Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (315) 2010 (тематический номер)

Так же как врач считает, что тело не получит никакой пользы от приема пищи, пока не будут устранены внутренние препятствия, так и очищающий душу понимает, что его пациент не получит никакой пользы от применения знаний, если не будет доказана его несостоятельность и вследствие этого он не обучится скромности и сдержанности; вначале его необходимо освободить от предубеждений и заставить понять, что он знает лишь то, что знает, и не больше (Plato, Sophist, 230c3–d3).

Введение

Что студенты медицинских факультетов на самом деле испытывают и усваивают, посещая занятия по медицинской этике? Как преподаватели медицинской этики должны действовать дидактически, чтобы студенты получали моральную пользу от их преподавания? В выдержке, приведенной в качестве вступления к этой статье, Платон использует медицинскую модель, в соответствии с которой пациент сможет получить пользу от лечения только после того, как врач избавит его от внутренних препятствий. Тем самым Платон подчеркивает, что необходим некий катартический метод лечения, прежде чем душа сможет в какой-то мере надеяться на получение пользы от морального или от других форм научения. Это наблюдение поднимает вопрос: можно ли и, в конечном счете, в какой степени, а также в каких формах и в каких форматах рассматривать катартический метод лечения как необходимое вступление к моральному научению.

Понятие, используемое для обозначения лечения, на которое ссылается Платон, — катарсис — принадлежит семейству слов (catharos, catharsis, catharmos), употреблявшихся в антич­ной Греции в самых разных контекстах в смысле «очищения» или «устранения» препятствий (Nussbaum, 1992, p. 280-281). То, что и Платон, и Аристотель употребляют это понятие в своих произведениях по этике и в поэзии, особенно в этом конкретном смысле «очищения» или «устранения», делает его еще интереснее, давая возможность выяснить, какое просветление и очищение они на самом деле имели в виду. В этой статье в фокусе внимания будет концепция катартического метода лечения и моральной системы Платона, разработанная в диалогах «Софист» и «Хармид». В следующей статье с таким же названием предметом схожего анализа будет понятие трагического катарсиса в Поэтике Аристотеля.

Объяснение катарсиса и моральной терапии

От телесного очищения к перекрест­ному допросу

В диалоге Платона «Софист» катарсис описывается как нормативный метод или процедура распознавания или очищения, посредством которого «лучшую» или «хорошую» часть объекта, подвергающегося лечению, отделяют и выводят из «худшей» или из «плохой» (226d4–8; 227d5–6). В дальнейшем обосновании этого метода Платон (голосом Феэтета—Theaetetus) проводит границу между двумя типами очищения или чистки — «один из них касается души… а другой — тела» (227с7–9). В диалоге Платона главный оратор, гость элеатов, продолжает дискуссию в отношении тела, проводя границу между живыми и неживыми телами и приводя примеры различных видов чистки тела:
— очищение внутренней части живого тела (с помощью лекарственного средства и гимнастики);
— очищение малосущественной внешней части живого тела (посредством купания) и, наконец
— очищение неживого тела (упоминавшиеся примеры — валка и обновление).

В отношении души Платон (снова голосом Феэтета) предполагает два возможных типа испорченности или дефекта (kakias), которые могут требовать катартического лечения: безнравственность (ponêria) — упоминаемые примеры — малодушие, невоздержанность и несправедливость (228е1–5), их сравнивают с телесной болезнью и фактически называют «болезнью» души (nosos tês psyches, 228b7–8), — и невежество (agnoia), которое в известной мере считается несоразмерностью или безобразием (aischos, 228е1–5). Существует два типа невежества, продолжает гость элеатов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на душу:
— техническое, обычное, невежество, которое, как утверждает Феэтет, можно устранить из души путем обучения ручным ремеслам (dêmiourgikas didaskalias),
— и более важное активное или сознательное невежество, т.е. «когда человек полагает, что знает, а не знает», — дефект, который гость элеатов диагностирует как вероятную причину «всех заблуждений разума» (229с4–5).

Катартической процедурой, предписываемой для второго — и в моральном отношении наиболее значимого — типа невежества, является elenchus (опровержение аргумента путем доказательства ложности его вывода, особенно силлогистически), т.е. метод перекрестного допроса, или в формулировке Brickhouse и Smith «моральная методология тестирования людей и их заявляемых знаний и декларируемых принципов» (Brickhouse & Smith, 1996, p. 139). Из дальнейшей дискуссии между гостем элеатов и Феэтетом становится ясно, что вытекающая из этой процедуры функция должна вызывать негативное научение посредством болезненного процесса изобличения и избавления от непоследовательных или безосновательных убеждений и выдвижения на первый план непризнанных (неосознаваемых) форм невежества, зафиксированных индивидом, подвергающимся перекрестному допросу (Sophist, 231b1–c2). Однако это не означало, что elenchus используется только для того, чтобы убрать или искоренить непоследовательности (противоречивости) в убеждениях, оценках и мыслях индивида. Нередко такие непоследовательности являются лишь симптоматическими в том смысле, что они могут указывать на наличие более глубоких и более основополагающих форм дезорганизации в жизни индивида. Поэтому более уместно сказать, что elenchus имеет критическую, а также терапевтическую функцию: оно очищает душу от внутренних препятствий, которые могут помешать научению (Sophist, 231е3–5), и, как следствие, подготавливает «пациента» к тому, чтобы он выдержал курс морального и других форм научения. По этим причинам в диалоге Sophist Платон также заставляет Феэтета сделать вывод о том, что elenchus — это самый главный метод очищения души (230d6–7).

