Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Газета "Новини медицини та фармації" 6(312) 2010

Повернутися до номеру

Влияние Тиодарона на показатели эхокардиографии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий

Автори: В.И. Целуйко, Т.В. Мотылевская, Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии и функциональной диагностики; А.Б. Лучков, Н.И. Даваль, Городская клиническая больница № 8, г. Харьков

Версія для друку


Резюме

В многочисленных эпидемиологических исследованиях наличие фибрилляции предсердий (ФП) ассоциировано с увеличением риска развития инсультов или других тромбоэмболических осложнений, а также с увеличением смертности. Доказано, что продолжительность жизни пациентов с ФП в среднем на 20 % меньше, чем при синусовом ритме [3, 5].

Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, очагов фиброза после перенесенных инфарктов миокарда и, наконец, отсутствие эффективной систолы предсердий во время пароксизма ФП может приводить к изменению жесткостных параметров левого желудочка и нарушению активного расслабления миокарда левого желудочка и таким образом вызывать развитие диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ). В свою очередь, существование ДДЛЖ резко увеличивает вероятность развития фибрилляции предсердий. Поэтому появление последней требует как можно более быстрого восстановления синусового ритма (электрическая или медикаментозная кардиоверсия) с последующим как можно более долгим его удержанием [1].

Одним из универсальных антиаритмических препаратов, убедительно доказавшим свою эффективность как в восстановлении синусового ритма (фармакологическая кардиоверсия), так и в его удержании, является амиодарон. В целом ряде рандомизированных исследований было установлено, что амиодарон по своей эффективности при восстановлении синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП эквивалентен электрической кардиоверсии, хинидину, комбинации хинидина, верапамила и пропафенона [5]. Следует отметить, что амиодарон практически не влияет на сократимость миокарда и является препаратом выбора у больных с недостаточностью кровообращения [5].

Помимо описанных выше процессов ремоделирования предсердий, большое значение в поддержании ФП имеет оксидативный стресс, развивающийся на фоне пароксизма ФП. Поэтому представляет интерес изучение целесообразности включения в схему лечения препаратов, обладающих антиоксидантным действием. В нашей стране разработан тиотриазолин — препарат, который обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующими, антиишемическими, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Также описана его антиаритмическая эффективность за счет способности усиливать компенсаторную активность анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ [2].

Возможно, комбинация антиаритмического и метаболического препаратов в одной таблетке будет обладать более выраженными антиаритмическими свойствами.

Цель исследования: оценить наличие дополнительных эффектов Тиодарона по сравнению с амиодароном у пациентов с ФП после успешной кардиоверсии.

 

Материалы и методы

В исследование включены 67 пациентов с персистирующей формой ФП. Всем пациентам в начале обследования помимо общепринятого клинического обследования (сбор жалоб, анамнеза, данных физикального обследования) определяли С-реактивный белок в плазме крови с помощью набора «СРБ — латекс-тест» методом латексной агглютинации. Проводили эхокардиоскопическое обследование на аппарате Sonoscape 5000 с определением показателей трансмембранного кровотока. Оценивались размеры камер сердца: левое предсердие, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечный систолический, конечный диастолический размер, фракция выброса. Оценка диастолической функции левого желудочка проводилась методом допплер­эхокардиографии в импульсном режиме по показателям трансмитрального кровотока сразу после восстановления синусового ритма или в межприступный период. Рассчитывались следующие показатели: E пик (м/с) — скорость раннего диастолического наполнения, A пик (м/с) — максимальная скорость во время систолы предсердий, E/A — отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения, IVRT (мс) — время изоволюметрического расслабления (оценивалось по показателям трансмитрального кровотока и кровотока в выносящем тракте ЛЖ), а также фиксировали проводимую терапию на момент включения в исследование. Повторное обследование пациентов проводили через 6 месяцев. Анализировали длительность удержания синусового ритма, содержание СРБ в плазме крови и показатели эхокардиоскопического обследования. На момент включения все пациенты получали стандартную антиаритмическую, антиишемическую, гипотензивную и гипохолестеринемическую терапию (табл. 1). Антиагреганты и непрямые антикоагулянты (варфарин) назначались всем пациентам с подбором адекватных доз для достижения и поддержания МНО в пределах 2–3. На фоне проведенного лечения у 20 (30 %) пациентов в течение месяца от начала приема произошла фармакологическая кардио­версия, 47 (70 %) пациентам была проведена плановая электрическая кардиоверсия. Уровень повреждения миокарда наносимыми разрядами после проведения электрической кардиоверсии (ЭКС) оценивали при помощи определения количественного уровня тропонина I. Для этого у всех пациентов сразу после проведенной ЭКС набирали кровь из периферической вены, откручивали на центрифуге плазму и хранили в морозильной камере при температуре –20 °С. После накопления образцов содержание тропонина определили методом твердофазового фермент-связанного иммуносорбентного анализа с помощью набора troponin I EIA test kit. Всем пациентам в те же сроки проводились клиническое и лабораторное обследования. Cледует отметить, что во всех 47 пробах уровень тропонина I в плазме крови сразу после проведения ЭКС составлял менее 0,1 нг/мл, что свидетельствует об отсутствии повреждения сердечной мышцы при проведении плановой ЭКС.

