Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

Функціональні порушення діяльності жовчовивідної системи, зокрема жовчного міхура (ЖМ), жовчовивідних шляхів (ЖВШ), сфінктерного апарату (СфА) є одним з найпоширеніших станів, в тому числі й серед дітей та підлітків. Так звані дискінезії, що виникають ще в дитячому та підлітковому віці, прогресуючи, сприяють розвитку органічних захворювань жовчовивідної системи (ЖВС). Потому їх рання діагностика й лікування саме в ранні періоди життя має велике профілактичне значення. Звісно, що для хронічних захворювань системи жовчовиділення притаманне сукупне ураження сумісних гастроінтестинальних органів [12]. Це відбувається через існування онтогенетичного зв'язку між розвитком дванадцятипалої кишки і позапечінкових жовчовивідних шляхів, а також унаслідок спільності їх іннервації завдяки наявності так званої ентеральної нервової системи [11]. Анатомо-фізіологічні особливості та взаємозв'язок залучених до патологічного процесу суміжних органів системи травлення призводять до прогредієнтного перебігу захворювання, хронізації, а в більш пізньому віці — тимчасової або стійкої втрати працездатності та інвалідизації [6, 12].

Функціонування біліарної системи і зокрема жовчного міхура тісно пов'язане з функціональним станом печінки й дванадцятипалої кишки. Відомо, що печінка безперервно продукує жовч, що за градієнтом тиску (у нормі максимальний тиск у печінці дорівнює 300 мм вод. ст., а в порожнині жовчного міхура після його скорочення і випорожнення становить 100-120 мм вод. ст.) потрапляє до жовчних протоків і жовчного міхура. Заповнення жовчного міхура печінковою жовчю відбувається в проміжках між прийомами їжі. Жовч надходить до жовчного міхура до тих пір, поки тиск у ньому і секреторний тиск у печінці не вирівнюються. Сфінктер Одді (СфО) у цей період закритий, що сприяє накопиченню жовчі в порожнині органу. Ці механізми мають велике значення для підготовки жовчі до травлення [1, 6].

Порушення цих процесів викликає функціональні розлади моторики ЖМ та синхронізму діяльності СфА внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього та/або надмірного їх скорочення [3-5].

Виникнення дискінезій біліарного тракту (БТ) відбувається за певних змін у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки (СО ДПК). Зокрема відомо, що основним гормональним регулятором моторно-евакуаторної функції ЖМ є холецистокінін-панкреозимін, який синтезується І-клітинами слизової оболонки дванадцятипалої кишки [1, 3, 4, 6]. Наявність місцевого запального процесу, гіпертрофічних або атрофічних змін у СО ДПК викликає порушення секреції холецистокініну-панкреозиміну, що за нормальних умов стимулює скорочення жовчного міхура, розслаблює сфінктер Одді, дванадцятипалу кишку, посилює холерез [6, 7, 11].

Крім того, виникнення дискінезії ЖМ і ЖВШ зумовлене дискоординацією регуляторних процесів нервової й ендокринної систем [1]. Відзначають також вплив різноманітних психотравмуючих чинників, вегетативних порушень, вісцеро-вісцеральних рефлексів із патологічних осередків у різних органах травної та інших систем на формування моторно-евакуаторних змін біліарної системи [10].

Згідно з Римськими критеріями ІІ (1999), функціональні розлади ЖМ і сфінктерного апарата є порушеннями діяльності БТ, що розподіляються на дисфункції ЖМ за гіпер- і гіпотонічним типом та дисфункції СфО у вигляді його спазму або недостатності [10]. За статистичними вимогами в МКХ-10, також окремо виділяють дискінезію ЖМ та СфО [6].

Відомо, що принципи терапії дискінезій жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) повинні базуватись на індивідуально визначених підходах, бути комплексними та поетапними. Лікувальна тактика обов'язково підбирається диференційовано і, перш за все, з урахуванням типу моторно-евакуаторних порушень позапечінкових жовчовивідних шляхів, стану холедохопанкреато-дуоденальної зони, а також з урахуванням характеру вегетативних реакцій [8].

