Резюме
Негоспітальна пневмонія залишається однією з найбільш актуальних проблем бронхолегеневої патології серед військовослужбовців. Групою ризику є новосформовані військові колективи, де відбуваються спалахи інфекційних захворювань, зокрема гострих респіраторних, на тлі яких виникають спалахи захворюваності на негоспітальну пневмонію. Незважаючи на те, що досягнуті вагомі успіхи в діагностиці і лікуванні негоспітальної пневмонії та профілактиці її ускладнень, з одного боку, відбулася значна еволюція в поглядах на розуміння патогенезу інфекційного процесу, з іншого — зберігається тенденція зростання показників захворюваності та смертності у всьому світі. Було досліджено окремо 50 хворих на негоспітальну пневмонію, які проходили лікування у квітні 2015 року. З них у 44 (88 %) хворих було виявлено вірусний агент: аденовірус — у 34 пацієнтів, риновірус — у 14, грип А — у 3, парагрип — в 1, коронавірус 229Е — в 1, коронавірус ОС43 — в 1; не виявлений вірусний агент у 6 хворих.
Негоспитальная пневмония остается одной из наиболее актуальных проблем бронхолегочной патологии среди военнослужащих. Группой риска являются новосформированные воинские коллективы, где происходят вспышки инфекционных заболеваний, в частности острых респираторных, на фоне которых возникают вспышки заболеваемости негоспитальной пневмонией. Несмотря на то, что достигнуты внушительные успехи в диагностике и лечении негоспитальной пневмонии и профилактике ее осложнений, с одной стороны, произошла эволюция во взглядах на понимание патогенеза инфекционного процесса, с другой — показатели заболеваемости и смертности сохраняют свою динамику роста во всем мире. Было обследовано 50 больных негоспитальной пневмонией, которые проходили лечение в апреле 2015 года. Из них у 44 (88 %) больных был выявлен вирусный агент: аденовирус — у 34 пациентов, риновирус — у 14, грипп А — у 3, парагрипп — у 1, коронавирус 229Е — у 1, коронавирус ОС-43 — у 1; вирусный агент не определен у 6 больных.
Community-acquired pneumonia remains one of the most pressing problems of bronchopulmonary pathology among military personnel. Risk group are newly organized military units, where outbreaks of infectious diseases occur, in particular acute respiratory ones, that caused the outbreaks of community-acquired pneumonia. Despite the fact that considerable progress was achieved in the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia and prevention of its complications, on the one hand, there was a significant evolution in the views on the understanding of the pathogenesis of infectious process, on the other — the indices of morbidity and mortality remain its growth dynamics around the world. We have examined separately 50 patients with community-acquired pneumonia, who were treated in April 2015. Of these, in 44 (88 %) patients we have detected a viral agent: adenovirus — in 34 patients, rhinovirus — in 14, influenza A — in 3, parainfluenza — in 1, coronavirus 229E — in 1, coronavirus OC43 — in 1 patient ; viral agent has not been detected in 6 patients.
Статтю опубліковано на с. 57-60
Дана робота є частиною науково-дослідної роботи «Новітні методи етіологічної діагностики та оптимізація лікування негоспітальної пневмонії під час спалахів гострої респіраторної вірусної інфекції у військово–службовців, мобілізованих для проходження служби в зоні проведення антитерористичної операції». Шифр: A14.01
Вступ
Незважаючи на суттєві досягнення в етіологічній діагностиці та фармакотерапії, негоспітальна пневмонія (НП) залишається однією із актуальних проблем сучасної медицини. Це зумовлено високими показниками захворюваності та смертності, що не мають суттєвих тенденцій до зниження, а також значними соціальними й економічними втратами [1]. Так, захворюваність на НП у різних регіонах світу коливається від 3,5 до 15 випадків на 1 тис. населення, а рівень смертності в різних популяціях хворих — від 2–3 до 25 %. НП займає перше місце серед причин летальності та смертності від інфекційних захворювань, шосте — серед усіх причин летальності та четверте — серед причин смертності у хворих віком понад 65 років [3]. В окремих військових частинах, зокрема в навчальних центрах (НЦ), де поповнення військових колективів відбувається одночасно великою кількістю особового складу за рахунок молоді або мобілізованих із резерву, захворюваність на НП є значно вищою і може сягати 70–250 ‰ [4–6, 9].
