Статья опубликована на с. 182-185
Существуют проблемы,
никогда не теряющие своей актуальности.
В практике детского инфекциониста достаточно часто возникают ситуации, когда больные, поступившие в стационар по поводу различных инфекционных заболеваний, оказываются хирургическими пациентами [1, 8, 12]. Чаще это происходит с детьми, госпитализированными в кишечное отделение. За диспептическим синдромом у детей раннего возраста может скрываться острая хирургическая патология, чаще всего — инвагинация кишечника, которая составляет 80 % среди приобретенной кишечной непроходимости [4, 5, 11]. Возможность допустить ошибку подстерегает врача на всех этапах диагностического поиска. В раннем возрасте (особенно до одного года), когда ребенок не может охарактеризовать боль в животе и ее локализацию, другие симптомы (интоксикация, диарея, лихорадка) выходят на первый план и приводят к диагностической ошибке. Каждый врач, курирующий больного с подозрением на кишечную инфекцию или токсикоинфекцию, обязан проводить дифференциальную диагностику с острым животом или любой другой абдоминальной патологией, представляющей угрозу для жизни [3, 8]. Нет проблемы, наиболее объединяющей хирурга и педиатра, чем боли в животе. Сталкиваясь с жалобами пациентов и их родителей на боли в животе, каждый из нас в первую очередь решает вопрос: к хирургу или педиатру? В связи с этим врачу необходимо четко осознавать ответственность при решении вопроса о госпитализации детей в инфекционное отделение без осмотра хирурга. И очень часто груз ответственности ложится на плечи педиатра: от его решения зависит, как быстро больной с хирургической проблемой попадет к специалисту [4, 10].
Боль — основной отличительный симптом острого живота. Она наблюдается практически во всех случаях и может быть единственным симптомом, особенно на ранней стадии болезни. Боль — субъективное ощущение человека, поэтому ее оценка бывает затруднительна и зависит от опыта врача. Способность к адекватной интерпретации боли — одно из основных требований, предъявляемых к врачу, особенно педиатру. Дети младшего возраста не в состоянии охарактеризовать боль, поскольку не в состоянии оценить свое самочувствие и недостаточно хорошо локализуют боль. Необходимо помнить, что малыши своим поведением передают состояние дискомфорта и боли, которая у детей раннего возраста проявляется беспокойством. Беспокойство может проявляться интенсивным плачем, сучением и подтягиванием ножек к животу, отказом от еды. Если ребенок умеет говорить, очень важно не ограничиваться рассказом родителей: дети старше 3 лет довольно четко могут рассказать, что и где у них болит [7, 9, 11].
Клиническое обследование больного с острым животом требует большого опыта. Важно уметь отличать угрожающее жизни состояние, требующее немедленного оперативного лечения, от заболеваний, требующих дополнительного обследования и наблюдения. За подробным сбором анамнеза следует клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию больного [6, 14].
К диагностическим проблемам на догоспитальном этапе и в первые часы госпитализации больного в клинику относятся недооценка тяжести состояния, несвоевременность консультации, поздняя госпитализация (как результат низкого общеобразовательного и культурного уровня некоторых родителей). Когда врач сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему — не только к типичному, но и к индивидуальному проявлению болезни. Врач во все времена был и должен оставаться очень внимательным человеком, наблюдать за пациентом и «боковым зрением», стараясь получить не только словесную, но и невербальную информацию. Важное значение имеют вегетативные нарушения, поза, жесты, взгляд, мимика больного ребенка [4].
Трудности диагностики у детей раннего возраста заключаются в том, что нозологические особенности хирургической патологии стираются, и на первое место выступает диспептический синдром. Особое место в педиатрической практике по сложности, характеру и тяжести развития осложнений занимают диагностические ошибки у детей раннего возраста с острой патологией органов брюшной полости, в частности инвагинацией кишечника [6, 13].
Анализ недооценки тяжести состояния свидетельствует, что молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более опытные — из-за переоценки своих знаний, своего опыта. Анализ историй болезни детей с инвагинацией показал, что практически всегда ошибались дежурившие ночью молодые врачи. А правильный диагноз ставился во время осмотра заведующего отделением, консультанта, то есть более опытных врачей. Однако справедливости ради надо отметить, что к этому времени клиническая картина инвагинации была уже более типичной, более информативной: нарастание симптомов интоксикации, четкая периодичность возбуждения ребенка, отсутствие стула или скудный стул с кровью, кровь при пальцевом исследовании прямой кишки, нормальная или сниженная температура тела [2, 7].
