Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

Диагностика запоров должна основываться на результатах комплексного обследования пациентов с применением клинических, инструментальных и лабораторных методов. При этом большое значение имеет тщательный сбор анамнеза у пациента. Так, остро возникшие запоры нередко обусловлены ситуационными факторами и могут быть связаны с путешествием, изменением характера и объема пищи, эмоциональными переживаниями, приемом некоторых медикаментов. Выяснив наличие таких факторов и устранив их влияние, можно быстро достигнуть нормализации функции кишечника.

Первоочередная цель диагностики хронического запора — это исключение органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, для чего целесообразно использовать рентгенологические и/или эндоскопические методы исследования. При этом особое внимание следует обращать на так называемые симптомы «красных флагов» [5], которые указывают на возможность органической патологии толстой кишки:

— немотивированное снижение массы тела;

— повышенная температура тела;

— анемия, особенно железодефицитная;

— признаки воспаления в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, острофазовые реакции);

— появление крови и гноя в кале.

При сборе анамнеза у пациентов, страдающих хроническим запором, рекомендуется обратить внимание на следующие моменты:

— характер питания (вид пищи, объем и кратность ее приема, питьевой режим);

— зависимость запоров от времени года (алиментарные запоры чаще возникают или усиливаются в зимне-весенний период, во время отпуска, поездок);

— наличие сопутствующих заболеваний и прием медикаментов, способных вызвать запор;

— перенесенные ранее заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы;

— проведение оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства и малого таза;

— наличие школьных и семейно-бытовых конфликтов;

— образ жизни и характер физических нагрузок (запоры часто развиваются вследствие гиподинамии и низкой физической активности);

— интервал между дефекациями и наличие позывов к ней;

— характер и консистенция каловых масс, наличие в них дополнительных примесей (слизь, гной, кровь);

— наличие и характер болевых ощущений в животе;

— неприятные, болезненные ощущения при дефекации;

— изменение кратности дефекации в динамике заболевания;

— использование слабительных средств и других вспомогательных методов очистки кишечника, наблюдавшийся при этом эффект.

Непосредственное клиническое обследование ребенка с запором должно включать глубокую пальпацию живота и пальцевое исследование прямой кишки. Кроме того, проводятся лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, наличие дисбиоза кишечника, гельминтов и простейших). Из инструментальных методов диагностики при запоре важнейшее значение имеют ирригография, ирригоскопия, желательно с двойным контрастированием, колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки толстой кишки, ректороманоскопия. Также проводится ультразвуковая диагностика для исключения объемных патологических процессов в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу. Обязательна консультация детского хирурга. В случае необходимости назначается консультация невролога, психиатра, эндокринолога.

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода к каждому пациенту. Терапевтический комплекс при данной патологии определяется этиологией. Прежде всего в ходе обследования необходимо исключить органическую природу задержки стула, которая требует хирургического вмешательства. Существенное значение имеет выработка у ребенка адекватных поведенческих стереотипов: тренировка регулярности посещения туалета, «приучение к горшку», поощрение продуктивного пребывания в туалете [3].

Важнейшими компонентами лечения запора являются корригирующее питание и питьевой режим. У грудных детей необходимо максимально поощрять естественное вскармливание, не вводить прикорм до 5-6 мес. жизни. При этом весьма важно также соблюдение питьевого режима (по принципу «сколько выпьет»): используется кипяченая вода, детские чаи с фенхелем, ромашкой, а с 3-4 мес. — слабоконцентрированные отвары из чернослива, кураги, сухофруктов [3]. Пищевой рацион детей старше 1 года с данной патологией должен содержать продукты с повышенным количеством растительной клетчатки (овощи, фрукты, ягоды, преимущественно в сыром виде, чернослив, курага, инжир, рассыпчатые каши из пшеничной, гречневой, перловой круп, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, пшеничные отруби). В диету также обязательно включают кисломолочные продукты (свежий кефир, простокваша), растительное масло (подсолнечное, оливковое, кукурузное). Больной должен употреблять жидкость в объеме, который был бы, по крайней мере, не меньшим от соответствующих возрастных норм, а лучшим вариантом является усиление питьевого режима. Рекомендуется употребление минеральных вод, причем при гипомоторной дискинезии оптимальными являются высокоминерализованная вода в холодном виде, а при гипермоторном варианте — низкоминерализованная в теплом виде. Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5 мл на 1 кг массы на прием 2-3 раза в день за 40 мин до еды. У детей старшего возраста часто эффективным является прием прохладной жидкости натощак в утреннее время [3, 6]. В выборе соков предпочтение отдают морковному, персиковому, тыквенному, сливовому, абрикосовому. Употребление риса, манной каши, творога, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий, а также кофе, крепкого черного чая и сладких газированных напитков желательно исключить или резко ограничить их количество [2, 4].