Матеріали та методи
Нами обстежено 50 хворих із числа мобілізованих хворих військовослужбовців України із діагнозом НП, що виникла на фоні попереднього гострого респіраторного захворювання (ГРЗ). Усі пацієнти були чоловічої статі, середній вік яких становив 35,3 ± 7,9 року. Пацієнти прибули до НЦ із різних регіонів України. До моменту встановлення діагнозу НП протягом 7–14 днів у всіх було діагностовано ГРЗ, що проявлялося симптомами ураження верхніх дихальних шляхів, а саме відчуттям закладеності носа, болю в горлі, виділеннями з носа, а також субфебрильною лихоманкою, загальною слабкістю, міалгіями та артралгіями. Після значного погіршення клінічного стану хворого, що здебільшого супроводжувалося підвищенням температури тіла понад 37,5 °С (у середньому на 9,4 ± 4,6 доби), військовослужбовці направлялись до місцевого гарнізонного військового госпіталю, де після проведення клініко-рентгенологічного обстеження хворих було встановлено діагноз НП ІІІ клінічної групи. Усім хворим негайно після госпіталізації до прийому першої дози антиінфекційних хіміопрепаратів проводилося взяття носоглоткових змивів та мокроти для подальшого мікробіологічного та вірусологічного дослідження. Антибактеріальна терапія призначалась згідно з наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. Додатково до антибактеріальних засобів усі пацієнти із першої доби госпіталізації отримували противірусний препарат вітаглутам (інгавірин, Stada) у дозі 90 мг один раз на добу.
Методи дослідження:
— клінічні (вивчення анамнестичних даних і попереднього лікування; проявів захворювання до встановлення діагнозу та на момент надходження до стаціонару);
— рентгенологічні (оглядова рентгенограма органів грудної клітки в прямій та боковій проекціях на момент надходження та в динаміці);
— мікробіологічні (дослідження мокроти методом мікроскопії із забарвленням мазків за Грамом; посів мокроти на поживні середовища, виділення та ідентифікація культур мікроорганізмів, дослідження чутливості до антибіотиків дискодифузійним методом та методом серійних розведень; дослідження мокроти та носоглоткових змивів за допомогою методу мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції);
— серологічні (дослідження носоглоткових змивів за допомогою швидких імунохроматографічних тестів);
— статистичні: результати досліджень та результати лікування пацієнтів оброблятимуться та обчислюватимуться за стандартними методами статистики за допомогою ліцензійних програмних продуктів, що входять у пакет Microsoft Office Professional 2000.
Розподіл локалізації інфільтративного ураження легень за сегментами наведено на рис. 1.
Дослідження мокроти після її обробки проводили методом прямої мікроскопії із забарвленням за Грамом та подальшим посівом інформативних зразків (лейкоцитів > 25 клітин та епітеліоцитів < 10 клітин у полі зору, × 100) на поживні середовища. Ідентифікацію бактеріальних збудників проводили згідно з наказом МОЗ № 30 від 09.02.98 р.
Для вірусологічного дослідження з метою виявлення геномних РНК та ДНК респіраторних вірусів застосовували мультиплексну полімеразну ланцюгову реакцію.
Результати
За результатами вірусологічного дослідження змивів методом імунохроматографії було ідентифіковано такі вірусні збудники: аденовірус — у 34 пацієнтів (68,1 %), риновірус — у 14 (28,4 %), грип А — у 3 (6 %), парагрип — у 1 (5 %), коронавірус 229Е — у 1 (5 %), коронавірус ОС43 — у 1 (5 %) (рис. 2). У 6 хворих вірусного збудника не встановлено. Як бачимо, даний спалах НП переважно був пов’язаний із ГРЗ аденовірусної етіології, що повністю відповідає літературним даним щодо особливостей розвитку ГРЗ у новостворених організованих військових колективах [7].
Результати мікробіологічного дослідження мокроти наведено на рис. 3.
Основним бактеріальним патогеном у хворих на НП був S.pneumoniae, що відповідає загальноприйнятим поглядам на етіологію пневмонії. Проте звертає на себе увагу досить висока частота ідентифікації S.aureus та S.viridans. Останній розглядається як непатогенний мікроорганізм і є представником нормальної мікрофлори порожнини рота. Однак є повідомлення, що в пацієнтів із імунодефіцитом S.viridans може викликати ендокардит та інші інвазивні інфекції. Тому для уточнення етіологічної ролі даного мікроорганізму доцільно в подальшому дослідити імунологічний статус хворих.
Динаміку клініко-рентгенологічних та лабораторних показників стану хворих наведено в табл. 1.
У результаті проведеної комбінованої антимікробної хіміотерапії в усіх хворих було досягнуто рентгенологічного вилікування, що характеризувалося повним розсмоктуванням інфільтративних змін у легенях, а клінічного одужання, яке реєстрували за нормалізації клініко-лабораторних показників, — у 96 % випадків станом на 28-й день від початку лікування.
