Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006
Вернуться к номеру
Осложнения язвенной болезни в подростковом возрасте
Авторы: Л.К. ПАРХОМЕНКО, Т.А. ГЛЕБОВА, Л.А. СТРАШОК, Э.М. ЗАВЕЛЯ, М.Ю. ИСАКОВА, А.В. ЕЩЕНКО,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В структуре заболеваний органов пищеварения у подростков язвенная болезнь занимает ведущее место, и, несмотря на современные методы лечения, осложнения этого заболевания весьма часты. Приводятся особенности течения осложнений в пубертатном возрасте.
Ключевые слова
язвенная болезнь, подростки
В подростковом возрасте язвенная болезнь (ЯБ) не является редким заболеванием. Она занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является доминирующей по локализации. Наиболее часто встречается ЯБДК у подростков (55 %), несколько реже — в младшем школьном возрасте (37 %) и у дошкольников (8 %) [3].
Несмотря на длительную историю изучения ЯБ, и на сегодня она представляет серьезную проблему медицины в связи с «омоложением» патологии, недостаточно четкой выраженностью симптомов заболевания и непредсказуемостью осложнений. К сожалению, следует отметить, что отмечается рост частоты осложнений ЯБ.
Так, по данным А.Е. Гаврикова, Ю.Е. Семидоцкого (2000), в Харьковской области на фоне повышения абсолютной заболеваемости ЯБ среди взрослых отмечено увеличение случаев заболевания, осложненных кровотечением (в 1982–1984 гг. — 15,3 ± ± 2,65 %); в 1985–1989 гг. — 16,1 ± 3,9 %; в 1990–1994 гг. — 19,3 ± 6,3 %; в 1995–1999 гг. — 26,4 ± 5,5 %), увеличивается также количество перфоративных язв. По данным Одесского городского центра желудочно-кишечных кровотечений [2], среди пролеченных 10 865 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (за 10 лет) 48 % составляли больные с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки [1].
Кровотечение сопровождает, как правило, почти каждый рецидив ЯБ [4]. Явные кровотечения встречаются у взрослых в 10–15 % случаев заболевания. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45–55 % всех желудочно-кишечных кровотечений.
Клинические проявления ЯБ в пубертатном возрасте отличаются от таковых у взрослых. На современном этапе течение заболевания часто атипичное и малосимптомное у половины больных. Иногда единственным симптомом ЯБ может быть диспептический синдром (например, тошнота или отрыжка). Отсутствие ярко выраженных клинических признаков ЯБ приводит к тому, что порой манифестация ЯБ у подростков выявляется в виде осложнения (около 8,5 % подростков), причем в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек [1, 4].
При ЯБ возникают различные осложнения, которые делят на две группы:
1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечения, перфорация);
2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).
Наиболее частое осложнение ЯБ у подростков – кровотечение (до 80 % всех осложнений). Это осложнение в 6 раз чаще встречается при ЯБДК, чем при язве желудка.
Скрытое кровотечение часто бывает при рецидивах ЯБ и эрозивно-язвенных повреждениях слизистой оболочки желудка.
Клинические проявления кровотечения: кровавая рвота, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери.
При язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота в виде «кофейной гущи» вследствие превращения гемоглобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. Если кровотечение обильное, соляная кислота не успевает реагировать с гемоглобином, тогда рвота бывает алой кровью, стул становится жидким и напоминает деготь. Кал окрашивается в черный цвет после потери более 200 мл крови.
Симптомы острой кровопотери возникают при кровотечении, превышающем 500 мл крови. При меньшей кровопотере, как правило, не отмечаются яркие клинические признаки, так как в процесс вовлекаются компенсаторные возможности организма — в кровоток включается депонированная кровь. При небольшом кровотечении анализ кала на скрытую кровь, который часто проводят для диагностики кровотечения, в первые один-два дня может быть отрицательным [3].
Массивная кровопотеря (более 1500 мл крови в течение минут или часов, или 25 % объема циркулирующей крови) может проявляться в виде коллапса, а если кровопотеря еще больше — то в виде гиповолемического шока, часто возникает печеночная и почечная недостаточность, первым и грозным симптомом последней является снижение диуреза до 20 мл/ч.
В 92–98 % случаев эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения, определить его степень и провести остановку кровотечения.
Среди осложнений в детском и подростковом возрасте на втором месте по частоте находится стеноз пилоробульбарной зоны (до 11 %). Он относится к осложнениям, имеющим хроническое течение. У взрослых ЯБ в 6–15 % случаев осложняется стенозом. Чаще встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз органического характера, возникающий при наличии постъязвенных рубцов. Бывает также функциональный стеноз, обусловленный спастическими сокращениями привратника в период обострения ЯБ [4]. Клинические симптомы зависят от степени выраженности стеноза.
При компенсированном стенозе общее состояние больного остается удовлетворительным, но могут появляться чувство тяжести в эпигастрии после еды, рвота, приносящая облегчение, отрыжка кислым.
При субкомпенсированном стенозе преобладают выраженный болевой синдром в эпигастрии, чувство распирания даже после приема небольшого количества пищи; отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, с наличием пищи, съеденной накануне [2, 3].
Декомпенсированный стеноз характеризуется учащением рвоты, приводящим к обезвоживанию и истощению организма.
У подростков чаще бывает клиническая картина функционального стеноза, аналогичная проявлениям органического стеноза, но она проходит по мере стихания обострения, и в фазе ремиссии, как правило, не бывает нарушения эвакуаторной функции желудка [1].