Катартический метод лечения и холистический подход к терапии

Остается прояснить, какой курс морального лечения или философской терапии, предлагаемый Платоном, должен сопровождать очищение души с использованием elenchus. Завораживающая, но в то же время сбивающая с толку попытка назначать такую терапию описана в одном из его более ранних диалогов — в «Хармиде». Диалог вращается вокруг трех явно несопоставимых тем: этическая добродетель софросины (sôphrosynк — рассудительность), головная боль и новая концепция медицины. Мужчины, образующие дуэт «врач — пациент», — это Сократ и Хармид. Сократ выступает в роли врача, претендуя на то, что знает средство излечения голов­ной боли, которой Хармид страдает по утрам. Сократ предлагает лечение, состоящее из лекарства (pharmakon) — листка — вместе с вербальным заклинанием или заговором (epôdк). Сократ подчеркивает, что заклинание необходимо использовать одновременно с лекарственным средством, поскольку используемое самостоятельно, лекарственное средство не принесет облегчения болезни.

Сократ заявляет, что научился лечить во время военной кампании у фракийского врачевателя, последователя доктрин обожествленного короля Залмоксиса. Чтобы объяснить действие лечения, он напоминает Хармиду о том, что хорошие врачи (iatroi agathoi), далее в диалогах отождествляемые с греческими врачами, всегда лечат конкретные органы, одновременно проводя лечение всего организма с помощью соответствующего режима. В терапии Залмоксиса, предусматривающей использование заклинания, также соблюдается этот принцип одновременного лечения всего организма и его части (органа). Но врач-залмоксианец, по-видимому, выносит этот принцип за рамки греческой медицины, расширяя концепцию целого (Charmides, 156d6–157a3).

Фракиец расказал мне, что в этих представлениях, о которых я только что упоминал, греческие врачи до известной степени правы, однако Залмоксис, добавил он, наш король, одновременно и бог, учит, что не следует лечить глаза, не вылечив голову, а голову — не обращая внимания на тело, а тело — не оздоровив душу. Поэтому, заключил фракийский лекарь, средство от многих болезней неведомо целителям Эллады, поскольку они не обращают внимания на организм в целом (to holon), который также должны исследовать, поскольку орган (часть) (to meros) никогда не будет здоровым, если не будет здоровым весь организм (целое). Ибо все добро и зло, в теле или во всем человеке, берет свое начало, как он заявлял, в душе и распространяется оттуда так же, как и из головы в глаза. И, следовательно, чтобы голова и тело были здоровыми, вы должны начинать лечение с души — это первая и главная задача.

По сравнению с подобной медициной, практикуемой врачами — современниками Платона, лечение заклинанием, по-видимому, представляет собой новый подход к пониманию телесного здоровья и болезни и к воздействиям на них как минимум двумя способами. Во-первых, формирование нового концептуального представления о целом с целью включить не только тело, но и душу больного, расширяет пределы медицинских обязанностей врача: главной заботой и обязанностью врача становится здоровье не только тела или души, а здоровье всего пациента. Далее врач-залмоксианец предостерегает и против того, чтобы пытаться рассматривать телесное здоровье и моральную добродетель (здесь приводился пример с добродетелью sôphrosynê) раздельно друг от друга. Во-вторых, представление о том, что каждая болезнь берет свое начало в душе, по-видимому, означает, что медицинское лечение всех болезней, включая те, которые, как кажется, поражают только тело, необходимо начинать как определенную therapeia tês psyches — с морального исцеления души.

В процессе терапии Залмоксиса, предлагаемой Сократом, можно проследить три этапа. На первом нужно убедить пациента вверить свою душу врачу или поддаться ему, чтобы он исцелил ее заклинанием. Выполнение заклинаний (заговора), в дальнейшем определяемых как прекрасные речи или дискурсы (tous logous einaitous kalous), нацеленные на формирование софросины (sôphrosynê), составляет второй этап. Наконец, когда в душе пациента софросина появилась, можно назначать лекарство (pharmakon). Из этого можно сделать вывод, что появление софросины в душе служит предпосылкой благоприятного результата лечения лекарственным средством.

Во вторичной литературе эта концепция медицины интерпретировалась по-разному: как полнейшая ирония, направленная против греческой медицины (Vegetti, 1996); как аутентичная форма медицины (Laín Entralgo, 1958, 1970; Friedländer, 1964) и, наконец, как идеал, к которому, по Сократу — Платону, должна стремиться медицина (Lichtenstдät, 1826; Schumacher, 1963). Однако проблема, связанная с этими интерпретациями, заключается в том, что в них не учитывается происходящее во время предлагаемого лечения заклинанием, с которого начинается диалог. Критий, как собеседник в дискуссии между Сократом и Хармидом, по­следовательно анализирует, что такое софросина. В этой дискуссии предлагаются шесть разных определений софросины только для того, чтобы, тщательно рассмотрев, отвергнуть их, а в результате исключительно благодаря применению процедуры, признанной в диалоге Sophist главным методом катарсиса — elenchus, — становится очевидно, что терапию Залмоксиса, представленную в начале диалога, нельзя считать новой и аутентичной формой медицины. Скорее это псевдомедицинская концепция, вытекающая из платоновской транспозиции целостного подхода хороших греческих врачей к телесному добру и злу как к единому целому на сферу души, для того чтобы служить концептуальной основой в их стремлении развивать главное искусство вести беседу о добре и зле, т.е. therapeia tês psyches — моральное исцеление или лечение души.

