Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006
Вернуться к номеру
Острый бактериальный риносинусит у взрослых. Обзор
Авторы: D.C. SCHIED, R.M. HAMM
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние входит в десять наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. В США в 1995 г. по поводу ОРС было приблизительно 25 млн обращений за медицинской помощью [1]. ОРС обычно вызывается вирусами, иногда осложняется присоединением бактериальной инфекции. Такое состояние называется «острый бактериальный риносинусит» (ОБРС) [3]. Рабочая классификация ОБРС, основанная на длительности и повторяемости симптомов, предложена специальной комиссией Американской академии отоларингологов (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery)
Диагностика
Острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние входит в десять наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. В США в 1995 г. по поводу ОРС было приблизительно 25 млн обращений за медицинской помощью [1]. ОРС обычно вызывается вирусами, иногда осложняется присоединением бактериальной инфекции. Такое состояние называется «острый бактериальный риносинусит» (ОБРС) [3]. Рабочая классификация ОБРС, основанная на длительности и повторяемости симптомов, предложена специальной комиссией Американской академии отоларингологов (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery) (табл. 1) [4].
 2006/st44/Untitled-1.gif)
Симптомы ОБРС и затянувшейся острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ) сходны, что затрудняет клиническую диагностику. Несмотря на то, что только у каждого восьмого пациента с симптомами ОРВИ имеется ОБРС [3], семейные врачи назначают антибиотики более чем в 98 % случаев ОРВИ [5]. Врачи знают о риске развития антибиотикорезистентности [6], однако назначают антибиотики, потому что уверены, что таковы предпочтения пациентов [7], хотя эта уверенность ошибочна [8, 9]. На самом деле пациенты намного больше хотят удостовериться в том, что с ними не происходит ничего страшного, хотят, чтобы был выполнен внимательный осмотр, были облегчены симптомы и восстановлена работоспособность [10].
Для предотвращения распространения антибиотикорезистентности и профилактики осложнений антибиотикотерапии важно рационально подходить к назначению антибиотиков пациентам с симптомами ОРВИ. Краеугольным камнем лечения таких пациентов являются дифференцирование ОБРС от ОРС вирусной этиологии и использование антибиотиков узкого спектра действия.
Патофизиология
Слизистая оболочка в области естественных отверстий, через которые осуществляется дренирование синусов, особенно подвержена воспалительным изменениям, набуханию, что приводит к обструкции отверстий. К развитию у пациентов с ОБРС подобных явлений обычно предрасполагают аномалии анатомического строения и другие факторы [11–13].
Острый бактериальный риносинусит: предрасполагающие факторы (в порядке убывания распространенности):
— вирусная инфекция;
— аллергический/неаллергический ринит;
— аномалии анатомического строения (аномалии выходных отверстий синусов, искривление носовой перегородки, concha bullosa, гипертрофия среднего носового хода, клетки Haller (инфраорбитальные решетчатые клетки));
— интраназальное введение лекарственных средств;
— курение;
— сахарный диабет;
— плавание, ныряние с аквалангом, альпинизм;
— стоматологические процедуры или инфекции;
— злоупотребление кокаином;
— муковисцидоз;
— ИВЛ;
— травмы головы;
— использование назогастрального зонда;
— триада Самтера (аллергия на аспирин, полипы носовой полости, бронхиальная астма);
— саркоидоз;
— гранулематоз Вегенера;
— иммунодефицитные состояния (распространенные преходящие состояния, дефицит IgA, дефицит IgG, ятрогенные, СПИД);
— синдром неподвижных ворсинок.
 2006/st44/Untitled-2.gif)
Двумя самыми распространенными возбудителями ОБРС вне госпитальных условий являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (табл. 2) [14]. У пациентов с внутрибольничным инфицированием чаще встречается грамотрицательная флора [15]. Анаэробное инфицирование синусов часто встречается после проведения стоматологических процедур или перенесенной инфекции полости рта [16]. Пациенты с иммунодефицитом предрасположены к поражению грибами, особенно видами Aspergillus и Мисоr [17]. Однако в абсолютном большинстве случаев ОРС вызывается вирусами [3].
Клиническая диагностика
Основываясь на общей клинической картине, врачи могут правильно поставить диагноз ОБРС только в 50 % случаев [18, 19]. Важным критерием, позволяющим отличить ОРВИ от ОБРС, врачи часто называют длительность присутствия симптомов [20]. Исследование, посвященное изучению патогенеза риновирусной инфекции, продемонстрировало, что продолжительность заболевания может варьировать от 1 до 33 дней, при этом большинство пациентов выздоровело или почувствовало облегчение через 7–10 дней. У 60 % пациентов с длительностью симптомов ОРВИ более 10 дней были высеяны бактерии из отделяемого синусов [21]. Таким образом, 7 дней (10 дней для детей [22]) можно считать сроком, после истечения которого необходимо заподозрить ОБРС при наличии типичных клинических проявлений [23]. Комиссия по изучению риносинуситов [4] рекомендует заподозрить ОБРС после 10–14 дней наличия симптомов ОРВИ или если симптомы ОРВИ стали ухудшаться после 5–7 дней с начала заболевания.