Было проведено рандомизированное исследование с участием 67 пациентов. Больному предлагалось выбрать немаркированный конверт, в котором предписывалось лечение амиодароном или Тиодароном — препаратом, содержащим 200 мг амиодарона и 100 мг тиотриазолина (производства фармацевтической компании «Артериум»). В группу амиодарона вошли 30 человек, в группу Тиодарона — 37 человек. Все пациенты в дополнение к основной терапии в первую неделю получали 800 мг соответствующего исследуемого препарата с последующим снижением дозировки под контролем показателя интервала QT корригированного. Сравнительная характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

 

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SРSS, версия 11.0. Использовались стандартные методы статистики, в частности вычисление непарного критерия t Стьюдента, для оценки достоверности различий между группами. Данные представлены в виде M ± m, где M — средняя величина, m — ошибка среднего. Для оценки достоверности различий между показателями в группах использована однофакторная модель дисперсионного анализа (АНОВА). За статистическую достоверность различий принимали p < 0,05.

 

Результаты и обсуждение

Среди обследованных было 57 (85 %) мужчин и 10 (15 %) женщин, характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Из табл. 1 видно, что группы были сопоставимы по полу, массе тела, возрасту, клинико-анамнестическим данным и сопутствующей терапии. Наиболее часто встречающейся нозологической единицей, на фоне которой развилась фибрилляция предсердий, была гипертоническая болезнь (77,6 %), идиопатическая форма ФП диагностирована у 4 (6 %). Сопутствующую сердечную недостаточность (СН) диагностировали исходя из жалоб пациентов (переносимость физических нагрузок, одышка при нагрузке, шестиминутный тест с ходьбой) и по показателям эхокардиоскопии. На момент включения СН с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 40 %) не наблюдалась ни у одного пациента. СН с сохранной функцией левого желудочка предположительно диагностирована у 32 человек (48,3 %), в группе Тиодарона — у 13 человек (35,0 %), в группе контроля — у 19 пациентов (63,3 %). Эффективность проводимой терапии оценивали по длительности удержания синусового ритма в обеих группах. Через 6 месяцев синусовый ритм сохранился у 19 (64 %) пациентов в группе амиодарона и 25 (68,5 %) в группе Тиодарона. У 7 пациентов (23 %) и у 9 (24,3 %) из обеих групп соответственно на фоне антиаритмической терапии сохранялись пароксизмы ФП, однако продолжительность эпизода ФП значительно уменьшилась (табл. 1). У семи пациентов — 4 (13 %) из группы амиодарона и 3 (8 %) из группы Тиодарона — после срыва ритма на фоне приема исследуемых препаратов фармакологической кардиоверсии не произошло. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Исходные уровни СРБ в обеих группах статистически значимо не различались, в динамике в обеих группах содержание СРБ осталось практически на прежнем уровне.