Хотя эта интерпретация, по-видимому, решает ставящий в тупик вопрос об истинном характере терапии Залмоксиса, в ней мало конкретной информации о том, в чем именно заключается катарсис и моральная терапия души по Платону или чего они достигают. К сожалению, на этот вопрос не просто ответить. Отчасти это обусловлено очень противоречивым характером диалога «Хармид», а отчасти тем, что ответ потребовал бы тщательного рассмотрения и анализа материала, размещенного в нескольких диалогах.

В этой статье кратко упомянем одну попытку провести такой анализ, давший хорошие результаты и описанный в книге Pedro Laín Entralgo «Лечение словом в античном мире» (The Therapy of the Word in Classical Antiquity) (Laín Entralgo, 1970). Его первое наблюдение состоит в том, что описание Платоном моральной нечистоплотности как болезни души представляет собой не только принятие концептуальной основы древнегреческой медицины как «метафорического приема»; что еще важнее, оно указывает на глубокую связь между моральной, безнравственной и телесной болезнью (Laín Entralgo, 1970, p. 132).

Теперь вот что делает Платон с моральной нечистоплотностью или с «болезнью души». Последняя перестает быть пятном или низостью, подлежит «искуплению» материальными средствами религиозного или судебного катарсиса и трансформируется в ametria (беспорядок) души, в несогласованность, неустойчивость или в расстройство убеждений, знаний, чувств и склонностей, которые придают psyche ее содержание и структуру. Несправедливость и безнравственность как «психологические состояния» конкретного человека являются, помимо болезненных изменений хорошего внутреннего состояния души, причиной «разлада» (stasis) элементов, которые ее составляют (Sophist, 228a–d; Republic, IV, 444d; Timaeus, 87d).

Второе наблюдение Laín Entralgo состоит в том, что Платон отходит от упрощенных этиологических объяснений телесной контаминации, приводившихся в диалоге Phaedo. Взамен он выявляет необузданные действия и желания, такие как нечестивость, преступность, безнравственная жизнь, стремление причинять вред и воля к сознательному невежеству, как истинные причины моральной болезни и расстройства (Ibid., p. 133). Затем, основываясь на этих наблюдениях, он предлагает следующее обоснование катарсиса и терапии души по Платону (Ibid., p. 133):

Совершенно очевидно, что собственно катарсис при моральном расстройстве может быть ни чем иным как подходящим и уговаривающим словом, epôdê, в наиболее платоновом смысле этого термина. С незапамятных времен греки использовали песню и декламацию стихов специально для катартических целей. Платон соответственно, оставаясь в рамках этой старой традиции, но рационализируя ее с религиозных и философских позиций, называет catharsis tês psychês, «очищение души», собственно вербальное переупорядочивание убеждений, знаний, чувств и стремлений, которые составляют содержание «души» человека…

Тогда каковы результаты рационализации Платоном традиции катартических эпод (epôdai), т.е. какие вербальные приемы, которые он предлагает, следует использовать, для того чтобы очистить и исцелить душу от моральных расстройств и болезни? Мы ближе всего подходим к конкретному ответу в разных диалогах, ссылающихся на эту проблему, и снова в диалоге Sophist. Здесь мы видим попытку провести границу между тремя (а на самом деле между четырьмя) формами вербального очищения и исцеления. В соответствии с высказыванием гостя элеатов, при проявлениях безнравственности (ponêria) для совершения предлагаемого очищения и исцеления требуется исправление с применением наказания (229a4–5), тогда как при невежестве предлагаются три разные формы вербального исправления или очищения:
— легкое побуждение;
— суровое наставление (228e1–230a2);
— и наконец, перекрестный допрос (elenchus, 230a4–e5).

Первые две формы представлены как патерналистские приемы, при этом непосредственно ссылаются на практику предков давать советы, браниться, брюзжать и порицать своих сыновей (229e4–5), однако elenchus представляется как средство, объясняющее личность, позволяющее «пациенту» самому увидеть свою потребность в избавлении от своего невежества и предубеждений. Таким образом становится ясно, что метод перекрестного допроса предусматривается как метод, выполняющий двойную функцию в моральной системе Платона (230b1–c4):
— служит приемом, (само)восстанавливающим здоровье «пациентов», нуждающихся в моральном лечении;
— заставляет «пациента» подготовиться к курсу лечения, очищая свою душу от внутренних препятствий, которые могут мешать научению.