Исследования, посвященные изучению диагностической точности клинических проявлений синуситов, ограничены в выборе диагностических эталонов (табл. 3) [18, 24–28]. Ни в одном из этих исследований не использовался золотой стандарт — обнаружение минимум 105 микробных тел в 1 мл аспирата из полости синусов. Всего в 2 исследованиях изучали корреляцию клинических проявлений и наличие гнойного аспирата из полости синусов. Одно исследование имело методические ограничения [29]. Во втором посев содержимого синусов производили только у пациентов с диагнозом, подтвержденным при компьютерной томографии (КТ) [18]. В 5 исследованиях использовали данные КТ, ультразвукового исследования (УЗИ) и обычной рентгенографии синусов в качестве эталонов правильного диагноза. В этих исследованиях, по всей видимости, преувеличивалась частота ОБРС, результатом чего явилось преувеличение диагностической точности клинических проявлений [24, 25, 30, 31]. Очевидно, что ни один из клинических симптомов не позволяет точно диагностировать ОБРС.
 2006/st44/Untitled-3.gif)
Принимая во внимание результаты исследований [24, 25, 30, 31], в рекомендациях, выпущенных совместно Центром по профилактике и контролю заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)), Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американской коллегией врачей — Сообществом врачей-интернистов (American Colege of Physicians — American Society of Internal Medicine) и Сообществом врачей инфекционистов Америки (Infectious Diseases Society of America), в качестве самых надежных симптомов, указывающих на наличие ОБРС, приводятся 4 критерия:
— гнойные выделения из носа;
— верхнечелюстная зубная боль, лицевая боль (особенно односторонняя);
— односторонняя болезненность при пальпации в проекции верхнечелюстного синуса;
— ухудшение симптомов после начального улучшения [3].
Хотя приведенная совокупность признаков основывается на результатах лучших доступных исследований, их использование в качестве клинического диагностического правила не было подтверждено в проспективных исследованиях.
 2006/st44/Untitled-4.gif)
В руководстве [14] для постановки предварительного диагноза рекомендуется использовать диагностическое правило, в основу которого положены критерии Вильямса (Williams) (табл. 4) [24], в соответствии с которым ОБРС диагностируется в тех случаях, когда имеется как минимум четыре признака, и исключается, если имеется меньше двух признаков. Проведение рентгенографии придаточных пазух рекомендуется, если имеется два или три признака. Другое диагностическое правило основывается на результатах исследования, полученных Бергом (Berg) и Каренфельтом (Carenfelt) (табл. 5) [29]. В соответствии с ними, любые два из имеющихся у пациента четырех положительных симптомов имеют чувствительность 95 % и специфичность 77 % для выявления ОБРС.
При заданном значении общей вероятности ОБРС в 15 % вероятность наличия ОБРС в конкретном случае будет 41 %, если все критерии правила выполнены (положительный результат), и только 1 %, если критерии правила не выполнены (отрицательный результат). Если общая вероятность наличия ОБРС выше, например, среди пациентов с симптомами, продолжающимися 7–10 дней (т.е. 50 %), вероятность наличия ОБРС в конкретном случае при выполнении критериев правила (положительный результат) будет равна 80 %, и 6 % — если критерии правила не выполнены (отрицательный результат).
Комиссия по изучению риносинуситов предлагает диагностировать ОБРС, если у пациента имеются два или более больших признака, или один большой признак и два или более малых признака (из списка, состоящего из семи больших признаков и семи малых), или гнойные выделения из носовых ходов, обнаруженные при обследовании [4]. Однако надежность этих рекомендаций не исследовалась, и неясно, насколько данные рекомендации применимы в условиях амбулаторной медицинской помощи.
Визуализирующие методы
Диагностическая точность рентгенографии придаточных пазух изучалась в 6 исследованиях, в которых в качестве диагностического эталона использовалась аспирация содержимого синусов. Чувствительность и специфичность различных радиографических признаков оценивали с помощью метаанализа данных этих исследований (табл. 3) [18, 24–28]. Уровень жидкости или затемнение имеют чувствительность 73 % и специфичность 80 %. Добавление к этим критериям утолщения слизистой увеличивает чувствительность до 90 %, но уменьшает специфичность. Напротив, использование в качестве положительного диагностического критерия только затемнения пазух незначительно повышает специфичность до 85 %, но значительно снижает чувствительность. Centers for Disease Control and Prevention не рекомендует использовать рентгенографическое исследование для диагностики неосложненного ОБРС. Руководство, созданное Канадским симпозиумом [14], рекомендует проводить рентгенографию синусов в случаях, когда на основе клинического обследования пациента невозможно уверенно поставить или исключить диагноз ОБРС. При решении вопроса о проведении рентгенографии необходимо принимать во внимание необходимый уровень достоверности диагноза, противодействие необоснованному назначению антибиотиков, доступность этого метода исследования и его стоимость.
 2006/st44/Untitled-5.gif)
В 5 исследованиях сравнивали данные, полученные при УЗИ придаточных пазух и при изучении содержимого синусов. Полученные результаты говорят о большой вариабельности диагностических характеристик УЗИ. Чувствительность варьировала от 54 до 98 % (средняя 84 %), а специфичность — от 30 до 90 % (средняя 69 %) [23]. Невысокое качество ультразвуковой диагностики ОБРС, продемонстрированное в некоторых исследованиях, указывает на необходимость специальной подготовки врача, проводящего УЗИ, для достоверной интерпретации результатов, поэтому метод не может рекомендоваться в качестве рутинного для диагностики ОБРС.