У цьому контексті жовчогінні засоби займають одне з провідних місць у комплексній терапії дітей з функціональними розладами жовчовиділення.

Застосовувати холеретики слід тривало, з перервами між курсами, систематично змінюючи певні жовчогінні засоби. Такий спосіб лікування попереджає дистрофію гепатоцитів і звикання організму до лікарських препаратів [10]. Звичайно, при виборі медикаменту необхідно враховувати тип ДЖВШ, вихідний тонус ЖМ та сфінктерного апарата. З цієї точки зору перевага надається засобам рослинного походження, що справляють прокінетичний, холеретичний, протизапальний, бактерицидний та інші ефекти, відновлюють холесинтетичну функцію печінки та дренажну функцію ЖМ [1, 8, 10].

Згадуючи про препарати рослинного походження, слід зазначити, що їх використання при ДЖВШ перевірене часом і на сьогодні не втратило своєї значущості. Це зумовлено їх склад ом, а також здатністю впливати на різні ланки патогенезу дискінетичних розладів. Крім того, фітозасоби при правильному дозуванні не мають токсичн ої дії й не справляють негативного вплив у на стан печінк и й підшлунков ої залоз и, функція яких може порушуватись при біліарн ій патології [7, 15, 17].

Одним із препаратів рослинного походження є Уролесан. Цей препарат ще 40 років тому був уперше застосований у терапевтичній практиці для лікування захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів [17]. Авторами було доведено, що Уролесан справляє виразний протизапальний ефект, сприяє відтоку жовчі та нормалізує флору жовчовивідних шляхів.

Препарат є комплексним фітозасобом і випускається у вигляді сиропу, 100 мл якого містить 4,3 г Уролесану. Складовими частинами Уролесану є ефірна олія ялиці, ефірна олія м'яти перцевої, жирна олія касторова, спиртовий екстракт насіння моркви дикої, спиртовий екстракт суплідь хмелю, спиртовий екстракт трави материнки звичайної, трилон Б. Застосування Уролесану протягом десятиліть лікарями-терапевтами, нефрологами, урологами, гастроентерологами, педіатрами є певною підставою для довіри цьому засобу, у тому числі і в дитячій практиці.

Враховуючи вищенаведене, метою нашої роботи було визначення терапевтичної активності, можливості застосування та безпечності препарату Уролесан («Галичфарм») при лікуванні дітей з гіпокінетичними формами моторно-евакуаторних порушень жовчовивідних шляхів.

Матеріали і методи

У дослідженні брали участь 45 дітей віком від 10 до 15 років, до комплексного обстеження яких включено клініко-анамнестичні, параклінічні лабораторні (загальні та біохімічні), а також інструментальні методи.

Стан гепатобіліарної системи та інших органів черевної порожнини оцінювали за допомогою УЗ-сканування на апараті «Aloka», «Toschiba» (Японія) за загальноприйнятими методиками. Для визначення моторно-евакуаторної функції ЖВС проводилось ультразвукове дослідження з подразником (сорбітом) за методикою О.П. Клименко [12] на апараті «ULTIMA-PRO-10» (Україна). Вивчення функціонального стану ЖВС виконувалось шляхом вимірюваня динамічних змін об'єму ЖМ, для чого використовувалась формула комп'ютерної установки УЗ-апарата:

V=(π · L · Д²)/6,

де π = 3,14;
L – довжина жовчного міхура;
Д – ширина жовчного міхура.