Таким образом, дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и инвагинации кишечника у детей грудного возраста продолжает оставаться одной из актуальных проблем педиатрии.
Целью нашей работы было проведение сравнительного анализа клинических данных у детей грудного возраста с проявлениями диспептического синдрома, которые были госпитализированы в последние 3 года в городскую детскую многопрофильную больницу № 5 г. Запорожья с ранними симптомами инвагинации кишечника.
Материалы и методы
На первичном этапе работы нами проведен анализ 102 историй болезни детей раннего возраста, госпитализированных в клинику с проявлениями диспептического синдрома и болей в животе. У всех детей заболевание началось остро — с рвоты, двигательного беспокойства, нарушения стула. Большинство детей (66 пациентов) были первого года жизни, из них до 6 мес. — 17. В 92 % случаев дети направлялись врачами-педиатрами из поликлиник на стационарное лечение, остальные были переведены из детских больниц города, преимущественно в летне-осенний период. Преобладали мальчики — 68 %.
Всем детям при поступлении было проведено бактериологическое исследование кала на кишечную группу: патогенная микрофлора ни у кого не была выделена, а условно-патогенная флора выделена у 26 % пациентов.
Из наблюдаемых детей у 36 диагностирован синдром функциональных абдоминальных болей (с преобладанием у мальчиков — 23 ребенка, девочек — 13; p < 0,05), у 2 детей выявлен копростаз. У 32 детей диагностирована острая кишечная инфекция, хирургическая патология исключена. Только у 32 больных методом ультразвукового и рентгенологического обследования органов брюшной полости был подтвержден диагноз инвагинации кишечника. У 14 детей дезинвагинация проведена консервативно, а у 16 — хирургическим путем.
В дальнейшем нами проанализирована клиническая картина инвагинации кишечника у 32 детей грудного возраста, из них 24 пациента были в возрасте 3–12 месяцев. Работа проведена на базе городской детской многопрофильной больницы № 5.
Результаты и их обсуждение
Все дети находились на смешанном или искусственном вскармливании. Причиной ухудшения состояния был перевод на новое питание или введение прикорма. У основной же массы детей были выявлены грубые нарушения режима питания — быстрое, неправильное или не соответствующее возрасту введение прикорма. У грудных детей с еще не законченным развитием центральной нервной системы нервно-рефлекторная регуляция несовершенна и легко нарушается. Поэтому даже незначительные отклонения от нормы в отношении количества и качества пищи, изменения питания могут вызывать нарушения перистальтики, и часто возникновение инвагинации совпадает с указанными моментами. Этот факт приобретает особое значение в наше время, когда недостаточный интеллектуальный и общекультурный уровень некоторых родителей на фоне назойливой рекламы провоцирует их к необдуманным поступкам: детей первых лет жизни кормят копченой колбасой, жареным мясом со специями, супом на утином бульоне, кукурузными палочками, хот-догами, сметаной и даже поят пивом для улучшения аппетита и прибавки массы тела.
Следует отметить, что только 18 детей поступило в первые сутки заболевания. Большинство пациентов с инвагинацией поступали с незначительными симптомами интоксикации без повышения температуры тела. Основным симптомом у 29 детей было беспокойство приступообразного характера продолжительностью до 1 минуты, которое сопровождалось тревожным криком с интервалами успокоения в 20–30 минут. Во время приступа беспокойный ребенок кричал, сучил ножками. У 28 пациентов одновременно с болями в животе или после них наблюдалась рвота пищевыми массами в первые 2–3 часа, а в последующие — с примесью желчи. У 15 детей повторная рвота желудочным содержимым не сопровождалась схваткообразной болью. В начале заболевания практически у всех детей стул сохранял каловый характер, примесь крови выявлялась позднее и часто при пальцевом исследовании прямой кишки. При пальпации живот был мягкий, и только у 8 детей определялось опухолевидное образование мягко-эластичной консистенции, безболезненное, умеренно смещаемое, чаще в правой половине, реже — в левой половине живота и эпигастрии. У 12 детей отмечалась задержка стула и газов.
С выраженной клинической картиной поступило 10 детей уже на вторые сутки от начала заболевания. Общее состояние этих пациентов расценивалось как средней тяжести или тяжелое. Умеренные проявления дегидратации и токсикоза сопровождались тахикардией и одышкой. У 7 детей сохранялся абдоминальный синдром с резким двигательным беспокойством на протяжении нескольких минут, светлые промежутки были более короткими (10–15 минут). Рвота с примесью желчи наблюдалась у всех детей и приобретала многократный характер. У 5 детей отмечалась задержка стула и газов. Выделение крови из заднего прохода было у 6 детей, и у них при пальпации живота удалось определить «опухоль» в брюшной полости, при этом возрастало заметное усиление болей, что сопровождалось беспокойством ребенка, без убедительных данных о перитонеальном раздражении.
