Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (314) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Возможно ли применение блокаторов кальциевых каналов при сердечной недостаточности у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка?

Authors: М.Н. Долженко, д.м.н., профессор. Национальная медицинская академия им. П.Л. Шупика

print version

Известно, что блокаторы кальциевых каналов (БКК) не относятся к числу базисных групп лекарственных средств у лиц с сердечной недостаточностью (СН) при сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) вследствие того, что они или снижают систолическую функцию ЛЖ (нифедипин, верапамил, дилтиазем), либо недостаточно изучены (лацидипин и лерканидипин). В отношении амлодипина и фелодипина можно сказать, что данные препараты оказывают нейтральный эффект на выживаемость при СН и их использование возможно как в лечении артериальной гипертензии (АГ) при СН, так и с антиангинальной целью у пациентов с СН со стенокардией при недостаточной эффективности нитратов и бета-адреноблокаторов. Но возникает вопрос о возможности применения БКК у больных с сохраненной систолической функцией, т.е. при диастолической дисфункции левого желудочка.

 

Какие показания имеются для применения БКК у пациентов с СН с преимущественным нарушением диастолической функции ЛЖ?

У пациентов с диастолической дисфункцией миокарда область применения БКК значительно шире, чем у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ. Прежде всего необходимо выяснить, вследствие чего у больного развилась диастолическая дисфункция. В том случае, если нарушения диастолической функции ЛЖ обусловлены гипертрофией ЛЖ, индуцированной АГ, а также связанными с ишемической болезнью сердца (ИБС) локальными нарушениями расслабления миокарда, применение БКК различных классов вполне оправданно [1].

У лиц с гипертрофической кардиомиопатией без явлений обструкции выносящего тракта ЛЖ при его сохраненной систолической функции верапамил рассматривается в качестве одного из препаратов выбора. Однако следует отметить, что при наличии нарушений диастолической функции ЛЖ у лиц с обструкцией выносящего тракта ЛЖ вследствие аортального стеноза, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение БКК, как и других вазодилататоров, не показано.

 

Какая имеется доказательная база безопасности применения БКК?

Нужно отметить, что в мире не проводилось достаточного количества исследований по применению БКК при диастолической дисфункции ЛЖ. Наиболее известным является исследование DEFIANTI, в котором было выявлено снижение признаков диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) с фракцией выброса более 40 % без влияния на общую летальность при применении нисолдипина в течение 7 лет [2].

Проведен ряд исследований по выявлению влияния БКК на развитие сердечной недостаточности, реинфаркта и выживаемость у больных с инфарктом миокарда. Так, в исследовании DAVITII у больных ИМ без клинических симптомов СН показано отсутствие влияния верапамила на развитие СН, реинфаркта [3].

В исследованиях PRAISE (1997) и VHеFTIII (1997) у больных застойной сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA со сниженной фракцией выброса левого желудочка доказана безопасность применения БКК пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин) при назначении дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и дигоксина [4]. Безопасность использования амлодипина объясняется отсутствием значительного негативного инотропного действия, то есть отсутствием активации симпатоадреналовой системы [5].

Таким образом, приведенные данные подтверждают эффективность и безопасность БКК в качестве антиангинальных средств у больных стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью.

 

Какой механизм влияния БКК на диастолическую дисфункцию миокарда?

При лечении диастолической дисфункции необходимо влиять на следующие процессы:
— процесс активного расслабления миокарда желудочков, тесно связанный с внутриклеточным кальциевым обменом, в частности со скоростью диастолического удаления ионов Са2+ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцитов;
— гипертрофия сердечной мышцы;
— процесс формирования кардиофиброза.

БКК способны улучшать активное расслабление миокарда и диастолическое наполнение желудочков, уменьшать массу миокарда и улучшать, таким образом, пассивные эластические свойства сердечной мышцы [6, 7]. Кроме того, верапамил и дилтиазем уменьшают ЧСС и снижают АД. Таким образом, блокаторы медленных кальциевых каналов могут оказаться особенно полезными при лечении больных АГ и гипертрофической кардиомиопатией. В то же время следует учитывать, что продолжительная терапия антагонистами кальция больных, у которых к диастолическим расстройствам ЛЖ присоединились нарушения систолической функции, может сопровождаться увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе внезапной сердечной смерти (короткодействующие препараты группы нифедипина).