Сейчас мы подходим к загадке холистического характера моральной системы Платона, упоминаемой в диалоге «Хармид». Другими словами, что означает для его системы заимствование холистического подхода хороших греческих врачей? Каковы последствия лечения части (to meros) посредством лечения целостного организма (to holon) с помощью подходящего режима? Как на моральную систему влияет принятие точки зрения, в соответствии с которой часть (to meros) никогда не будет здоровой, если не станет здоровым целое (to holon) и, следовательно, нельзя пытаться лечить конкретную моральную болезнь не принимая во внимание единое целое? Наконец, что подразумевается под «целым» и «частью»? Целостная добродетель в сравнении с конкретными добродетелями? Целостная добродетель и целостные знания в сравнении с конкретными добродетелями и конкретными формами знаний? Целостность частей, которые составляют душу (убеждения, формы знания, желания, эмоции и стремления) в сравнении с отдельными элементами или частями души?

Обоснованный и, по-моему, наи­более правдоподобный ответ на эти вопросы заключается в том, что Платон в своей моральной системе понимал связь между to holon и to meros, имея в виду, что невозможно адекватно заниматься конкретным моральным расстройством или болезнью и лечить их, не оценивая их с точки зрения единого целого, которое поражается конкретной болезнью, т.е. полноты стремлений, убеждений, желаний и форм знания, которые составляют душу. Другими словами, несправедливости, невоздержанности, сознательному невежеству и другим формам морального расстройства или болезни в совокупности свойственно то, что все они тем или иным способом нарушают внутреннюю гармонию и порядок, которые существовали между разными элементами души. Отсюда, по-видимому, следует, что всегда необходим холистический подход, потому что независимо от того, какая локальная часть души поражена или каким моральным расстройством или болезнью страдает «пациент», в конечном счете подтверждается, что подходящими являются только режимы, нацеленные на восстановление глобальной гармонии души.

Хотя эта попытка проследить разные элементы моральной системы Платона вносит ясность в некоторые непонятные детали, все же это не дает нам полной картины фактического содержания предлагаемого курса лечения. Однако невозможно было бы получить ее без изучения первоисточника, которым мы можем воспользоваться. Кроме того, в нем представлено сильное желание, не допускающее, что Платон, по крайней мере в своих этических размышлениях, оставался верным изречению Сократа о сознательном невежестве и о пределах рационального просвещения. По этим причинам я полностью поддерживаю заключительные — и вопросительные — замечания Laín Entralgo о связи между катарсисом и epôdê и предусматриваемой целью моральной системы Платона (Laín Entralgo, 1970, р. 137).

Каждый epôdê — это вербальный catharmos (конкретно — очищение водой и огнем), средство для очищения души с помощью слова. Эпод (epôdê) порождает софросину (sôphrosynê), а последняя, какой бы ни была ее полная сущность, описательно является очевидной как упорядоченная и понятная уравновешенность всего того, что составляет душу человека: убеждения, знания, чувства и побуждения. Являясь более чем воздержанностью или умеренностью вследствие презрения к телу, как постулируется в крайнем пуританизме Федона, софросина является космосом, «хорошим порядком и контролем удовольствий и стремлений (влечений)», для того чтобы «то, что по природе наилучшее, могло победить наихудшее» (Republic, IV, 430e–431a). А не является ли спокойное обладание этой emmetria (гармонией) или упорядоченным соотношением элементов души (Republic, VI, 486d) возможной конечной целью, к которой должен вести вербальный катарсис в том смысле, в каком понимал его Платон?

Дидактические возможности катартического лечения и холистического подхода к терапии

В какой степени Платонова концепция катартического лечения и холистического подхода к терапии может пролить свет на сформулированные в начале этой статьи вопросы, касающиеся преподавания и усвоения медицинской этики? В отношении первого вопроса его способ концептуализирования процесса морального дискурса и усвоения поддерживает мнение о том, что он не ограничивается только рациональными частями души; он включает влечения, инстинктивные потребности, склонности, убеждения, эмоции, а также желания. Таким образом, моральное научение происходит как процесс, нацеленный не только на несоответствия в моральных убеждениях, оценках и мыслях индивида; он также нацелен на раскрытие более основополагающих форм моральной неуравновешенности и расстройства, которые необходимо лечить. На основании этих наблюдений можно сделать несколько выводов о том, как преподаватели медицинской этики должны чувствовать себя и дидактически воздействовать на своих студентов. Во-первых, они не должны думать о себе только как о поставщиках морально-теоретических знаний; им предоставлена роль катартических и терапевтических агентов в связи с попытками студентов примириться с разными формами расстройства или неуравновешенности (ametria) — интеллектуальной, эмоциональной и убеждений, — препятствующими их моральной жизни. Более того, они должны рассматривать своих студентов не только как невежественных и пассивных получателей моральных знаний, но и как индивидов, обладающих собственными моральными убеждениями, оценками и мыслями и стремящихся жить полноценной добродетельной жизнью. Наконец, признание перекрестного допроса как главного метода очищения от моральной болезни и расстройства, а также как приема, (само)восстанавливающего здоровье нуждающихся в моральной терапии «пациентов», проясняет, что преподаватель не должен считать себя врачом, который проводит курс лечения, или думать о том, что студент является его врачом. Вместо этого он должен полагаться на диалог морального характера, происходящий между ним и студентом, чтобы стать реальным поставщиком этого курса терапии. Следовательно, он должен смотреть на себя как на очищающее и терапевтическое средство или как на лекарство — pharmakon — в руках единственного истинного доктора нравственности: диалога.

