Журнал «Актуальная инфектология» 2 (7) 2015

Статья опубликована на с. 55-57

Введение

На сегодня в Украине эпидемия туберкулеза включает три составляющие: рост заболеваемости типичным туберкулезом, химиорезистентным туберкулезом и коинфекцией ТБ/ВИЧ. Такая ситуация требует усовершенствования ранней диагностики специфического процесса. Основным методом диагностики туберкулеза является исследование мокроты на выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) [1, 2, 5–7]. Одним из молекулярно-генетических методов выявления МБТ в мокроте является Genexpert MTB/RIF, который обеспечивает быструю одновременную диагностику туберкулеза и устойчивости к рифампицину (Rif). Genexpert MTB/RIF использует метод полуколичественной гнездовой полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, проводимой in vitro. Система Genexpert MTB/RIF одобрена Всемирной организацией здравоохранения и рекомендована для применения во всех странах мира как скрининговый тест выявления туберкулеза [8]. В Украине применение Genexpert MTB/RIF проводится с 2012 года и в комплексе со скопией мазка мокроты и бактериологическими методами [3–5].

Цель исследования: изучить эффективность применения Genexpert MTB/RIF в выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте у больных с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза легких путем сопоставления с положительными результатами скопии мазка и культуры.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 90 амбулаторных карт больных с положительными результатами определения МБТ в мокроте методом ПЦР с помощью Genexpert MTB/RIF. Все больные проходили обследование в Коммунальном учреждении «Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер» (ЗОПТКД). Результат ПЦР+ сопоставляли с результатами скопии мокроты и культурального метода на жидкой питательной среде в автоматизированной микробиологической системе BACTEK-960. Для всех трех исследований мокроту брали из одного образца. Исследование мокроты проводили в клинико-диагностической лаборатории ЗОПТКД (свидетельство об аттестации № 002454, выданное НДСЛ «Охматдет» МЗ Украины 17.01.2012 г., действующее до 16.01.2016 г.). Результаты исследования обработаны современными методами анализа на персональном компьютере с использованием статистического пакета лицензионной программы Statistica^® for Windows 6.0» (Stat Soft Inc., № AXXR712 D833214FAN5). Связь частоты положительных результатов ПЦР с другими методами исследования мокроты определяли с помощью соотношения шансов по четырехпольной таблице, построенной по принципу сравнения 2 групп по наличию или отсутствию признака.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 90 больных, включенных в исследование, с новыми случаями (ВДТБ) было 55 пациентов и с рецидивами туберкулеза (РТБ) — 35 пациентов. Мужчин было 77 (85,5 %), женщин — 13 (14,5 %). Средний возраст составил 38,0 ± 1,2 года. Пациенты с РТБ были взяты исходя из того, что они находятся в группе повышенного риска развития химиорезистентности МБТ.

В табл. 1 представлены положительные результаты (МБТ+) микроскопии мазка и культуры у больных туберкулезом легких с ПЦР+.

Как свидетельствуют данные табл. 1, частота положительных результатов микроскопии мазка и культуры у больных туберкулезом легких с ПЦР+ в пределах одного случая достоверно не отличалась, но была достоверно ниже частоты ПЦР+: при ВДТБ — в 1,4 раза (р < 0,05), при РТБ — в 1,2 раза (р < 0,05). Но при РТБ частота МБТ+ культуры была достоверно выше в 1,3 раза (р < 0,05), чем при ВДТБ.

Как известно, основной видовой признак МБТ — это патогенность, степень которой проявляется в их вирулентности. Вирулентность — это важное специфическое свойство МБТ, основу которой формируют генетическая структура и физико-химические особенности МБТ. Корд-фактор является фактором вирулентности МБТ [6]. Наличие корд-фактора у больных с ПЦР+ установлено у достоверно преобладающего количества: 94,5 % при ВДТБ и 88,6 % при РТБ (табл. 1). При ВДТБ частота положительного результата корд-фактора была достоверно выше в 1,4 раза (р < 0,05), чем положительные результаты мазка и культуры, а при РТБ — достоверно не отличалась.

Проведен сравнительный анализ результатов определения резистентности к рифампицину (Rif+) методами ПЦР и тестом медикаментозной чувствительности (ТМЧ) с использованием системы BACTEC-960 (рис. 1). Установлено, что в переделах одного случая частота результатов Rif+ достоверно не различалась: при ВДТБ — у 13 (23,6 %) и 14 (25,5 %) соответственно, при РТБ — у 20 (57,1 %) и 23 (65,7 %). Но при РТБ частота Rif+ была достоверно выше в 2,4 раза (р < 0,05), а отношение шансов составило меньше 1 (ПЦР — 0,23 (0,09–0,57) и ТМЧ — 0,17 (0,07–0,44); р < 0,05), что указывало на высокую связь результатов ПЦР+/Rif+ с положительными результатами ТМЧ.

Проанализированы результаты ТМЧ у больных туберкулезом легких при ПЦР+ (рис. 2).

Как видим, частота выявления профилей резистентности МБТ при ВДТБ достоверно не различалась: монорезистентность — у 8 (14,5 %), полирезистентность — у 12 (21,8 %) и мультирезистентность — у 13 (23,6 %). При РТБ установлено, что при ПЦР+ достоверно преобладала частота выявления мультирезистентности — у 22 (62,8 %), что в 2,6 раза чаще, чем при ВДТБ (р < 0,05). Моно- и полирезистентность при РТБ установлены в незначительном количестве результатов: 2 (5,7 %) и 4 (11,4 %) соответственно, что в 2,5 и 1,9 раза реже, чем при ВДТБ.

Выводы

При том, что все три результата исследования проводились с одного образца мокроты, частота положительных мазков и культурального метода исследования мокроты при 100% ПЦР+ была достоверно ниже (при ВДТБ — в 1,4 раза, при РТБ — в 1,2 раза), но при РТБ она достоверно выше, чем при ВДТБ. При РТБ частота Rif+ как методом ПЦР, так и ТМЧ достоверно выше в 2,4 раза, чем при ВДТБ (57,1 и 65,7 % против 23,6 и 25,5 % соответственно (р < 0,05)). При ПЦР+ независимо от случая заболевания отмечается высокая частота резистентности МБТ (ВДТБ — 60,0 %, РТБ — 80,0 %). При этом при РТБ в 2/3 результатов (62,8 %) отмечается мультирезистентность, а при ВДТБ в 1/4 (23,6 %) — мультирезистентность и в 1/4 (21,8 %) — полирезистентность. Отмечена высокая частота положительного результата корд-фактора независимо от случая заболевания (94,5 % — ВДТБ и 88,6 % — РТБ).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности и целесообразности проведения исследования мокроты методом ПЦР с помощью Genexpert MTB/RIF в начале лечения всем больным с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза легких, поскольку при 100% ПЦР+ у больных с ВДТБ Rif+ выявляется в 23,6 % случаев, а при РТБ — в 57,1 %. В ТМЧ в этих образцах мокроты резистентность МТБ выявляется в 45,4 % случаев (21,8 % — полирезистентность и 23,6 % — мультирезистентность), а при РТБ — в 74,2 % (11,4 и 62,8 % соответственно), что требует назначения препаратов II ряда. Особое внимание следует уделить больным с РТБ.