Наибольшей эффективностью при лечении нарушений диастолической функции обладает верапамил благодаря его отрицательному инотропному и хронотропному действию [8]. Дилтиазем, по-видимому, также может давать хороший эффект. Известно позитивное влияние верапамила в сочетании с дизопирамидом и бета-блокаторами на больных с тяжелыми формами диастолической дисфункции, которая имеет место, например, при гипертрофической кардиомиопатии [9]. Верапамил в значительно большей степени, чем никардипин, улучшает показатели диастолического наполнения левого желудочка у больных с хронической стабильной стенокардией [8]. Нисолдипин не оказал какого-либо значимого влияния на параметры диастолического наполнения [8].

 

Какие имеются исследования применения БКК у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ на Украине?

На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика было проведено проспективное исследование 201 больного с первичным ИМ с зубцом Q, которые были разделены на 2 группы [1]. Группу контроля составили 101 больной, которые получали базовую терапию ИМ. Вторая группа в количестве 100 больных дополнительно к базовой терапии получала амлодипин в дозе 5–10 мг на 20-е сутки после ИМ. Эходопплерографию проводили при поступлении и через 3, 12, 18 мес., 3 и 5 лет после ИМ. Рассчитывали совокупную конечную точку — летальный исход и реинфаркт.

В контрольной группе конечной точки достигли 38,6 % больных, а в группе амлодипина — 26 % пациентов (P < 0,01), независимо от типа диастолической дисфункции.

На следующем этапе все больные были разделены в зависимости от типа диастолической дисфункции. С псевдонормальной диастолической функцией — 15 (7,5 %) больных, с нарушением релаксации ЛЖ — 142 (70,6 %) больных; с рестриктивным типом — 44 (21,9 %) больных.

Кумулятивное количество больных, которые не достигли конечных точек, достоверно отличалось в разные сроки в контрольной группе и группе, получавшей дополнительно амлодипин (по методу Каплана — Мейера) (рис. 1, 2).

 

Таким образом, был сделан вывод, что длительная терапия амлодипином положительно влияет на отдаленный прогноз у больных после ИМ. Позитивное влияние прослеживается независимо от типа диастолической дисфункции ЛЖ в срок до 18 мес. после ИМ. Через 1 год от начала ИМ тип диастолической дисфункции ЛЖ начинает влиять на развитие летального исхода и реинфаркта. У больных с псевдонормальной диастолической функцией ЛЖ и нарушением его релаксации долговременное назначение амлодипина способствовало уменьшению количества летальных случаев и реинфарктов в течение 5 лет после ИМ. 


Bibliography

1. Бобров В.А., Долженко М.Н., Поташев С.В. Постинфарктная стенокардия. — К., 2009. — 100 с.

2. The DEFIANT II Research Group. Doppler flow and echocardiography in functional cardiac insufficiency: assessment of nisoldipine therapy. Results of the DEFIANTІІ study // Eur. Heart J. — 1997. — Vol. 18. — P. 31-40.

3. Jespersen C., Hagerup L., Hollander N. et al. Exercise-provoked ST-segment depression and prognosis in patients recovering from acute myocardial infarction // J. Intern. Med. — 1993. — Vol. 233. — P. 27-32.

4. Fletcher R.D., Cintron G.B., Johnson G. et al. Enalapril decreases prevalence of ventricular tachycardia in patients with chronic congestive failure. The V-HeFT II VA Cooperative Studies Group // Circulation. — 1993. — V. 87, № 6. — P. V149-V155.

5. Бобров В.О., Долженко М.М., Шершньов В.Г. Вплив амлодипіну (норваску) на прогноз виживання хворих із постінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн. — 2001. — № 2. — С. 33-36.

6. Nayler W.G. Amlodipine. An overview // Clin. Drug. Invest. — 1997. — Vol. 13 (Suppl. 1). — P. 1-11.

7. Poulsen S.H., Jensen S.E., Miller J.E. et al. Prognostic value of left ventricle diastolic function with heart rate variability after first acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. — 2000. — Vol. 85, № 1. — P. 19-25.

8. Lahiri A, Rodrigues E.A., Carboni G.P. et al. Effects of long-term treatment with calcium antagonists on left ventricular diastolic function in stable agnina and heart failure // Circulation. — 1990. — 81 (suppl III). — 111-138.

9. Bonow R., Ostrow H., Rosing D. et al. Effects of verapamil on left ventricular systolic and diastolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: pressure volume analysis with a non-imaging scintillation probe // Circulation. — 1983. — 68. — 1062-1073.


Back to issue