Анализ размеров полостей сердечной мышцы показал, что в группе Тиодарона размеры левого предсердия уменьшились на 13 % (р ≤ 0,05), та же тенденция (– 4 %) наблюдалась в группе амиодарона (статистически недостоверно).

Анализ динамики показателей трансмитрального кровотока включал в себя разделение всех обследованных на три группы в зависимости от показателя Е/А. В первую подгруппу вошли пациенты с рестриктивным типом (Е/А более 2). Известно, что при рестриктивном типе ДД прогноз пациентов наиболее неблагоприятный, однако в течение полугода срыв ритма произошел только у одного пациента. Пациентов с рестриктивным типом было 18 в обеих группах (табл. 2). В динамике в течение 6 месяцев этот показатель стал ниже 2 у 60 пациентов, причем снижение показателя Е/А произошло за счет снижения амплитуды пика Е и роста амплитуды пика А. В группе амиодарона амплитуда Е уменьшилась на 5 %, амплитуда А увеличилась на 8 %, в группе Тиодарона динамика показателей была 12 и 15 % соответственно (р ≤ 0,05). Та же тенденция наблюдалась при анализе времени изоволюметрического расслабления (IVRT). Наиболее значительное укорочение изоволюмического времени было у пациентов с рестриктивным типом нарушений диастолы. В группе амиодарона этот показатель уменьшился на 56 %, в группе Тиодарона — на 80 % (р ≤ 0,05), та же динамика наблюдалась в группах с отношением Е/А от 1–2. Анализ этих показателей в группах с нормальным типом трансмитрального кровотока продемонстрировал ту же тенденцию: снижение амплитуды Е и рост амплитуды А с укорочением времени изоволюмического сокращения, в группе Тиодарона — на 23 % (р ≤ 0,05), в группе амиодарона — на 4 % (статистически незначимо).

Наиболее неблагоприятное течение персистирующей ФП у пациентов с показателем Е/А меньше 1. Из семи пациентов с неблагоприятным исходом ФП (переведена в постоянную форму) у 4 показатель Е/А был меньше 1, в динамике оценить этот показатель не удалось. В то же время показатель IVRT у этих пациентов практически приближался к нормальным значениям.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что антиаритмическая эффективность препарата Тиодарон сопоставима с амиодароном других производителей. Комбинация амиодарона с тиотриазолином обладает хорошим антиаритмическим эффектом и оказывает более значимое нормализующее влияние на диастолическую функцию левого желудочка.

Удержание синусового ритма в течение шести месяцев после кардиоверсии зависит от динамики показателей трансмитрального кровотока, снижения максимальной скорости раннего диастолического наполнения и увеличения максимальной скорости систолы предсердий, укорочения времени изоволюмического расслабления. 


Список літератури

1. Березин А.Е. Диастолическая сердечная недостаточность: фенотипическая особенность или новое кардиоваскулярное заболевание? // Укр. мед. часопис. — 2008. — 2(64), III/IV. — С. 81-89.

2. Бобров В.А., Поливода С.Н. Состояние перекисного окисления липидов мембран и антиоксидантной обеспеченности на различных стадиях формирования «гипертензивного» сердца // Кардиология. — 1992. — № 3. — С. 42-44.

3. Дзяк Г.В., Локшин С.П. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы // Международный медицинский журнал. — 2007. — № 6.

4. Сычев О.С., Романова Е.Н., Фролов А.И. и др. Применение амиодарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью (результаты многоцентрового исследования) // Украинский кардиологический журнал. — 2003. — № 1.

5. Фролов А.И. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Практическая ангиология. — 2006. — № 4.

6. Шубик Ю.В. Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 305. — С. 53-59.

7. Aviles R.J., Martin D.O., Apperson-Hansen C. et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation // Circulation. — 2003. — 108. — 3006-3010.

8. Сhung M.K., Sprecher D. еt al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias // Circulation. — 2001. — 104. — 2886-2891.

9. Dernellis J., Panaretou M. Relationship between C-reactive protein concentrations during glucocorticoid therapy and recurrent atrial fibrillation // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 1100-1107.

10. Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F. et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation // Circulation. — 1997. — 96. — 1180-1184.


Повернутися до номеру