Ведение и воспитательное значение диалога морального характера

Это последнее утверждение побуждает более подробно проанализировать форму диалога, используемую Платоном, и оценить его дидактический потенциал в практической преподавательской работе. Вероятно, он использовался в литературе до Платона, однако именно благодаря Платону литературная форма диалога заняла выдающееся место в западной философии. Однако что заставило его предпочесть диалог другим формам литературы, возможно, удивит читателя, не знакомого с текстовой ситуацией его времени. Прежде всего, Платон жил в культуре, где поэты и их тексты, т.е. эпическая, трагическая, лирическая и комическая поэзия, считались наиболее выдающимися учителями и источниками знаний в области этики (Nussbaum, 1986, pp. 123-124). Кроме того, по мнению Nussbaum, во времена Платона практически не существовало философской прозы, которую мы хорошо знаем и принимаем на веру как парадигматическую форму текста для аргументации и обоснования принципов этики.

«Традиция написания прозаических произведений, на которую он ссылается, — это традиция научного и этнографического расследования, примеры которого содержатся в трактатах «Корпуса Гиппократа», утерянных трактатах в области других наук, например математики и астрономии, а также в связанном с семьей историческом труде Геродота и Фукидида» (Nussbaum, 1986, p. 123).

Тогда что же именно делает форму диалога привлекательной в дидактическом плане? Первое положительное свойство диалога состоит в том, что он «сохраняет форму «живой речи» (Cushman, 1958, 2002, p. xvii). Во-вторых, диалог вносит драму и живость в текст, демонстрируя обмен аргументами между действующими лицами, придерживающимися противоположных точек зрения по основополагающим вопросам. Следовательно, читателя знакомят с дискуссией, развивающейся в конкретное время и в конкретном месте между многими голосами, а не с «…монологическим аргументом в отношении единственной конкретной темы» (Roochnik, 1990, p. xii). Однако действующие лица изображаются не просто как одушевленные марионетки в «прозрачном театре интеллекта», как можно было бы сделать вывод из (не)правильного истолкования Аристотеля Nussbaum (Nussbaum, 1986, p. 133); наоборот, они выступают как весьма человечные, как «потенциальные или фактические ролевые модели в действии» (Hobbs, 2000, p. 65), как целостные личности из тела, сердца и души. Таким образом, в диалоге четко отображается динамика реальной коммуникации, и благодаря этому этика возникает как дисциплина, искренне и глубоко вплетенная в человеческие дела этого мира.

Другая характеристика литературной формы диалога состоит в том, что он приглашает читателя критически относиться к спорам и противоречиям, отраженным в тексте (Sayre, 1992, p. 235). Однако участвующие «зрители» не вынуждены симпатизировать одной конкретной стороне; наоборот, они вольны активно и внимательно выслушивать разные мнения, высказываемые в драме, и видеть, где их убеждения и взгляды совпадают (Nussbaum, 1986, pp. 126-127). Более того, поскольку в диалоге устанавливается связь разных взглядов и позиций с действующими лицами из плоти и крови, он демонстрирует возможные связи между убеждением и проживаемыми моральными принципами и заставляет нас увидеть, как нравственное развитие и усвоение этих принципов могло бы происходить и материализоваться (Nussbaum, 1986, p. 127-128).

Сейчас я попытаюсь продемонстрировать, как эти инсайты можно использовать в дидактическом контексте, преобразовывая аутентичную историю болезни в диалог о моральных принципах. История, которую я предлагаю переосмыслить, гласит следующее.

Кари, 37 лет, умственно отсталая. Всю жизнь прожила в учреждении закрытого типа для умственно отсталых людей. Ее сестра Грета, с которой она едва ли знакома, страдает острой лейкемией. Грете 32 года, у нее трое детей. Пересадка костного мозга могла бы спасти ей жизнь. Поиски подходящего донора не увенчались успехом, поэтому главный консультант Греты просит сделать анализ на HLA Кари. Результат анализа показывает, что она абсолютно совместимый донор. Оказывается, необходимо провести ей анестезию, после чего взять кост­ный мозг из подвздошного гребня. Главный консультант, мать Кари и персонал, на попечении которого она находится, стараются объяснить ей, чтобы она поняла, что именно ставится на карту. Несмотря на их огромные усилия, Кари не склонна к этому. Персонал учреждения, в котором живет Кари, рассказал главному консультанту Греты о схожем опыте, связанном с посещением зубного врача. Даже при острой зубной боли она отказалась от стоматологической помощи. Однако потом было проведено принудительное лечение.

Теперь, чтобы получить костный мозг у Кари, необходимо попытаться получить согласие ее законного опекуна, которым является мать Греты и Кари. Она дает свое согласие на взятие костного мозга у Кари. У персонала учреждения, в котором содержится Кари, в отношении этой ситуации мнения по поводу состоятельности действия матери как опекуна Кари разные. Некоторые сотрудники выступают против и считают решение эксплуататорским по отношению и к матери, и к Кари. Они также обращают внимание на то, что Кари очень боится больниц и врачей. Другие придерживаются противоположного мнения. Их довод звучит так: если бы Кари понимала ситуацию, она несомненно дала бы согласие. В учреждении вторым опекуном Кари оказалась медицинская сестра. Мать пытается оказать на нее давление, чтобы получить положительный ответ. Она соглашается, и у Кари берут костный мозг для трансплантации.

