmonella еnteritidis та Salmonella typhimurium [6, 7].
Сальмонельоз — антропозоонозне гостре інфекційне захворювання, що викликається численними сероварами сальмонел. У дітей сальмонельозна інфекція частіше має перебіг у вигляді гастроінтестинальних, рідше — септичних і тифоподібних форм. Сальмонели продукують екзотоксини, які порушують секрецію рідини і солей у просвіт кишечника і пригнічують синтез білка в ентероцитах. При руйнуванні сальмонел виділяються ендотоксини, що обумовлюють значну інтоксикацію організму.
Бактерії мають також плазміди вірулентності, що дозволяє їм активно розмножуватись поза шлунково-кишковим трактом (ШКТ) та призводить до розвитку позакишкових форм інфекції та ускладнень. Сальмонели тривало виживають без втрати життєздатності в навколишньому середовищі (до 9–10 міс.), витримують заморожування (більше 4–5 міс.) і нагрівання до 70–75 °С. Інфікуюча доза становить 30 • 109 мікроорганізмів. Основний шлях зараження сальмонельозом — харчовий. У дітей велике значення має також контактно-побутовий, у тому числі і внутрішньолікарняний шлях інфікування [8, 9].
Сальмонельози як нозологічні форми відомі і вивчаються давно, але на клінічний перебіг захворювання суттєво впливають екологічні чинники, напруженість колективного імунітету, застосування нових антибактеріальних препаратів і пристосування збудників до нових параметрів існування.
Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу сальмонельозу у дітей на сучасному етапі та проаналізувати особливості діагностики та лікування хворих із сальмонельозом.
Матеріали та методи дослідження
Під нашим спостереженням знаходилось 109 дітей віком від 4 місяців до 14 років, які проходили стаціонарне лікування на клінічній базі кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця (інфекційне відділення ДКЛ № 2 м. Києва).
Вікова та гендерна структура пацієнтів наведена на рис. 1, 2. Серед обстежених пацієнтів переважали хлопчики (65,0 %). За віком діти перших трьох років життя становили 51,4 % серед захворілих на сальмонельоз. У старшій віковій групі (старше 6 років) під спостереженням знаходилось всього 10 (9,2 %) пацієнтів. Діти віком 4–6 років становили 39,4 %.
Діагноз сальмонельозу у всіх пацієнтів був встановлений на основі епідеміологічних даних, характерних клінічних проявів і підтверджений результатами бактеріологічних досліджень випорожнень, серологічних тестів, експрес-методів досліджень (СІТО тест Rota-ADENO, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)). Перспективним для експрес-діагностики сальмонельозу в сучасних умовах є метод ПЛР, що дає змогу лікарю якнайшвидше вирішити питання доцільності антибактеріальної терапії.
Усім дітям, які були під наглядом, проведено клі–ніко-лабораторне обстеження, що включало аналіз динаміки та інтенсивності основних клінічних проявів сальмонельозу, оцінку результатів загального аналізу крові, сечі, копрограми, біохімічних показників крові (печінкові, ниркові проби). За необхідністю хворі були консультовані хірургом, неврологом, отоларингологом. Усім хворим, які знаходились під нашим спостереженням, проводилось лікування згідно з протоколом МОЗ України: дієтотерапія з виключенням молочних продуктів, регідратаційна, антибактеріальна терапія, ферменти, пробіотичні засоби.
Результати та їх обговорення
У табл. 1 наведена етіологічна розшифровка діагнозів залежно від виду збудників.
В етіологічній структурі захворювання переважала Salmonella еnteritidis (90 хворих, 82,5 %), у тому числі Salmonella еnteritidis у комбінації з вірусною діареєю — 5 (4,6 %) хворих.
У перші дві доби з моменту захворювання госпіталізовано 74 (68,1 %) пацієнти, після 5-ї доби — 14 (13 %) пацієнтів. У табл. 2 наведено, з якими діагнозами пацієнти були направлені до інфекційного стаціонару.
Усі хворі (100,0 %) на сальмонельоз були з гастроінтестинальною формою інфекції. За ступенем тяжкості превалювали (94,4 %) середньотяжкі форми сальмонельозу.
У 95,4 % (104 хворих) інфікування на сальмонельоз відбулося харчовим шляхом, і лише 5 хворих (4,6 %) заразились контактно-побутовим шляхом.
Клінічна картина сальмонельозу у дітей характеризувалась інтоксикаційним та гастроінтестинальним синдромами. У табл. 3 наведені переважаючі скарги хворих при надходженні.
У всіх дітей захворювання розпочиналось гостро, із симптомів інтоксикації (адинамія, млявість, блідість або «мармуровість» шкірних покровів, підвищення температури тіла, головний біль). Першими ознаками хвороби у 93 хворих (85,5 %) були також зміна частоти та консистенції випорожнень і блювання у 58 хворих (53,6 %), 25 дітей (23,2 %) скаржилися на біль в животі, у 11 хворих (10 %) спостерігались катаральні явища в перші дні у вигляді гіперемії слизових ротоглотки, кашлю, закладеності носу.