КТ обеспечивает более высокое качество визуализации синусов и области естественных соустий придаточных пазух, чем рентгенография и УЗИ. К КТ-признакам ОБРС относятся уровень жидкости, тотальное затемнение или утолщение слизистой более чем на 5 мм. Ограниченная КТ синусов — это серия из 4 прерывистых горизонтальных срезов толщиной 5 мм, проходящих через лобную пазуху, передний решетчатый и верхнечелюстной синусы, задний решетчатый и верхнечелюстной синусы и через клиновидную пазуху. Ограниченная КТ синусов дешевле и связана с меньшей радиологической нагрузкой, чем полная КТ синусов. Чувствительность КТ неизвестна, так как исследования, в которых сравнивались бы результаты КТ и аспирации содержимого синусов, не проводились. Только у 62 % пациентов с симптомами поражения придаточных пазух обнаружили патологию синусов при проведении КТ [11]. Кроме того, КТ имеет низкую специфичность. У 42 % пациентов, прошедших КТ головы по другому поводу, была обнаружена патология слизистой оболочки синусов [32, 33], и у 87 % пациентов с симптомами простуды были обнаружены патологические изменения слизистой как минимум одного из синусов [34]. Рентгенография и УЗИ имеют ограниченное значение при обследовании пациентов с подозрением на ОБРС. КТ не должна использоваться в качестве рутинного метода диагностики ОБРС, но этот метод исследования имеет большое значение для обнаружения анатомических дефектов, предрасполагающих к развитию рецидивирующего и хронического синуситов.
Практический подход
Представляется обоснованным заподозрить наличие ОБРС у пациента, имеющего на протяжении не менее 7 дней 2 или более ключевых симптома, приведенных в руководстве Центра по профилактике и контролю заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) [3], в правиле Вильямса или правиле Берга (табл. 4 и 5) [24, 29]. Этот диагноз также можно заподозрить у пациентов с ухудшением симптомов после 5–7 дней течения заболевания или у пациентов с тяжелыми симптомами независимо от давности заболевания [3]. Маловероятно наличие ОБРС у пациентов с нетяжелым течением заболевания длительностью менее 5 дней. Такие пациенты должны получать симптоматическое лечение, как при ОРВИ, и им не должны назначаться антибиотики.
Лечение
Антибиотики
Около 2/3 пациентов с ОБРС выздоравливают без лечения антибиотиками, а большинство пациентов с ОРВИ поправляются в течение 7 дней [36]. Антибиотикотерапию нужно проводить пациентам с продолжительностью заболевания более 7 дней и при наличии 2 или более клинических критериев ОБРС (гнойные выделения из носовых ходов, боль в области зубов верхней челюсти или лицевая боль, особенно односторонняя, односторонняя болезненность при пальпации в проекции верхнечелюстной пазухи или ухудшение симптомов после начального улучшения) или пациентам с тяжелым течением заболевания [37].
 2006/st44/Untitled-6.gif)
Результаты клинических исследований
РКИ, в которых в качестве критерия эффективности лечения использовались бы данные бактериологического изучения аспирата из синусов до и после терапии, отсутствуют. Однако существуют нерандомизированные исследования, демонстрирующие бактериологическое излечение после проведенной антибиотикотерапии. В 5 РКИ и 2 метаанализах сравнивалась эффективность антибиотиков, чаще всего амоксициллина и триметоприма-сульфаметоксазола (ТМП-СМЗ) с плацебо. В этих исследованиях в качестве критерия эффективности использовали улучшение состояния пациентов, что является более клинически значимым, ориентированным на пациентов исходом лечения [38, 39]. Около 47 % пациентов, получавших лечение антибиотиками, и 32 % пациентов из контрольной группы выздоравливали через 10–14 дней. 81 % пациентов, получавших антибиотики, и 66 % пациентов контрольной группы полностью выздоровели, или их состояние значительно улучшилось. Это значит, что пользу из лечения извлекал только 1 пациент из 7, получавших лечение антибиотиками. Возможно, что из-за недостаточной специфичности использовавшихся методов диагностики данные об эффективности лечения, полученные в этих исследованиях, были несколько преуменьшены.
Наиболее активно исследовались амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины (цефуроксим и цефиксим) и макролиды (азитромицин и кларитромицин) [40, 41]. Их эффективность примерно одинакова — эффект отмечался более чем у 85 % пролеченных пациентов. Относительно недавно для лечения ОБРС начали использовать фторхинолоны. При проведении лечения ОБРС в амбулаторных условиях эффективность ципрофлоксацина и цефуроксима достигает 90 % [42]. В одном РКИ [9] левофлоксацин и кларитромицин продемонстрировали эффективность 96 и 93 % соответственно. В 4 метаанализах, опубликованных в течение последних семи лет, сделаны выводы о том, что новые антибиотики широкого спектра действия не обладают большей эффективностью по сравнению с антибиотиками узкого спектра [38, 39, 44, 45]. В большинстве этих исследований амоксициллин сравнивали с цефалоспорином, фторхинолонами или макролидами. Быстрое появление антибиотикорезистентных организмов еще более усложняет выбор антибиотиков. Обзорные исследования продемонстрировали рост распространенности антибиотикорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae [46, 47]. До 25 % этих штаммов абсолютно резистентны к пенициллину, а у 15 % чувствительность снижена. Резистентность к макролидам, доксициклину и ТМП-СМЗ также достаточно распространена [46]. Почти все штаммы Mycobacterium catarrhalis продуцируют бета-лактамазу.