Первое, что необходимо сделать для осмысления описанной истории, это определить действующих лиц, имеющих диаметрально противоположные взгляды на фундаментальные вопросы риска. По-видимому, в этой ситуации можно выделить несколько кандидатов: Грета против Кари, Грета и ее мать против Кари; Грета, ее мать и главный консультант против группы сотрудников, возражающих против участия матери Кари и Греты как опекуна; группа сотрудников, защищающих право Кари не давать согласие, против законного опекуна Кари и остального персонала учреждения. Кроме отбора главных действующих лиц с противоположными взглядами, вокруг которых развивается диалог, мы должны также попытаться понять, какие фундаментальные вопросы и моральные противоречия представлены в первоначальной истории, и то, каким способом и кто должен решить их в процессе диалога. Более того, мы должны постараться найти способ сделать катартический метод перекрестного допроса неотъемлемой частью диалога. Наконец, мы должны постараться осмыслить нравственные противоречия, выявленные в первоначальном рассказе, так чтобы возможный противоречивый характер их решения также стал прозрачным. Как уже упоминалось (прим. 8), смысл греческого слова aporia — тупик, безвыходное положение, отсутствие выхода; оно отражает ситуацию или положение — обычно описываемое в ранних Сократовых диалогах, — из которого, кажется, нет выхода, как следствие, это вынуждает задействованные конфликтующие стороны прийти к взаимному пониманию своего невежества и беспомощности в отношении того, как поступить. Послание, предоставляемое читателю, заключается в том, что aporia представляет собой предварительную форму решения нравственных конфликтов в том смысле, что благодаря использованию elenchus прежние плохо аргументированные убеждения искореняются и между сторонами устанавливается согласие в отношении необходимости дальнейшего расследования и научения. Таким образом, aporia не обязательно означает полную остановку; единственное, что остается, это расшифровать последние страницы истории и провести дополнительные исследования, прежде чем это в конце концов станет возможным.

Теперь имея, наконец, выявленные в диалоге о моральных принципах соответствующие элементы и факторы, хотелось бы предложить версию истории болезни Греты, более функциональную и подходящую для этико-дидактических целей.

Первая сцена. Первая часть диалога происходит в комнате больной в норвежской университетской клинике, имеющей хорошую репутацию. Грете повезло: она находится в отдельной палате частной клиники. Главный ответственный консультант Греты входит в палату в конце дня. Только что принесли кофе и пирожные, но Грета не прикоснулась к ним.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Как вы сегодня чувствуете себя?

ГРЕТА: Чувствую себя такой слабой. Хочется только спать.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Сегодня после обеда у вас были посетители?

ГРЕТА: Да, приходила моя мать с детьми.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Я встретил их по пути к вам.

ГРЕТА: Они были недолго. Я чувствовала себя так, как будто задыхаюсь. Мне просто хотелось быть одной. Это очень печалит меня. Сейчас присутствие даже самых близких членов семьи стало невыносимым. Я отдалилась от всего и от всех. Доктор, что со мной происходит? Это болезнь делает меня такой эгоцентричной? Обычно я люблю жизнь и общество людей.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Никто из нас заранее не знает, как мы будем реагировать в случае серьезной болезни и страдания, как никто не знает и того, что заставляет каждого из нас реагировать на одно и то же заболевание по-разному. Я сам не знаю, как бы я реагировал на вашем месте.

ГРЕТА: Что со мной будет? Мне только 32 года. Мое здоровье угасает. Я нужна своим детям. Я хочу жить, но не такой жалкой жизнью.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Буду говорить с вами откровенно: ваше положение серьезное. Вам необходима пересадка костного мозга.

ГРЕТА: Я знаю, но откуда и от кого я должна получить такой подарок?

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Мы надеялись найти донора с тканевой совместимостью либо в вашей семье — что с медицинской точки зрения было бы лучше всего, либо путем поиска в международном реестре костного мозга, который мы осуществили. К сожалению, до сих пор мы не продвинулись в поиске подходящего донора.

ГРЕТА: Я не хочу умирать. Но если единственный выход — такая жизнь, тогда смерть будет утешением.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: По пути сюда ваша мать сказала мне, что скрывала сведения о вашей сестре, которая живет в учреждении закрытого типа для умственно отсталых людей.

ГРЕТА: О да, Кари. Сейчас ей должно быть 37 лет. Она почти на пять лет старше меня.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Как ее дела?

ГРЕТА: Я плохо знаю ее. Я не видела ее целую вечность. Только моя мать регулярно навещает ее. Что я помню — это ее коробящие взгляды и антисоциальное поведение. Почему вы спрашиваете о ней?

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, что она окажется подходящим донором.

ГРЕТА: Что? Кари? Я имею в виду, что она умственно отсталая. Она действительно может подойти?

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Да. Я полагаю, что у нее все в порядке с костным мозгом.

