Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Газета "Новини медицини та фармації" Кардиология (314) 2010 (тематический номер)

Повернутися до номеру

Блокаторы b-адренергических рецепторов при хронической ИБС

Автори: В.И. Целуйко, д.м.н., профессор; Л.Н. Яковлева, Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

Версія для друку


Резюме

Еще в 1988 г. Нобелевским комитетом в области медицины создание блокаторов β-адренергических рецепторов (β-АБ) признано «величайшим прорывом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад». Действительно, нейрогормональная активация играет ключевую роль на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, а блокада симпатоадреналовой системы не только имеет наиболее сильные теоретические позиции в медикаментозном лечении больных ИБС, но и является одним из наиболее доказанных по влиянию на прогноз способов лечения.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) и Американской ассоциации сердца (2004), β-АБ должны быть назначены всем больным ИБС, если нет прямых противопоказаний к их назначению (класс I, уровень доказательности А). Особенностью доказательной базы эффективности β-АБ при ИБС является преобладание клинических исследований, проводимых в раннем, средне-отдаленном и отдаленном постинфарктных периодах. Масштабных рандомизированных исследований по влиянию β-АБ на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией не проводилось. Тем не менее анализ нескольких контролируемых исследований, включавших в общей сложности более 35 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, доказал высокодостоверное снижение риска развития повторного инфаркта, внезапной смерти и общей смертности в результате длительного приема β-АБ. Полученные данные были экстраполированы на всех пациентов со стабильной стенокардией, в том числе при отсутствии указаний на перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда.

Эффективность β-АБ по устранению ишемии миокарда и симптомов стенокардии как ее проявления изучалась в нескольких рандомизированных контролированных исследованиях. В таких из них, как TIBBS (1995) и IMAGE (1996), β-АБ показали преимущество по сравнению с антагонистами кальция, в других исследованиях (TIBET, 1996, и APSIS, 1995) антиангинальная эффективность обеих групп препаратов была сопоставимой. Однако, учитывая наличие доказательной базы по влиянию на прогноз у больных ИБС, β-АБ являются препаратами первого ряда и в стратегии лечения, направленной на устранение ишемии и симптомов стенокардии как ее проявления.

Убедительно доказана польза применения β-АБ при следующих состояниях:
— стабильная стенокардия напряжения у лиц с инфарктом миокарда и без инфаркта в анамнезе;
— стенокардия при сопутствующей артериальной гипертензии;
— ИБС при сопутствующей сердечной недостаточности;
— безболевая ишемия миокарда (β-АБ — единственная эффективная группа препаратов);
— ишемия миокарда при сопутствующих тахиаритмиях (желудочковых и наджелудочковых), экстрасистолии (желудочковой и наджелудочковой);
— стенокардия при гипертрофической кардиомиопатии.

Общее свойство всех представителей группы β-АБ заключается в селективном связывании с β-адренорецепторами, в результате которого происходит конкурентное и обратимое угнетение эффектов β-адреностимуляции в отношении различных органов.

Противоишемическая эффективность β-АБ определяется следующими возможными механизмами:

1) уменьшение потребности миокарда в кислороде в результате:
— снижения ЧСС (замедление функции синусового узла, атриовентрикулярной проводимости);
— снижения АД (угнетение высвобождения ренина и синтеза ангиотензина II, снижение центральной вазомоторной активности);
— сократимости миокарда;

2) улучшение коронарного кровотока (увеличение времени диастолической перфузии при снижении ЧСС, увеличение коронарного коллатерального кровотока);

3) снижение постнагрузки (снижение АД).

Оптимальная антиишемическая доза β-АБ для больного со стабильной стенокардией, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006), определяется отрицательным хронотропным эффектом, подбирается индивидуально по снижению ЧСС в состоянии покоя до 55–60 уд/мин. Действие препарата оценивают также по снижению частоты приступов стенокардии и на основании повышения толерантности к дозированной физической нагрузке. При правильно подобранной дозе β-АБ ЧСС во время дозированной физической нагрузки не превышает 75 % от уровня, при котором обычно возникает стенокардия.