Пациенты, которые ведут малоподвижный образ жизни, должны усилить свою двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Чрезвычайно большое значение имеют общеукрепляющий массаж, приседание, ходьба на корточках, «гусиным шагом», упражнения для ног — «ножницы». У детей грудного возраста с целью стимуляции условного рефлекса на дефекацию перед каждым кормлением проводится легкий пятиминутный массаж живота по часовой стрелке, подгибание ножек к животу, выкладывание на живот [3, 6].

В тех случаях когда коррекция пищевого рациона, питьевого режима, воспитательные мероприятия, лечебная физкультура и массаж оказываются недостаточными для нормализации частоты стула, приходится прибегать к медикаментозному лечению. Основными лекарственными средствами, которые применяются при хронических функциональных запорах, являются слабительные, миотропные спазмолитики и прокинетики [4].

В зависимости от механизма действия все слабительные делятся на 4 группы: раздражающие, осмотические, смазывающие и балластные [1, 6, 7].

Раздражающие слабительные оказывают свой эффект за счет химического раздражения нервных сплетений кишечной стенки, что ведет к усилению перистальтики и нарушению всасывания воды и электролитов. В результате этого объем кишечного содержимого увеличивается, и время его транзита по кишечнику уменьшается. К данной группе относятся препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды, из коры крушины, ревеня, сенны — экстракт коры крушины, сенаде, пурсенид, тисасен. Выпускаются также комбинированные препараты, в которых сенна является составным компонентом. Стимулирующим эффектом в отношении двигательной функции обладают синтетические препараты, действующим веществом которых являются дифенолы. К ним относятся бисакодил (дульколакс, лаксакодил, лаксбене), фенолфталеин и пикосульфат натрия.

Механизм действия осмотических слабительных основан на повышении осмотического давления в просвете кишки, что способствует удержанию там воды и дополнительной ее реабсорбции из плазмы, в результате чего каловые массы разжижаются и ускоряется их транзит по кишечнику. Эта группа представлена неорганическими солями (сульфаты натрия и магния, карловарская и глауберова соли), а также углеводами и их спиртами. К последним относятся лактулоза, макрогол 4000, маннитол, сорбитол, глицерин. Основными побочными эффектами осмотических, прежде всего солевых, слабительных являются дегидратация и нарушение электролитного баланса, а также атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки кишки, связанные с их местным раздражающим действием.

Смазывающие слабительные замедляют всасывание воды из кала, размягчают кишечное содержимое и способствуют его лучшему скольжению по кишечнику. Данная группа препаратов включает в себя вазелиновое, миндальное, оливковое, касторовое и другие масла. Сюда также относится докузат натрия, выпускаемый в виде микроклизм для ректального применения. Имеются отдельные сообщения о том, что длительное применение вазелинового масла повышает риск образования злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Кроме того, растительные масла при длительном использовании снижают всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К [6].