ГРЕТА: Ну, да. Но как обстоит дело с ее психическим состоянием? В этом отношении у нее не все в порядке.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: С медицинской точки зрения это не имеет значения. Если ее ткань совместима с вашей, тогда она является подходящим донором.

ГРЕТА: Но правильно ли привлекать ее? Что она во всем этом понимает? Она никогда не была частью моей жизни.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Большинство доноров костного мозга — незнакомые люди. Они никогда не встречались со своими реципиентами. Несмотря на это, они добровольно зарегистрировались как доноры костного мозга.

ГРЕТА: Да, но Кари — моя сестра. Однако она все равно для меня незнакомая.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Я понимаю ваши отношения. Но может оказаться так, что это единственный человек, которого мы сможем найти вам. Время практически истекает.

ГРЕТА: Что же произойдет? С нею? Со мной? Со всеми нами?

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Сегодня вечером я поговорю с врачом, который ведет Кари в учреждении, где она находится, и попрошу взять образец крови для анализа. Если подтвердится, что Кари подходящий донор, тогда мы постараемся сделать так, чтобы она поняла, что такое находиться под угрозой. Не беспокойтесь, ваша мать дала согласие на это. Она опекун Кари.

ГРЕТА: Я знаю. Но все же. Это не то, что в первую очередь касается жизни и благополучия Кари. Именно мое будущее и моя жизнь поставлены на карту. Вмешательство, которое вы предлагаете, будет осуществляться исключительно ради меня, а не ради нее. Ей это не принесет никакой пользы, не так ли?

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Анализ крови — безопасное и незначительное вмешательство. Ей это не причинит никакого вреда. Давайте подождем и посмотрим.

Вторая сцена. Вторая часть диалога происходит на следующее утро в учреждении, где живет Кари, в комнате для совещаний. Ведущий врач Кари информирует весь персонал о телефонном разговоре с врачом Греты.

ВРАЧ КАРИ: Как сегодня утром чувствует себя Кари?

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Хорошо, она спокойна.

ВРАЧ КАРИ: Мы должны взять у нее кровь для анализа.

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Зачем, с нею что-то не так?

ВРАЧ КАРИ: Нет-нет. С нею все в порядке. Это с ее сестрой, 32-летней матерью, страдающей острой лейкемией, которая нуждается в срочной трансплантации костного мозга. Не нашлось ни одного подходящего донора. Кари — наша последняя надежда.

СОТРУДНИЦА: Наша последняя надежда? Что вы хотите этим сказать? Разве мы не отвечаем за Кари?

ВРАЧ КАРИ: Да, отвечаем, однако эта тяжело больная молодая мать — сестра Кари. Она не чужая!

СОТРУДНИЦА: Нет? А вы когда-нибудь видели кого-нибудь, кроме матери, кто навещал бы Кари?

ВТОРОЙ ОПЕКУН: А что по этому поводу думает ее мать? Она дала согласие на это?

ВРАЧ КАРИ: Конечно, дала.

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Тогда я думаю, все в порядке, не так ли?

СОТРУДНИЦА: Что если Кари откажется от анализа? Нам очень хорошо известно, как она реагирует на шприцы, инъекции и все такое прочее. Последний раз, когда должна была пойти к врачу, она отказалась сотрудничать, в конце мы вынуждены были удерживать ее.

ВРАЧ КАРИ: Вот видите! Она не видит собственной пользы.

СОТРУДНИЦА: Согласна. Но этот анализ на самом деле для ее пользы?

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Что вы имеете в виду?

СОТРУДНИЦА: Я просто хочу, чтобы мы понимали, для защиты чьих интересов мы сюда поставлены?

ВРАЧ КАРИ: Абсолютная риторика. Перекручивание аргументов. Нас попросили сделать анализ крови, который может подтвердить возможность спасения жизни. Разве не главный наш долг защищать здоровье и жизнь людей?

Третья сцена. Эта часть диалога происходит через три дня в той же комнате для совещаний в том же учреждении. Ведущий врач Кари только что проинформировал остальных сотрудников о положительных результатах анализа крови, взятой у Кари на следующий день. Обсуждаются дальнейшие процедуры.

ВРАЧ КАРИ: Сейчас, когда мы знаем, что Кари может реально подойти Грете, мы должны попытаться объяснить ей так, чтобы она поняла, что такое находиться под угрозой. Я предлагаю пригласить мать, и мы вдвоем вместе со вторым опекуном постараемся добиться ее согласия стать донором костного мозга.

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Думаю, она откажется сотрудничать. В таком случае мы все равно обязаны направить ее в больницу для взятия костного мозга?

ВРАЧ КАРИ: Каждый здравый человек в подобной ситуации несомненно дал бы свое согласие выполнить функцию донора. Я в этом полностью убежден.

СОТРУДНИЦА: Это неправда. В литературе о донорстве костного мозга и органов описано несколько подтвержденных случаев, когда близкий член семьи отказался быть донором. Предположим, ситуация была бы противоположной. Предположим, что костный мозг понадобился бы для Кари и ее сестра оказалась бы единственным подходящим донором, которая отказалась бы дать костный мозг. Как бы вы тогда отреагировали?

