Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Ежегодно в отделение АИТ и ХД поступает до 100 больных с диагнозом «острое медикаментозное отравление». Особое место среди них занимают отравления противотуберкулезными препаратами, что связано с их высокой токсичностью и возросшей доступностью из­за тяжелой эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом для населения, и в частности для детей. Прослеживается четкая взаимосвязь эффективности терапии с ее своевременностью и адекватностью.

Одним из группы противотуберкулезных препаратов, вызывающих наиболее тяжелые клинические проявления при передозировке, является изониазид. В токсических дозах изониазид конкурирует с пиридоксальфосфатом за глутаматдекарбоксилазу. Это приводит к угнетению синтеза ГАМК — тормозного медиатора ЦНС, в результате чего могут развиваться судороги, в мышцах усиливается образование лактата. Поскольку изониазид ингибирует превращение лактата в пируват, может возникать не поддающийся лечению лактат­ацидоз.

Изониазид быстро всасывается, преимущественно в тонкой кишке. Его сывороточная концентрация достигает максимума через 1–2 ч после приема. Объем распределения изониазида составляет около 0,6 л/кг; препарат почти не связывается с белками. Главный путь элиминации — ацетилирование до ацетилизониазида, который гидролизуется до изоникотиновой кислоты. Примерно 15 % изониазида выводится в неизмененном виде с мочой. Т1/2 изониазида равен 1–4 ч.

Клиническая картина. Первые признаки отравления — тошнота, рвота, головокружение, дизартрия, сонливость, спутанность сознания — появляются через 30–60 мин после приема внутрь более 20 мг/кг изониазида. При тяжелом отравлении возможны угнетение дыхания, судороги, лактат­ацидоз, кома. Судороги обычно длительные и не купируются противосудорожными средствами. Если судорог нет, то лактат­ацидоз не возникает.

Для примера приводим следующее клиническое наблюдение.

В нашу клинику поступил ребенок П., 12 лет, с диагнозом «острое медикаментозное отравление изониазидом тяжелой степени». Из анамнеза стало известно, что накануне вечером девочка приняла с целью суицида приблизительно 5 г изониазида. После этого больная была госпитализирована в районную больницу с такими клиническими проявлениями, как потеря сознания, развитие судорог, угнетение дыхания. Пациентке проведена экстренная оротрахеальная интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции, катетеризация подключичных вен справа и слева, дезинтоксикационная терапия в виде форсированного диуреза. С учетом наличия отрицательной динамики, а также необходимости проведения сеанса острого гемодиализа больная была переведена в нашу клинику.

При поступлении время экспозиции с момента приема изониазида составило около 16 часов. Уровень сознания — кома II, по шкале комы Глазго — 5 б., кожные покровы бледные, мраморные, холодные на периферических частях конечностей; атония, арефлексия, самостоятельное дыхание отсутствует, клинические проявления начинающегося отека головного мозга. Лабораторно клинические и биохимические показатели компенсированы. Показатели кислотно­основного состояния (КОС) венозной крови: pH = 7,27, pO2 = 40 мм рт.ст., pCO2 = 53 мм рт.ст., ВЕ = –7 ммоль/л. Проводилась ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции под контролем кислотно­щелочного состояния и газов крови. Гемодинамические показатели компенсированы. Через два часа с момента поступления после проведения необходимых обследований больной был начат сеанс острого бикарбонатного гемодиализа аппаратом Fresenius 4008s, диализатор F­6, заполнение контура NaCl 0,9%, гепаринизация — 5000 ЕД, длительность 6 часов, скорость кровотока 150 мл/мин, проводимость — 13,5 мСм, ультрафильтрация — 500 мл, сосудистый доступ — вено­венозный. Учитывая тенденцию к гипотензии (АД = 88/46 мм рт.ст.), проводилась поддержка гемодинамики инфузией дофамина со скоростью 6– 9 мкг/кг/мин. После 2 часов гемодиализа отмечено восстановление элементов сознания в виде психомоторного возбуждения, что потребовало плановой седации больной. По окончании диализа проведена антидотная терапия пиридоксином в дозе 2,5 г в/в в течение 30 мин, церебропротекция натрия оксибутиратом, глюкокортикостероиды, антибактериальная терапия. Состояние ребенка стабилизировалось, гемодинамика нормализовалась. Контроль КОС крови подтвердил нормализацию показателей. Через 12 часов повторно введен 1 г пиридоксина в/в в течение 30 мин, состояние постепенно улучшалось, сознание восстановилось полностью, без неврологического дефицита, произведена экстубация трахеи, отменена инфузия дофамина. На 4­й день больная в состоянии ближе к удовлетворительному была переведена.

Таким образом, можно сделать вывод, что главными направлениями терапии отравлений изониазидом являются:

1) гемодиализная терапия, позволяющая:

— вывести изониазид из организма;

— корригировать возникающий лактат­ацидоз;

— купировать отек мозга;

2) антидотная терапия пиридоксина гидрохлоридом;

3) симптоматическая терапия, направленная на поддержание витальных функций организма, церебропротекцию.

Данный клинический случай свидетельствует о том, что адекватная и своевременная терапия позволяет относительно быстро добиться положительных результатов с полным восстановлением всех функций органов и систем без утраты трудоспособности.