Выбор антибиотика
Рабочая группа по изучению патологии синусов и аллергических заболеваний использовала математическую модель прогноза клинической эффективности для каждого антибиотика, назначаемого для лечения ОБРС (табл. 6) [47–50]. Эта модель основана на современных данных о распространенности антибиотикорезистентности. Модель включает в себя оценку вероятности наличия бактериальной инфекции, распространенности возбудителей, частоты спонтанного выздоровления и активности антибиотиков in vitro [49].
При выборе антибиотика для лечения ОБРС врач должен принимать во внимание предшествующий прием антибиотиков пациентом, его эффективность и стоимость. В рекомендациях SAHP пациенты с ОБРС разделяются на две группы для выбора начальной терапии: пациенты с умеренно выраженными симптомами, не получавшие антибиотики в течение последних шести недель, и пациенты со среднетяжелыми симптомами или получавшие антибиотики в течение предшествующих шести недель [50] (рис. 1).
Необходимо иметь в виду, что спонтанное выздоровление у пациентов со среднетяжелым течением заболевания наступает редко, кроме того, у этих пациентов чаще встречаются случаи, трудно поддающиеся терапии. В опубликованных руководствах не приводятся критерии тяжести течения синуситов. Оценку тяжести течения заболевания проводит лечащий врач, ориентируясь на свой клинический опыт. В качестве критериев тяжести можно использовать выраженность лихорадки и болезненности [51].
 2006/st44/Untitled-7.gif)
Хотя иногда встречается недостаточная чувствительность H.influenzae к амоксициллину, этот препарат все-таки остается хорошим препаратом первой линии при лечении амбулаторных случаев ОБРС, так как пациенты с синуситами, вызванными даже резистентными штаммами, в большинстве случаев выздоравливают [52], кроме того, амоксициллин хорошо переносится и недорого стоит (табл. 6) [47–50]. Назначение больших доз амоксициллина (3–4 г в сутки) может быть необходимым в регионах с широким распространением резистентных к пенициллинам штаммов S.pneumoniae. ТМП-СМЗ и доксициллин являются альтернативными препаратами при лечении пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики, но необходимо учитывать их ограниченную эффективность в отношении H.influenzae и S.pneumoniae; недостаточная терапевтическая эффективность наблюдается в 25 % [50]. Эритромицин, цефалоспорины второго поколения с еще меньшей активностью по отношению к H.influenzae (например, цефаклор, цефпрозил, лоракарбеф) и тетрациклин не должны использоваться для лечения ОБРС [53].
Несмотря на то что цефалоспорины (цефподоксим, цефуроксим, цефдинир, цефтриаксон) и амоксициллин/клавуланат также рекомендуются в качестве препаратов начальной терапии [50], преимущества этих препаратов в качестве средств первой линии нивелируются их высокой ценой и возможным ростом антибиотикорезистентности. Ретроспективное когортное исследование фармацевтической базы данных о 2 9000 взрослых пациентов с ОБРС продемонстрировало одинаковую эффективность старых, недорогих антибиотиков при вдвое меньших затратах на лечение [54]. Анализ соотношения «стоимость — эффективность показал, что даже в том случае, если более дорогие антибиотики эффективнее амоксициллина на 23 %, эмпирическое использование их в качестве препаратов первой линии будет экономически оправдано только в случае, если ОБРС среди получающих лечение пациентов будет встречаться чаще чем в 80 % случаев [55].
Антибиотики второй линии должны назначаться при среднетяжелом течении заболевания, если пациент получал антибиотики в течение последних 6 нед. или отсутствует ответ на проводимую терапию через 72 ч после начала лечения. Амоксициллин/клавуланат и фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин) в настоящее время наиболее эффективны в отношении H.influenzae и S.pneumoniae. К альтернативным терапевтическим подходам относятся внутримышечное введение цефтриаксона или комбинированная терапия, включающая большие дозы амоксициллина, клиндамицин + цефиксим; или рифампин + большие дозы амоксициллина или клиндамицина. При лечении пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики в анамнезе рекомендуется использовать фторхинолоны или комбинированную терапию клиндамицином и рифампином [50].
Продолжительность лечения
В большинстве клинических исследований продолжительность антибиотикотерапии составляла 10–14 дней. В исследованиях, в которых в качестве контроля эффективности лечения использовались данные, полученные при пункции, была продемонстрирована эрадикация микроорганизмов более чем у 95 % пациентов после 10–дневного курса антибиотикотерапии [56]. В одном из исследований продемонстрировано отсутствие разницы между частотой клинического и радиографического улучшения среди пациентов, получавших 3-дневный или 10-дневный курс ТМП-СМЗ [57]. Однако данное исследование проводилось до 1995 г., и микробиологическая резистентность существенно изменилась с тех пор. В более современных исследованиях продемонстрирована эффективность пятидневных курсов азитромицина или телитромицина [58, 59].