ВРАЧ КАРИ: Я, несомненно, по­старался бы ее убедить изменить свое решение. Я был бы готов использовать все средства, чтобы заставить ее понять. Если бы в конечном счете я не смог бы убедить ее, ну… тогда, я думаю, сдался бы. Я не мог бы принудить ее к сотрудничеству. Так ведь?

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Итак, что вы думаете о Кари? Я думаю, она откажется. В таком случае вы будете считать допустимым принудительное лечение?

ВРАЧ КАРИ: Ну, да. Думаю, да. Как я уже указывал, в любом случае она не знает, что такое находиться под угрозой. Нам известно, как она последний раз реагировала, когда шла к зубному врачу. Она не знает собственной пользы.

СОТРУДНИЦА: Предположим, она не откажется. Как вы будете реагировать в таком случае?

ВРАЧ КАРИ: Я испытал бы огромное чувство облегчения. Тогда было бы все прекрасно.

СОТРУДНИЦА: Неужели? Как мы на самом деле узнаем, как она поняла, что такое находиться под угрозой? Является ли ответ «ДА» лучшим необходимым подтверждением способности Кари понять ситуацию, чем ответ «НЕТ»? Вы только что сами сказали, что она, вероятно, не понимает, что такое находиться под угрозой? Поэтому зачем докучать ей вопросами?

ВРАЧ КАРИ: Сейчас вы снова пытаетесь перекрутить мои аргументы. Создается впечатление, что вы больше заботитесь об аргументах, чем о здоровье и жизни больной матери трех маленьких детей.

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Несправедливо так говорить. Не думаю, что моя коллега менее заботливый человек, чем вы. Я уверен, что она, так же как и вы, и все остальные сотрудники, стремится найти эффективное решение этой дилеммы.

ВРАЧ КАРИ: Извините. На самом деле я не имел в виду то, что сказал. Я только чувствую, что действия во имя спасения жизни должны иметь приоритет перед теоретическими аргументами.

СОТРУДНИЦА: Я понимаю ваше разочарование и полностью поддерживаю вашу готовность бороться за здоровье и жизнь больной пациентки, возможно, даже за счет наших этических принципов и ценностей. Но разве не лучше для всех сторон, если в то же самое время мы поделимся друг с другом нашими моральными сомнениями и разными опасностями? Я не думаю, что кто-либо из нас на самом деле владеет ключом к решению этой дилеммы. А еще мы должны найти решение. Не так ли?

ВТОРОЙ ОПЕКУН: Я полностью согласна с вами. Нам необходимо принять решение, однако мы должны признать и наши моральные сомнения.

ВРАЧ КАРИ: Да, должны. И какое бы решение мы ни приняли, все же, я допускаю, существуют вещи, которые остаются темными в этой истории. С этим, по меньшей мере, мы можем согласиться.

Четвертая сцена. Через несколько недель после трансплантации костного мозга эта часть диалога происходит в той же палате в частной клинике. Входит главный ответственный консультант в палату Греты. Она сидит на кровати и пьет кофе.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Как вы чувствуете себя сегодня?

ГРЕТА: Пока что беспокоит небольшая слабость, но чувствую себя так, как будто жизнь снова охватывает мое тело и душу.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: У вас были сегодня посетители?

ГРЕТА: Да, приходила моя мать с детьми. Так приятно было снова встретиться с ними!

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Я встретил их по пути к вам.

ГРЕТА: Сегодня они пробыли со мной два часа. Так хорошо снова чувствовать, что жизнь стоит того, чтобы жить и делиться!

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Как дела у вашей матери?

ГРЕТА: Прекрасно. Завтра она придет с Кари.

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Это просто замечательно. Все же, несомненно, мы поступили правильно, взяв костный мозг у вашей сестры. Вы так не думаете?

ГРЕТА: Что я могу сказать? Благодаря вашей работе и костному мозгу Кари моя жизнь входит в свою колею. Кари также вошла в мою жизнь в положенное время. По крайней мере я убеждена в справедливости этого.

Заключительные заметки

В этой статье исследованию подлежат три дидактических вопроса усвоения моральных принципов. Первый — что студенты медицинских факультетов на самом деле переживают и усваивают, посещая занятия по медицинской этике? Второй — как преподаватели медицинской этики должны действовать дидактически, чтобы студенты получали моральную пользу от их преподавания? И наконец, в какой степени, в каких формах и в каком формате катартическое лечение, предлагаемое Платоном, можно считать необходимым вступлением к изучению морали? Эти вопросы были рассмотрены с помощью реконструктивного анализа и оценки представлений Платона о катарсисе и о холистическом подходе к терапии. Хочется надеяться, что кроме предоставления материала для рассмотрения этих вопросов анализ прояснил, почему диалог следует считать единственно истинным доктором нравственности. Более того, поставлена цель наглядно продемонстрировать, как форма диалога Платона помогает сделать видимыми потенциальные возможности подлинных историй болезни. Надо надеяться, что таким образом была также продемонстрирована возможность развития терапевтической концепции медицинской этики.

Выражение признательности

При подготовке этой статьи были очень полезны советы и предложения Tom Eide, Ronald Polansky, Anastasia Maravela-Solbakkm, Petter Andreas Steen и коллег отдела медицинской этики университета Осло.