Последней группой слабительных средств являются балластные вещества (набухающие и вещества-наполнители). Они впитывают в себя и удерживают количество воды, во много раз превосходящее их собственную массу, что приводит к размягчению кишечного содержимого, увеличению его объема и усилению механического давления на стенку толстой кишки. При этом также увеличивается количество кишечных бактерий и продуктов бактериального расщепления, что благоприятно отражается на функции кишечного эпителия. Вследствие указанных двух механизмов увеличивается пропульсивная моторика толстой кишки и уменьшается время транзита кишечного содержимого. Данную группу представляют пшеничные отруби, агар-агар, целлюлоза, гемицеллюлоза, метилцеллюлоза, лигнин, морская капуста, семя льна и семя подорожника. Указанные вещества являются естественными, а не фармакологическими, регуляторами функции кишечника, практически не оказывают побочного действия и поэтому могут применяться для длительного лечения хронических запоров. Нерациональное использование этих препаратов, например передозировка, может вызвать обтурацию различных отделов пищеварительного тракта вследствие чрезмерного образования слизи. В связи с этим они категорически противопоказаны при запорах, обусловленных наличием органического препятствия на пути кишечного содержимого.

Следует отметить, что на фоне применения слабительных препаратов всех описанных групп могут наблюдаться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея, что обусловливается чрезмерной перистальтикой желудочно-кишечного тракта, а также метеоризм, кишечные колики, раздражение перианальной зоны, повышенная потливость [8].

При функциональных запорах, сопровождающихся гиперкинезией толстой кишки и спазмом физиологических сфинктеров, в лечебный комплекс необходимо включать спазмолитические препараты. Среди них наиболее оптимальным является использование мебеверина гидрохлорида. Данный препарат, в отличие от традиционных спазмолитических средств, не полностью подавляет гладкомышечные сокращения, не нарушает перистальтики и не вызывает рефлекторной гипотонии кишечника. При гипокинетических запорах в схему лечения целесообразно включить прокинетик цизаприд, способствующий усилению пропульсивной моторики кишечника.

Оптимальный подход к лечению функциональных запоров у детей основывается на принципе последовательности. Первый шаг — пересмотр диеты, исключение или ослабление воздействия внешних факторов психогенного и ситуативного характера, формирование привычки регулярной дефекации. Следующий шаг — нормализация дефекации с помощью лекарственных средств, формирующих объем каловых масс, или облегчение ее препаратами со смягчающим механизмом действия. Третий, заключительный шаг, предусматривает использование в резистентных случаях стимулирующих слабительных средств (раздражающие, осмотические) [8].

Существенное значение при использовании слабительных имеет путь их введения. У детей предпочтительны оральные формы, ректальный путь введения выбирают во вторую очередь. Последний особенно актуален для пациентов, у которых наблюдается аноректальный вариант запора. Важно помнить, что выбор слабительных средств у детей первого года жизни достаточно ограничен [8]. Это прежде всего свечи с глицерином, экстракт солода, относящийся к наполнителям, и докузат натрия, который весьма эффективен при испражнениях твердой и сухой консистенции, а также при патологии аноректальной зоны, когда пассаж каловых масс сопровождается болью в анальной области.

Кроме того, у детей раннего возраста мы часто достигаем хороших результатов в лечении запоров с помощью лактулозы. Несмотря на то что данный препарат относится к осмотическим слабительным, продолжительное его применение у пациентов всех возрастных групп является безопасным, поскольку он минимально повышает осмотическое давление в кишке и не вызывает нарушения водно-электролитного баланса. С терапевтической точки зрения, весьма эффективно также сочетание лактулозы с эубитиками, что особенно актуально для детей, у которых запор является одним из проявлений дисбиотических нарушений в кишечнике. Такие нарушения очень часто встречаются у детей, получивших курсы антибиотикотерапии. В последнее время мы с успехом применяем для лечения запоров, в том числе и у детей раннего возраста, экстрагированный препарат красной свеклы. Следует подчеркнуть, что применение очистительной клизмы для восстановления дефекации нежелательно. К такой процедуре рекомендуется прибегать как можно реже, и в любом случае использование очистительной клизмы не должно быть систематическим, поскольку при этом будет нарушаться формирование физиологического акта дефекации.

Таким образом, эффективность лечения запора у детей зависит прежде всего от того, насколько точно была установлена причина его возникновения. При этом необходим взвешенный и рациональный подход в выборе терапевтических мероприятий с учетом выявленных этиопатогенетических факторов.