Неэффективность лечения
Если эффективность терапии недостаточна, необходимо дополнительно изучить анамнез, провести более подробный осмотр, культуральное или визуализирующее исследование. Если принимается решение о замене антибиотика, необходимо учитывать спектр активности предыдущего антибиотика. Если оказались недостаточно эффективными амоксициллин или доксициклин, рекомендуется перейти на лечение фторхинолонами [50]. Проведение комбинированной терапии может быть эффективно, особенно у пациентов, до этого получавших лечение цефдиниром или макролидами.
Дополнительная терапия
Доказательства, поддерживающие использование дополнительной терапии при лечении ОБРС, имеют относительно слабую степень убедительности (табл. 7) [60–82]. В некоторых исследованиях продемонстрировано облегчение симптомов, но ни один из обсуждаемых методов не влияет на продолжительность заболевания [60–62]. Пероральные деконгестанты можно использовать до исчезновения симптомов. У пациентов со стабильной артериальной гипертонией деконгестанты не приводили к серьезным подъемам артериального давления [63]. Особую осторожность нужно соблюдать при назначении деконгестантов пациентам с ишемической болезнью сердца, глаукомой или гипертрофией простаты.
Хотя в последнее время назначение местных деконгестантов получает все более широкую поддержку, данные об эффективности этой группы препаратов остаются сомнительными. У некоторых пациентов симптомы облегчаются, но уменьшение кровоснабжения слизистой оболочки может увеличивать воспаление [64]. Местные деконгестанты не должны использоваться больше трех дней для предотвращения развития вазодилатации как проявления «симптома отдачи».
Исследования, подтверждающие эффективность использования антигистаминных препаратов для лечения пациентов с ОБРС, отсутствуют, хотя препараты этой группы, обладая определенным противовоспалительным эффектом, могут оказаться полезными [65]. Антихолинергические эффекты антигистаминных препаратов первого поколения могут быть причиной повышения вязкости слизи и тем самым ухудшать ее отделение [65]. Препараты второго поколения имеют слабовыраженные антихолинергические свойства или не имеют их вовсе и могут использоваться при лечении пациентов с аллергией и хроническим синуситом, но для лечения ОБРС использовать эти препараты не рекомендуется [82].
Местный антихолинергический препарат ипратропиум бромид использовался для уменьшения ринореи у пациентов с простудой [66], но его эффективность при лечении пациентов с ОБРС не изучалась. Теоретически он может увеличивать вязкость слизи и ухудшать ее отделение, но, судя по всему, этот эффект менее выражен по сравнению с антигистаминными препаратами [65].
Большинство исследований эффективности интраназальных стероидов при лечении ОБРС не продемонстрировало их влияния на клинические результаты. Эти исследования часто были недостаточно убедительными и включали, кроме больных с ОБРС, пациентов с хроническим синуситом и полипозом полости носа [67–70]. В последнем РКИ [71], которое ограничилось изучением пациентов с рецидивирующим или хроническим синуситом в анамнезе, оценивали эффективность флутиказона по сравнению с плацебо при лечении развившегося у этих пациентов ОБРС. Обе группы получали лечение цефуроксимом и местно — ксилометазолином в течение трех дней. У пациентов, получавших флутиказон, симптомы улучшались быстрее (6,0 и 9,5 дня соответственно).
 2006/st44/Untitled-8.gif)
В последнее время рекомендуется использовать интраназальные соляные аэрозоли, интраназальное спринцевание, увлажнение слизистой мелкодисперсными растворами для улучшения дренажа слизи, уменьшения заложенности носа и удаления сухих слизистых корок [65]. Большинство исследований включали маленькую выборку, многие не имели группы контроля, методы, использующиеся при их проведении, сильно отличались друг от друга, поэтому доказательства, подтверждающие эффективность этой группы препаратов, весьма ограниченные [61, 62, 72]. Интраназальное спринцевание безопасно, сообщения о серьезных осложнениях при использовании этого метода отсутствуют [72]. Спринцевание гипертоническим соляным раствором облегчает симптомы и уменьшает использование лекарственных средств у пациентов с хроническим синуситом [73, 74]. Соляные аэрозоли продемонстрировали уменьшение симптомов ринита [75], но у пациентов с ОБРС их применение не изучалось. В контролируемых исследованиях мелкодисперсных растворов при лечении ОРВИ эффективность этого метода не продемонстрирована [76, 77].
Гвайфенезин, муколитическое средство, должен улучшать дренаж слизи, делая секрет более жидким, однако убедительных доказательств его клинической эффективности нет [78, 79]. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использовать витамин С, пастилки с солями цинка или эхинацею для лечения пациентов с ОБРС [80, 81].
Осложнения и направления на консультацию
Пациенты с осложнениями или недостаточным эффектом от длительной антибиотикотерапии должны быть направлены на консультацию к отоларингологу [40, 82].