Гарячка характеризувалась у більшості хворих підвищенням температури тіла до фебрильних цифр — 94 (86,6 %) пацієнти (рис. 4).
У 72 хворих (66,1 %) температура залишалась підвищеною протягом 3 діб, у 19 хворих (17,4 %) тривала до 7 днів, і лише у 12 хворих (11,0 %) температура була підвищеною довше 7 днів.
Зміни з боку ШКТ характеризувались рідкими пінистими випорожненнями зеленкуватого кольору з патологічними домішками (слиз, кров). У переважної більшості хворих тривалість діареї становила до 7 днів — 88 хворих (80,7 %), а частота випорожнень не перевищувала 5 разів на добу — 66 (60,6 %). Симптоми коліту спостерігались у 74 (67,9 %) хворих, у тому числі гемоколіту — у 12 (11 %) хворих.
Симптоми інтоксикації в сукупності з патологічними втратами рідини призвели до швидкого (у перші дві доби захворювання) розвитку токсикоексикозу І–ІІ ступенів у 38 хворих (34,9 %) (табл. 4).
При аналізі загальноклінічних лабораторних даних лейкоцитоз у крові виявлено у 12 хворих (11 %), нейтрофільоз з паличкоядерним зсувом — у 66 (60,6 %) хворих, підвищена швидкість осідання еритроцитів — у 51 хворого (46,8 %). Синдром цитолізу за біохімічними показниками (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза) виявлено у 11 хворих (10 %). За даними копрограми, патологічні домішки, властиві для коліту (слиз, лейкоцити), спостерігались у 40,0 % хворих, а домішки, що характеризують ураження тонкого кишечника (крохмаль, нейтральний жир, м’язові волокна, клітковина, що перетравлюється), були присутні у 41,0 % хворих.
Порівняно з минулими десятиріччями у хворих на сальмонельоз дітей практично не зустрічались такі тяжкі ускладнення, як токсикоексикоз ІІІ ступеня, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гостра ниркова недостатність. Нейротоксикоз спостерігався лише у 1 дитини (0,9 %). Захворювання частіше маніфестує появою блювання (53,6 проти 9,8 %), прояви геморагічного коліту зустрічаються рідше (11 проти 34,1 %) [10].
При аналізі схеми лікування хворих встановлено, що всі діти отримували регідратаційну терапію — 109 (100 %) хворих, із них 59 (54 %) призначалась і внутрішньовенна інфузійна терапія. Етіотропне лікування проводилось всім 109 хворим на сальмонельоз. Переважна більшість пацієнтів отримувала цефтріаксон — 71 (65,1 %) хворий, 18 хворих (16,5 %) проліковано сальмонельозним бактеріофагом, 63 хворі (57,8 %) отримували препарат ніфуроксазид, у більшості випадків в комбінації з парентеральним антибіотиком. У табл. 5 наведено дані щодо чутливості виділених збудників сальмонельозу до антибіотиків.
З табл. 5 видно, що найбільшу стійкість штами сальмонел проявляють до цефтріаксону і фуразолідону. Цефтріаксон і нітрофурани не можуть бути препаратами вибору при лікуванні сальмонельозу на сучасному етапі.
Найбльш чутливими збудники сальмонел виявились до аміноглікозидів — нетилміцину, амікацину та левоміцетину.
Враховуючи результати наших попередніх досліджень щодо синергізму дії антибіотиків і прополісу, рекомендуємо ширше застосовувати препарати на основі прополісу — 10% настоянка прополісу, прополін, свічки з прополісом — у терапії сальмонельозу: при легких формах і бактеріоносійстві — як етіотропну монотерапію, при середньотяжких та тяжких формах — у комбінації з антибактеріальними засобами [11, 12].
Середній термін перебування в стаціонарі хворих на сальмонельоз становив 6,1 дня, більше 7 днів на лікуванні перебувало 28 % хворих.
Висновки
1. Сальмонельози є поширеною інфекцією серед дітей різних вікових груп, з переважним (51,4 %) ураженням дітей перших трьох років життя.
2. У сучасних умовах превалює харчовий шлях передачі інфекції (95,4 %) і гастроінтестинальна форма сальмонельозу у всіх 100,0 % дітей; за тяжкістю переважають середньотяжкі форми (94,4 %).
3. Клініка сальмонельозу у всіх дітей на сучасному етапі характеризується гостротою розвитку симптоматики з перших годин (інтоксикація, дисфункція ШКТ), залученням у половині випадків в процес всіх відділів ШКТ (50,5 % хворих) і наявністю у більшості пацієнтів колітичного синдрому (67,9 %).
4. Враховуючі дані антибіотикограми, цефтріаксон і нітрофурани не можуть бути препаратами вибору при лікуванні сальмонельозу на сучасному етапі.
/79-1.jpg)
/79-2.jpg)
/80-2.jpg)
/80-1.jpg)
/80-3.jpg)
/81-1.jpg)