У 4 детей, длительность заболевания которых была более 2 суток, выявлены признаки начинающихся осложнений со стороны органов брюшной полости. Общее состояние тяжелое, с выраженными нарушениями гемодинамики и метаболизма. Рвота носила постоянный характер с дуоденальным и энтеральным содержимым. Нарастали вялость, адинамия, исчезало двигательное беспокойство, снижалась перистальтическая деятельность, развивался парез кишечника. Болевой синдром был менее выражен. Появлялись вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, что затрудняло определение инвагината в брюшной полости. Ведущим симптомом, позволяющим правильно поставить диагноз, был стул в виде малинового желе.
Таким образом, следует отметить, что не всегда у детей первого года жизни были все основные симптомы клинической картины инвагинации, а именно: боль приступообразного характера, пальпируемое опухолевидное образование в животе, рвота, а также наличие крови в испражнениях или при ректальном исследовании (у 14 пациентов). Чаще (у 18 детей) заболевание манифестировалось двумя или тремя из вышеуказанных симптомов: боль и рвота или беспокойство и жидкий стул, что требовало использования дополнительных методов исследования для уточнения диагноза. Все указанные затруднения приводили к позднему обращению родителей за медицинской помощью, задержкой в направлении детей к хирургу, и 43,8 % пациентов поступали после 24 часов болезни.
Выводы
Анализ собственных наблюдений и литературных данных позволил сделать вывод, что, несмотря на значительное усовершенствование методов диагностики, инвагинация остается серьезной проблемой в педиатрии, в частности в детской инфектологии, и требует от врача максимального внимания, наблюдательности и грамотного анализа всех клинико-лабораторных показателей для своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи детям в случае ее развития.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — Львов: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Федулова Э.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома крови в кале у детей / Э.Н. Федулова // Мед. альманах. — 2011. — № 4. — С. 191-194.
3. Парфелов А.И. Боль в животе / А.И. Парфелов // РМЖ. — 2011. — № 19(411). — С. 1047-2051.
4. Скородумова Н.П. Врачебные ошибки при диагностике инвагинации в практике детского инфекциониста / Н.П. Скородумова // Здоровье ребенка. — 2007. — № 3. — С. 56-59.
5. Соловьев А.Е. Стадии инвагинации кишечника у детей / А.Е. Соловьев, О.А. Никифоров // Актуальные вопросы фармацевтической науки и практики. — 2001. — № 7. — С. 273-275.
6. Соловьев А.Е. Диагностика и лечение инвагинации у детей: Методические рекомендации / А.Е. Соловьев, Г.В. Корниенко, О.А. Никифоров. — К., 2004. — 20 с.
7. Карасева О.В. Острый живот в практике педиатра / Карасева О.В. // Педиатрическая фармакология. — 2011. — Т. 8, № 5. — С. 21-26.
8. Бобровицкая А.И. Актуальные вопросы острых кишечных инфекций в последние годы / А.И. Бобровицкая, Т.А. Беломеря, А.Н. Данилюк, Т.Ю. Думчева [и др.] // Актуальная инфектология. — 2014. — Т. 7, № 2. — С. 20-25.
9. American Academy of Pediatrics, Sub-committee on Chronis Abdominal Pain, North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115(Issue 3).
10. Arbizu R.A. Intussusception associated with adenovirus / R.A. Arbizu, G. Alijomah, R. Kozielski et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2014. — 59(5). — Р. 41.
11. Di Lorenzo C. Chronic Abdominal Pain in Children: a Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / C. Di Lorenzo, R.B. Colletti, H.P. Lehmann et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2005. — 40(3). — Р. 49-61.
12. Lippincott W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clinical Practice Guideline / W. Lippincott // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2006. — 43(3). — Р. 1-13.
13. Lorens S. A multi-country study of intussusception in children under 2 years of age in Latin American: analysis of prospective surveillance data / S. Lorens et al. // BMC Gastroenterology. — 2013. — Р. 13-95.
14. Riera A. Diagnosis of Intussusception by Physician Novice Sonographers in the Emergency Department / A. Riera, A.L. Hsiao, M.L. Langhan, T.R. Goodman, L. Chen // Ann. Emerg. Med. — 2012. — 60(3). — Р. 264-268.