Показания для направления пациента с бактериальным риносинуситом [6, 48]:
— симптомы тяжелого острого бактериального риносинусита;
— осложнения (воспаление периорбитальной клетчатки, внутричерепной абсцесс, менингит, тромбоз кавернозных синусов, опухоль Потта (инфекционная деструкция решетчатого или фронтального синусов));
— анатомические дефекты, приводящие к обструкции;
— недостаточная эффективность длительной антибиотикотерапии;
— частые рецидивы (больше трех эпизодов в год);
— внутрибольничная инфекция;
— иммунодефицитное состояние;
— необходимость в биопсии для исключения гранулематоза, неопластического процесса или грибкового поражения;
— проведение обследования для решения о целесообразности иммунотерапии аллергического ринита.
Пациентам, направленным к отоларингологу, обычно проводят назальную эндоскопию и КТ придаточных пазух. Пациенты с частыми рецидивами ОБРС и неадекватно контролируемым аллергическим ринитом должны направляться к аллергологу для проведения иммунотерапии.
Список литературы
1. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1996 // Vital Health Stat. 13. — 1998. — 134. — 1-37.
2. Scheid D.C., Hamm R.M. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part II. Treatment // Am Fam Physician, 2004. — 70. — 1697-704, 1711-2.
3. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann Intern Med, 2001. — 134. — 498-505.
4. Lanza D.C., Kennedy D.W. Adult rhinosinusitis defined // Otolaryngol Head Neck Surg, 1997. — 117 (3 Pt 2 Suppl). — 1-7.
5. Little D.R., Mann B.L., Godbout C.J. How family physicians distinguish acute sinusitis from upper respirator у tract infections: a retrospective analysis // J Am Board Fam Pract, 2000. —13. — 10l-6.
6. Watson R.L., Dowel S.F., Jayamman M., Keyserling H., Kolczak M., Schwartz B. Antimicrobial use for pediatric upper respiratory infections: reported practice, actual practice, and parent beliefs // Pediatrics, 1999. — 104. — 1251-7.
7. Himmel W., Lippert-Urbanke E., Kochen M.M. Are patients more satisfied when they receive aprescri ption? The effect of patient expectations in general practice // Scand J Prim Health Care, 1997. — 15. — 118-22.
8. Hamm R.M., Hicks R.J., Bemben D.A. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? // J Fam Pract, 1996. — 43. — 56-62.
9. Mangione-Smith R., McGlynn EA., Elliott M.N., Krogstad P., Brook R.H. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior // Pediatrics, 1999. — 103(4 Pt 1). — 711-8.
10. Solberg L.I., Braun B.L., Fowles J.B., Kind E.A., Anderson R.S., Healey M.L. Care-seeking behavior for upper respiratory infections // J Fam Pract, 2000. — 49. — 915-20.
11. Incaudo G.A., Wooding L.G. Diagnosis and treatment of acute and subacute sinusitis in children and adults // Clin Rev Allergy Immunol, 1998. — 16. — 157-204.
12. Gwaltney J.M.Jr. Acute community-acquired sinusitis // Clin Infect Dis, 1996. — 23. — 1209-23.
13. Who gets sinusitis? URL:http://www.ucdmc.ucdavis.edu/ucdhs/health/a-z/62Sinusitis/doc62full.html.
14. Low D.E., Desrosiers Id., McSheny J., Garber G., Williams J.W.Jr., Remy H., et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis // CMAJ, 1997. — 156 (Suppl 6). — 1-14.
15. Caplan E.S., Hoyt N.J. Nosocomial sinusitis // JAMA, 1982. — 247. — 639-41.
16. Poole M.D. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management // Am J Med, 1999. — 106 (Suppl). — 38-47.
17. Wald E.R. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults // Am J Med Sci, 1998. — 316. — 13-20.
18. Hansen J.G., Schmidt H., Rosborg J., Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population // BMJ, 1995. — 311. — 233-6.
19. Gwaltney J.M.Jr., Hendley J.O., Simon G., Jordan W.S.Jr. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response // JAMA, 1967. — 202. — 494-500.
20. Dosh S.A., Hickner J.M., Mainous A. G.3d, Ebell M.H. Predictors ofantibiotic prescribing for nonspecific upper respirator у infections, acute bronchitis, and acute sinusitis. An UPRNet study. Upper Peninsula Research Network // J Fam Pract 2000. — 49. — 407-14.
21. Gwaltney J.MJr., Scheid W.M., Sande M.A., Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies// J Allergy Clin Immunol, 1992. — 90 (3 Pt 2). — 457-61.
22. Ueda D., Yoto Y. The ten-day mark as a practical diagnostic approach for acute paranasal sinusitis in children // Pediat Infect Dis J, 1996. — 15. — 576-9.
23. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ), 1999. — 9. — 1-5.
24. Williams J.W.Jr., Simel D.L., Roberts L., Samsa G.P. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination // Ann Intern Med, 1992. — 117. — 705-10.
25. Van Duijn N.P., Brouwer H.J., Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography // BMJ, 1992. — 305. — 684-7.
26. Lindbaek M., Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice – a review // Br J Gen Pract, 2002. — 52. — 491-5.