Более редким, угрожающим жизни осложнением в подростковом возрасте является перфорация ЯБ, которая требует неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается у взрослых в 5–20 % случаев, у мужчин в 10–20 раз чаще, чем у женщин. Чаще (до 80 %) возникает перфорация язв, расположенных по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. В 2 раза чаще перфорируют язвы желудка, чем язвы двенадцатиперстной кишки.
Это состояние при типичной клинической симптоматике легко диагностируется. Сценарий может выглядеть следующим образом. В эпигастральной области появляется «кинжальная» боль, которая сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, развиваются пневмоперитонеальные признаки, характеризующиеся исчезновением печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость, затем развивается перитонит, что приводит к быстрому ухудшению состояния больного. Все эти проявления позволяют почти с полной достоверностью поставить диагноз перфорации [3, 4].
Приводим примеры клинических наблюдений подростков, имеющих осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Больной К-н Коля, 13 лет, госпитализирован машиной скорой помощи в городскую больницу скорой помощи с диагнозом «желудочное кровотечение».
Анамнез болезни: жалобы на неинтенсивные боли в эпигастрии в течение года, самочувствие было удовлетворительным, к врачам не обращался.
В 2 часа ночи появился позыв к мочеиспусканию. В туалете внезапно возникла тошнота, двукратно рвота «кофейной гущей», головокружение и потеря сознания. Доставлен МСП в стационар, в хирургическое отделение.
При осмотре отмечались бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот. Была проведена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Выявлено: наличие множественных эрозий до 0,5 см в антральном отделе желудка с признаками кровотечения, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативным путем через эндоскоп была проведена остановка кровотечения. Переведен в детский гастроэнтерологический центр, где проведены обследование и консервативное лечение язвенной болезни и эрозивного гастрита.
При обследовании выявлена позитивная полимеразная цепная реакция на Helicobacter pylori. Было проведено лечение омепразолом, кларитромицином, фуразолидоном в течение 7 дней, затем применение омепразола в течение 14 дней.
В семье 8 родственников, чаще женщины, страдают ЯБ и заболеваниями желудка. Больной имеет брата, однояйцевого близнеца. Было предложено обследование брата.
Больной К-н Саша, 13 лет, жалоб не предъявлял, диспептический и абдоминальный синдромы не выражены. Эзофагогастродуоденоскопическое обследование выявило наличие множественных эрозий в антральном отделе желудка и язвенный дефект в луковице двенадцатиперстной кишки размером 0,7–0,8 см, дно которого покрыто фибрином и тромбами. Он был госпитализирован в детский гастроэнтерологический центр, где получал, как и брат, консервативное лечение язвенной болезни.
В катамнезе наблюдаемые больные получали противорецидивное лечение нерегулярно. Через год у Коли болезнь осложнилась повторным кровотечением, через 2 года аналогичная ситуация произошла у его брата.
Больной В-й А., 14 лет, поступил в отделение внутренней патологии ИОЗДП АМН Украины с жалобами на боли в верхней половине живота, чаще в ночное время, почти постоянную изжогу, тошноту.
Из анамнеза болезни известно, что в течение последнего года больного беспокоили нерезкие, ноющие боли в верхней половине живота, иногда в ночное время, часто отмечались изжога и тошнота. Не обследовался. Четыре месяца назад во время урока в школе внезапно возникла острая, по типу «кинжальной», боль в эпигастрии, сопровождавшаяся кратковременной потерей сознания. Машиной скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение областной детской клинической больницы, где был установлен диагноз перфоративной язвы желудка. Был прооперирован, в стационаре получил эрадикационную терапию по поводу наличия Helicobater pylori.
В семье брат матери и сестра отца страдают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При обследовании в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Объективно определялась умеренная болезненность в пилородуоденальной зоне. Эзофагогастродуоденальное эндоскопическое исследование: пищевод без патологии, в желудке умеренное количество вязкой жидкости желтого цвета, слизистая отечна, гиперемирована, в антральном отделе по передней стенке около привратника округлое втяжение слизистой с эрозией. Привратник приоткрыт, гиперемия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки.
Исследование на Helicobacter pylori отрицательное.
Поставлен диагноз: язвенная болезнь с локализацией язвы в антральном отделе желудка, рецидивирующее течение, Helicobacter pylori — негативная, осложненная перфорацией (в анамнезе), рубцово-язвенная деформация антрального отдела желудка. Хронический гиперацидный гастродуоденит, стадия обострения. Дуоденогастральный рефлюкс.
Получал лечение: стол № 5, омепразол, альтан, метоклопрамид, лазеротерапия на гастродуоденальную зону, ЛФК. Выписан с улучшением под диспансерное наблюдение гастроэнтеролога.
Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в подростковом возрасте дуоденальная язва может иметь нерезко выраженную симптоматику, атипичное течение и впервые проявляться осложнением.
Поэтому при наличии наследственной предрасположенности по язвенной болезни в семье, особенно в той, где чаще болеют женщины, даже при слабо выраженных диспептическом и болевом синдромах необходимо тщательное клинико-инструментальное обследование подростка для своевременного выявления и лечения язвенной болезни, что является профилактикой развития осложнений.
Список литературы
1. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — 592 с.
2. Гавриков А.Е., Семидоцкий Ю.Е. Современная консервативная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургическом аспекте // Сб. науч. работ, посвящ. 100-летию гор. клин. больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии». — Харьков. — С. 10.
3. Грубник Ю.В., Фоменко В.А., Гойдык В.С. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сб. науч. работ, посвящ. 100-летию гор. клин. больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии». — Харьков. — С. 12.
4. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т. 1. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.И. Бурденко, 2002. — 348 с.