В рекомендациях оговорено, что комбинированная антиангинальная терапия у больных со стабильной стенокардией напряжения оправдана при невозможности адекватно контролировать симптомы стенокардии на фоне приема β-АБ в дозах, обеспечивающих снижение ЧСС в покое до 55–60 уд/мин, или при отсутствии возможности оттитровать дозу β-АБ до целевого уровня из-за развития побочных эффектов.

Интересно отметить, что в Рекомендациях к проведению постоянной электрокардиостимуляции, разработанных АСС/АНА (2002), оговорено особое показание: «дисфункция синусового узла, возникающая как следствие необходимости длительной медикаментозной терапии с ЧСС менее 40 уд/мин», класс IIА.

 

Группа β-АБ является достаточно гетерогенной (табл. 1). β-АБ, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), следствием которой является отсутствие снижения ЧСС в покое, не показаны для лечения больных со стенокардией.

β-АБ различаются также по избирательности связывания с β1- и β2-адренорецепторами. В ми­о­­карде соотношение β1- и β2-рецепторов составляет 4 : 1, то есть β-адренергическая стимуляция сердца осуществляется главным образом через β1-рецепторы. В почках высвобождение ренина зависит в основном от эффекта стимуляции β1-рецепторов, плотность которых значительно превосходит таковую для β2-рецепторов. Таким образом, большинство сердечно-сосудистых эффектов β-АБ связано с блокадой β1-рецепторов. Поэтому в лечении ИБС используют в основном кардиоселективные β-АБ, обладающие афинностью к β1-рецепторам, степень которой является дозозависимой и носит индивидуальный характер. Поэтому, подбирая дозу препарата конкретному больному, следует ориентироваться на рекомендуемые средние суточные дозы.

Селективность значительно расширила возможность применения β-АБ при сопутствующей патологии, например бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях легких и облитерирующем атеросклерозе периферических арте­рий, поскольку в гладкомышечных клетках бронхов и периферических сосудов расположены именно β2-рецепторы.

Негативное влияние β-АБ на липидный спектр крови (увеличение уровней липопротеидов, количества плотных частиц липопротеидов низкой плотности и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности) обусловлено β2-блокадой ключевых ферментов метаболизма липопротеидов: липопротеинлипазы и лецитин-холестерин-ацетилтрансферазы.

Сахарный диабет II типа также не является противопоказанием к назначению кардиоселективных β-АБ: мобилизация глюкозы из печени в ответ на гипогликемию и секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы контролируются стимуляцией β2-рецепторов. Селективные β-АБ способны оказывать нефропротекторный эффект, замедляя темп снижения скорости клубочковой фильтрации и снижая экскрецию белка с мочой.

Некоторые β-АБ обладают вазодилатирующими свойствами, опо­средованными β1-адреноблокадой (карведилол, лабетолол), модулирующим влиянием на синтез оксида азота (небиволол) или выраженной ВСА в отношении β2-адренорецепторов (целипролол). β-АБ с сосудорасширяющей активностью (небиволол, карведилол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем этим препаратам следует отдавать предпочтение при лечении больных с сахарным диабетом и метаболическим синдромом.

В настоящее время β-АБ являются стандартом лечения больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, что базируется на результатах исследований MIAMI (метопролол), ISIS-1 (атенолол), CAPRICORN (карведилол), которые показали более эффективное снижение риска смертности в первые 3 месяца после острого периода инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом, чем у больных без диабета.

Тем не менее необходимо помнить, что b-АБ способны маскировать симптомы гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния, что обосновывает необходимость более тщательного мониторинга уровня гликемии, особенно на начальных этапах терапии и у пациентов с сахарным диабетом с нарушенным распознаванием гипогликемии.

При выборе оптимального β-АБ предпочтение должно быть отдано липофильным представителям этой группы. Липофильность β-АБ опре­деляет их способность проникать через гематоэнцефалический барьер и повышать тонус блуждающего нерва и, как следствие, — порог фибрилляции желудочков. Именно с этим свойством связывают механизм антифибрилляторного действия и доказанное в ходе выполнения многочисленных клинических исследований снижение риска развития внезапной смерти у больных ИБС.