27. Varonen H., Makela M., Savolainen S., Laara E., Hilden J. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review // J Clin Epidemiol, 2000. — 53. — 940-8.
28. Gwaltney J.M.Jr., Sydnor A.Jr., Sande M.A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis // Ann Otol Rhinol Lar yngol Suppl., 1981. — 90 (3 Pt 3). — 68-71.
29. Berg O., Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema // Acta Otolaryngol, 1988. — 105. — 343-9.
30. Beaumont J.F., van Buchem F.L., Knottnerus J.A., Peelers M.F. Acute maxillary sinusitis in general practice: the relation between clinical picture and objective findings // Eur J Gen Pract, 1995. — 1. — 155-60.
31. Axelsson A., Runze U. Symptoms and signs of acute maxillary sinusitis // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1976. — 38. — 298-308.
32. Havas Т.Е., Motbey J.A., Gullane P.J. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses // Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988. — 114. — 856-9.
33. Bolger W.E., Butzin С.A., Parsons D.S. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery // Laryngoscope, 1991. — 101(1 Pt 1). — 56-64.
34. Gwaltney J.M.Jr., PhilIips C.D., MiIlerR.D., Riker D.K. Computed tomographic study of the common cold // N Engl J Med, 1994. — 330. — 25-30.
35. Scheid D.C., Hamm R.M. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation // Am Fam Physician, 2004. — 70. — 1685-92.
36. Axelsson A., Chidekel N., Grebelius N., Jensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis. A comparison of four different methods // Acta Otolaryngol, 1970. — 70. — 71-6.
37. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann Intern Med, 200l. — 134. — 498-505.
38. Williams J.W.Jr., Aguilar C., Cornell J., Chiquette E.D., Dolor R.J., Makela M., et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis // Cochrane Database Syst Rev, 2004. — (2). — CD000243.
39. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ), 1999. — 9. — 1-5.
40. Poole M.D. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management // Am J Med, 1999. — 106. — 38-47.
41. Low D.E., Desrosiers M., McSherry J., Garber G., Williams J.W.Jr., Remy H., et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis // CMAJ, 1997. — 156 (Suppl 6). — 1-14.
42. Weis M., Hendrick K, Tillotson G., Graveile K. Multicenter comparative trial of ciprofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute rhinosinusitis in a primary care setting. Rhinosinusitis Investigation Group // Clin Ther, 1998. — 20. — 921-32.
43. Kahn J.B., Rielly-Bauvin K, Demartin E.L., et al. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of oral levofloxacin and Biaxin in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults. Abstracts from the Proceedings of the 35th Annual Meeting of the I DSA, San Francisco, September 13-18, 1997. Abstract 578.
44. DeBock G.H., Dekker F.W., Stolk J., Springer M.P., Kievil J., van Houwelingen J.C. Antimicrobial treatment in acute maxillary sinusitis: a meta-analysis // J Clin Epidemiol, 1997. — 50. — 881-90.
45. De Feiranti S.D., loamidis J.P., Lau I., Aiininger W.V., Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis // BMJ, 1998. — 317. — 632-7.
46. Jacobs M.R, Felmingham D., Appelbaum P.C., Gmneberg R.N. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respirator у tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother, 2003. — 52. — 229-46.
47. Karlowsky J.A., Draghi D.C., Thomsbeny C., JonesM.E., Critchley I.A., Sahm D.F. Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated in two successive respirator у seasons in the US // Int J Antimicrob Agents, 2002. — 20. — 76-85.
48. Marchant C.D., Carlin S.A., Johnson C.E., Shurin P.A. Measuring the comparative efficacy of antibacterial agents for acute otitis media: the «Pollyanna phenomenon» // Pediatrie, 1992. — 120. — 72-7.
49. Poole M.D. A mathematical therapeutic outcomes model for sinusitis // Otolaryngol Head Neck Slug, 2004. — 130 (1 Suppl ). — 46-50.
50. Anon J.B., Jacobs M.R., Poole M.D., Ambrose P.G., Benninger M.S., Hadley J.A., et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg, 2004. — 130 (1 Suppl ). — 1-45.
51. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership // Otolaryngol Head Neck Surg, 2000. — 123(1 Pt 2). — 5-31.
52. Gwaltney J.M.Jr., Sydnor A.Jr., Sande M.A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1981. — 90 (3 Pt 3). — 68-71.
53. Gwaltney J.M.Jr., Jones J.G., Kennedy D.W. Medical management of sinusitis: educational goals and management guidelines. The International Conference on Sinus Disease // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1995. — 167. — 22-30.
54. Piccirillo J.F., Mager D.E., Frisse M.E., Brophy R.H., Goggin A. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis // JAMA, 2001. — 286. — 1849-56.
55. Balk E.M., Zucker D.R., Engels E.A., Wong J.B., Williams J.W.Jr., Lau J. Strategies for diagnosing and treating suspected acute bacterial sinusitis: a cost-effectiveness analysis // J Gen Intern Med, 2001. — 16. — 701-11.
56. Gwaltney J.M.Jr., Scheld W.M., Sande M.A., Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies // J Allergy Clin Immunol, 1992. — 90 (3 Pt 2). — 457-61.