Обговорення
Аналіз науково-медичної інформації свідчить про те, що в Україні раніше не проводилися дослідження регіональної епідеміології збудників пневмонії серед мобілізованих військовослужбовців для участі в АТО, а також не досліджувалися вірусні збудники ГРЗ, що передували розвитку негоспітальної пневмонії, серед цієї ж категорії хворих. Результати мікробіологічного дослідження свідчили про змішану, вірусно-бактеріальну етіологію НП у обстежених військовослужбовців. Установлено, що провідним вірусним етіопатогеном ГРЗ під час весняного його спалаху серед новоствореного організованого військового колективу в навчальному центрі був аденовірус, а бактеріальним — S.pneumoniae. У хворих на НП ІІІ клінічної групи змішаної вірусно-бактеріальної етіології з числа мобілізованих військовослужбовців комбінована антимікробна хіміотерапія із використанням вітаглутаму характеризувалась високими показниками клініко-рентгенологічної ефективності.
На жаль, була досліджена досить невелика група хворих та лише з одного навчального центру Збройних Сил України. Водночас дані хворі прибули з різних регіонів нашої держави, мали впродовж певного часу спільні умови побуту та праці, що сприяло розвитку епідемічного процесу.
Конфлікт інтересів: конфлікту інтересів немає та не передбачається.
Список литературы
1. Chuchalin AG, Sinopal'nikov AI, Kozlov RS; authors. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike: posobie dlya vrachey [Community-acquired pneumonia in adults: practical recommendations for diagnosis, treatment and prevention: a manual for physicians]. M.;2010.80 p. Russian
2. Sinopal'nikov AI. [Community-acquired pneumonia in adults]. Consilium-medicum. 2007;9(3):5—16. Russian
3. Honcharov KA. Osoblyvosti diahnostyky i likuvannya nehospital'noyi pnevmoniyi virusno-bakterial'noyi etiolohiyi netyazhkoho perebihu u viys'kovosluzhbovtsiv zbroynykh syl Ukrayiny [Features of diagnosis and treatment community-acquired pneumonia of viral and bacterial etiology mild course of the Armed Forces of Ukraine] [dissertation]: Kyiv; 2015. 140 p. Ukrainian
4. Slyesarenko OP. Optymizatsiya diahnostyky i profilaktyky spalakhiv nehospital'noyi pnevmoniyi, shcho vynykaye na tli hostrykh respiratorno-virusnykh infektsiy sered viys'kovosluzhbovtsiv strokovoyi sluzhby [Optimization of diagnostics and prevention of outbreaks community-acquired pneumonia that occurs on a background of acute respiratory viral infections among conscripts]. [dissertation]: K.:Natsional'nyy instytut ftyziatriyi i pul'monolohiyi im. F. H. Yanovs'koho Akademiyi medychnykh nauk Ukrayiny;2008. 32 p. Ukrainian
5. Dyachenko VV. Poshyrenist' i osoblyvosti perebihu khvorob orhaniv dykhannya u riznykh katehoriy viys'kovosluzhbovtsiv Zbroynykh Syl Ukrayiny [Prevalence and peculiarities of respiratory diseases in different categories of the Armed Forces of Ukraine]. [dissertation]: K.:Instytut ftyziatriyi i pul'monolohiyi im. F. H. Yanovs'koho Akademiyi medychnykh nauk Ukrayiny;2003. 26 p. Ukrainian
6. Nosach ES, Skryl' SV, Kulakova NV, Martynova AV. [The etiological structure of community-acquired pneumonia in young adults in closed collectives]. Vestnik Rossiyskoy Akademii meditsinskikh nauk. 2012;7:35-38. Russian
7. Lobzin YuV. Rukovodstvo po infektsionnym boleznyam. Chast' 2. [Guidelines for Infectious Diseases. Part 2.]: Sankt-Peterburg; 2000. 174 p. Russian
8. The Ministry of Health of Ukraine. Pro zatverdzhennya klinichnykh protokoliv nadannya medychnoyi dopomohy za spetsial'nistyu «Pul'monolohiya» [On approval of clinical protocols of medical care in the specialty "Pulmonology"]. Order number 128:K.:Velez; 2007. 146 p. (March.19, 2007). Ukrainian
9. Ershova IB, Mochalova AA, Osipova TF, Reshchikov VA. [Topical issues of joint use of antibacterial drugs and probiotics]. Aktual'naya infektologiya. 2015;8(3):25-30. Russian
10. The Joint Commission and the Centers for Medicare and Medical Services. Specifications Manual for National Hospital Quality Measures [Internet]. Version 2.6b. April 2009. Available from: http://www.medscape.com/ medline/abstract/17278083.
11. Gageldonk-Lafeber van AB.; authors. The aetiology of community-acquired pneumonia and implications for patient management. Neth. J. Med. 2013; 71(8):418–425.
/58-1.jpg)
/58-2.jpg)
/59-1.jpg)