Липофильные β-АБ после приема внутрь быстро всасываются в кишечнике, интенсивно метаболизируются в печени, имеют сравнительно короткий период эффективного действия, поэтому внутрь эти препараты назначают 2–4 раза в сутки или в виде таблеток с медленным высвобождением действующего вещества. Липофильные β-АБ следует осторожно назначать при заболеваниях печени с нарушением функции. С липофильностью β-АБ может быть связан целый ряд побочных эффектов со стороны центральной нервной системы: повышенная тревожность, депрессивные состояния и т.д.

Гидрофильные β-АБ после приема внутрь всасываются медленнее, экскретируются почками, метаболизируются не столь интенсивно, поэтому внутрь эти препараты назначают 1–2 раза. Назначение гидрофильных β-АБ не оправдано при почечных заболеваниях с низким клиренсом креатинина и требует осто­рожности у пожилых пациентов.

Выделяют также амфифильные β-АБ со сбалансированным печеночно-почечным метаболизмом. Представители амфифильных β-АБ (бисопролол, небиволол, карведилол) обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и имеют более продолжительный (по сравнению с липофильными представителями группы β-АБ) период полувыведения, что позволяет назначать их 1 раз в сутки.

Абсолютными противопоказаниями к назначению β-АБ являются: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II степени и выше, ЧСС в покое менее 50 уд/мин, артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт.ст.), острая левожелудочковая недостаточность, вазоспастическая стенокардия. Блокада β1-рецепторов в гладкомышечных клетках субэпикардиально расположенных коронарных артерий может провоцировать развитие вазоспастических реакций и вызывать ухудшение течения заболевания у пациентов со смешенной стенокардией, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, в патогенез которых вазоспазм вносит существенный вклад.

Выделяют кардиальные и некардиальные побочные эффекты β-АБ. К кардиальным относят синусовую брадикардию, остановку синусового узла, атриовентрикулярную блокаду, снижение сократимости левого желудочка с развитием симптомов острой левожелудочковой недостаточности или дестабилизацией хронической сердечной недостаточности.

К парадоксальным сердечно-сосудистым осложнениям относят синдром отмены. При длительном приеме β-АБ увеличивается плотность рецепторов на поверхности мембраны, поэтому резкое прекращение приема препарата может сопровождаться развитием синдрома отмены, клиническими проявлениями которого являются аритмии, артериальная гипертензия, усугубление симптомов ишемии, включая развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть. Этого феномена можно избежать при использовании препаратов с большим периодом полувыведения и, следовательно, большей продолжительностью действия. Если же требуется быстрая отмена препарата, пациенту следует на несколько суток ограничить двигательный режим, одновременно увеличить дозу нитратов, при необходимости — назначить антагонисты кальция.

У пациентов с феохромоцитомой назначение обычных β-АБ из-за стимуляции β-адренорецепторов может провоцировать развитие криза со значительным повышением артериального давления. В этом случае более безопасным является применение препаратов, блокирующих также β1-адренорецепторы (карведилол, лабетолол). И наконец, еще одним парадоксальным сердечно-сосудистым эффектом является нарушение рецепторного ответа (секвестрация и десентизация) или толерантность к β-АБ у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, которые длительно принимали β-агонисты. При таких условиях β-рецептор переходит в состояние «низкого сродства» и нарушается его связывание β-АБ.

Среди некардиальных побочных эффектов следует отметить вероятность развития бронхоспазма, ухудшение периферического кровоснабжения, артериальную гипотензию, гипогликемию, нарушение липидного профиля, сексуальную дисфункцию, слабость, сонливость, депрессию.

Таким образом, β-АБ благодаря наличию теоретического обоснования и мощной доказательной базы по влиянию на прогноз у больных ИБС являются также и препаратами первого ряда в стратегии лечения, направленной на устранение симптомов ишемии. Фармакодинамические и фармакокинетические особенности представителей группы β-АБ позволяют обоснованно выбрать тот или иной препарат в зависимости от клинической ситуации.



Повернутися до номеру