57. Williams J.W.Jr., Holleman D.R.Jr., Samsa G.P., Simel D.L. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis // JAMA, 1995. — 273. — 1015-21.
58. Klapan I., Culig J., Oreskovic K., Matrapazovski M., Radosevic S. Azithromycin versus amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute sinusitis // Am J Otolaryngol, 1999. — 20. — 7-11.
59. Roos K., Brunswig-Pitschner C., Kostrica R., Pietola M., Leroy В., Rangaraju M. et al. Efficacy and tolerability of once-daily therapy with telithromycin for 5 or 10 days for the treatment of acute maxillary sinusitis // Chemotherapy, 2002. — 48. — 100-8.
60. Smith M.B., Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991 // JAMA, 1993. — 269. — 2258-63.
61. Zeiger R.S. Prospects for ancillary treatment of sinusitis in the 1990s // J Allergy Clin Immunol, 1992. — 90 (3 Pt 2). — 478-95.
62. Mabry R.L. Therapeutic agents in the medical management of sinusitis // Otolaryngol Clin North Am, 1993. — 26. — 561-70.
63. Bravo E.L. Phenylpropanolamine and other over-the-counter vasoactive compounds // Hypertension, 1988. — 11(3 Pt 2). — 117-10.
64. Bende M., Fukami M., Arfors K.E., Mark J., Stierna P., Intaglietta M. Effect of oxymetazoline nose drops on acute sinusitis in the rabbit // Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996. — 105. — 222-5.
65. Benninger M.S., Anon J., Mabry R.L. The medical management of rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg, 1997. — 17(3 Pt 2 Suppl). — 41-9.
66. Hayden F.G., Diamond L., Wood P.B., Korts D.C., Wecker M.T. Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds. A randomized, double-blind, placebo-ontrolled trial // Ann Intern Med, 1996. — 125. — 89-97.
67. Krouse H.A., Phung N.D., Klaustermeyer W.B. Intranasal beclomethasone in severe rhinosinusitis and nasal polyps // Ann Allergy, 1983. —50. — 385-8.
68. Cuenant G., Stipon J.P., Plante-Longchamp G., Baudoin C., Guerrier Y. Efficacy of endonasal neomycin-tixocortol pivalate irrigation in the treatment of chronic allergic and bacterial sinusitis. ORL // J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1986. — 48. — 226-32.
69. Qyamberg Y., Kantola O., Salo J., Toivanen M., Valtonen H., Vuori E. Influence of topical steroid treatment on maxillary sinusitis // Rhinology, 1992. — 30. — 103-12.
70. Meltzer E.O., Orgel H.A., Backhaus J.W., Busse W.W., Druce H.M., Metzger W.J., et al. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis // J Allergy Clin Immunol, 1993. — 92. — 812-23.
71. Dolor R.J., Witsell D.L, Heilkamp A.S., Williams J.W.Jr., Califf R.M., Simel D.L. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial // JAMA, 2001. — 286. — 3097-105.
72. Papsin В., McTavish A. Saline nasal irrigation: its role as an adjunct treatment // Can Fam Physician, 2003. — 49. — 168-73.
73. Rabago D., Zgierska A., Mundt M., Barrett В., Bobula J., Maberry R. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial // J Fam Pract 2002. — 51. — 1049-55.
74. Heatley D.G., McConnell K.E., Kille T.L., Leverson G.E. Nasal irrigation for the alleviation of sinonasal symptoms // Otolaryngol Head Neck Surg, 2001. — 125. — 44-8.
75. Nuutinen J., Holopainen E., Haahtela Т., Ruoppi P., Silvasti M. Balanced physiological saline in the treatment of chronic rhinitis // Rhinology, 1986. — 24. — 265-9.
76. Hendley J.O., Abbott R.D., Beasley P.P., Gwaltney J.M.Jr. Effect of inhalation of hot humidified air on experimental rhinovirus infection // JAMA, 1994. — 271. — 1112-3.
77. Forstall G.J., Macknin M..L, Yen-lieberman B.R, Medendrop S.V. Effect of inhaling heated vapor on symptoms of the common cold // JAMA, 1994. — 271. — 1109-11.
78. Sisson J.H., Yonkers A.J., Waldman R.H. Effects of guaifenesin on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency in healthy volunteers // Chest, 1995. — 107. — 747-51.
79. Wawrose S.F., Tami T.A., Amoils C.P. The role of guaifenesin in the treatment of sinonasal disease in patients infected with the human immunodeficiency virus (HI V) // Laryngoscope, 1992. — 102. — 1225-8.
80. Jackson J.L., Peterson C., Lesho E. A meta-analysis of zinc salts lozenges and the common cold // Arch Intern Med, 1997. — 157. — 2373-6.
81. Barrett B.P., Brown R.L., Locken K., Maberry R.., Bobula J.A., D’Alessio D. Treatment of the common cold with unrefined echinacea. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ann Intern Med, 2002. — 137. — 939-46.
82. Spector S.L., Bernstein I.L., Li J.T., Beiger W.E., Kaliner M.A., Schuller D.E., et al. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis // J Allergy Clin Immunol, 1998. — 102(6 Pt 2 Suppl). — 107-44.