Упродовж дослідження об'єм жовчного міхура вимірювали до прийому подразника, а також на 5, 15, 30, 40 та 60-й хвилинах після [12-14]. При цьому враховували чотири умовні фази скорочення органу. І фаза — латентна, або підготовча, тривалістю від 5 до 7 хв після прийому «жовчогінного сніданку». Для неї характерне збільшення об'єму ЖМ на 7,7 ± 2,4% порівняно з вихідним. Ця фаза обумовлена станом сфінктера Одді. ІІ фаза — швидкого скорочення, її тривалість становить 10-15 хв. У цей період відбувається зменшення об'єму жовчного міхура на 32,3 ± 3,2% порівняно з І фазою. Даний процес здійснюється як за рахунок скоротливості стінок ЖМ в результаті збільшення їх тонусу, так і посилення пропускної здатності сфінктера Одді через його розслаблення. ІІІ фаза, або наповнення, наступає за 30 хв від початку дослідження. У цій фазі відбувається зростання об'єму ЖМ на 22,1 ± 2,8% порівняно з ІІ фазою. Тривалість ІІІ фази обумовлена станом сфінктера Люткенса. Через підвищення тиску в жовчовивідних шляхах, а також пропускну здатність сфінктерів Одді та Люткенса виникає подальше зменшення вмісту ЖМ, тобто наступає І V фаза — повільного скорочення, у процесі якої об'єм ЖМ зменшується на 34-64% порівняно з вихідним [12-14].

При візуалізації деформацій ЖМ за рахунок його згинів та перетинок міхур поділявся на умовні частини з подальшим обчисленням об'єму кожної з них й остаточною сумацією складових. У разі зазначених випадків такий підрахунок є більш імовірним [16].

Вивчення стану верхніх відділів травного шляху проводилось за допомогою ФЕГДС апаратом « Olympus » з оцінкою виявлених змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки за класифікацією В.А. Мазурина (1989). Одночасно з цим виконувалась інтрагастральна рН-метрія на апараті ІКШ-2 з визначенням кислотопродукуючої та нейтралізуючої функцій шлунка за методикою В.М. Чорнобрового (1990).

Стан вегетативної нервової системи вивчався за допомогою кардіоінтервалографії в статиці та кліноортостатично [2].

Загальноклінічні й біохімічні аналізи проводили в динаміці спостереження.

Обстежені поділені на дві репрезентативні групи. До першої групи включено 30 пацієнтів, які отримували терапію з приводу гастродуоденальної патології та супутніх захворювань згідно з існуючими протоколами лікування. Крім того, їм призначався Уролесан по 5 мл тричі на день за 20-30 хвилин до їжі впродовж 14 діб.

Групу зіставлення склали 15 хворих, які приймали лише традиційне лікування.

Об'єктивізація ефективності лікування проводилась у динаміці спостереження та порівнювалась із початковими даними. Отримані результати оброблені статистично з використанням пакету програм Маth САD з визначенням рівня вірогідності. У роботі використано аналіз бальної оцінки провідних клінічних симптомів, з вирахуванням інтегрального показника патології (ІПП) та коефіцієнта порівняльної ефективності терапії (С.М. Макеєв, 1985).

Результати та їх обговорення

За отриманими первинними даними в обстежених верифіковані основні та супутні діагнози (табл. 1). При цьому слід зазначити, що 33 (73,4%) дитини мали хронічне ураження шлунка й дванадцятипалої кишки, яке супроводжувалося змінами кислотопродукування та олужнення. Хронічна вогнищева інфекція різних локусів відзначалась у 86,7% (39 хворих). 20 дітей (44,4%) мали різні форми дисметаболічної нефропатії та 22,2% (10 хворих) — гельмінтози. Синдром вегетативних порушень діагностовано в усіх обстежених. На цьому тлі в 55,6% випадків визнано дискінетичні розлади жовчовиділення за гіпокінетично-гіпотонічним типом, а в 20 хворих (44,4%) мала місце гіпокінезія ЖМ у сукупності з гіпертонусом СфО. Наші дані підтверджують думку інших авторів [1, 10] щодо багаточисельності чинників, що впливають на виникнення моторно-евакуаторних розладів у діяльності органів жовчовиділення.

Аналізуючи анамнестичні дані встановлено, що в 55,5% випадків мали місце різноманітні порушення режиму та характеру харчування. Так , у добовому раціоні 45% дітей були відсутні перші страви. Майже 42,2% пацієнтів у першій половині дня не вживали повноцінної їжі й харчувалися переважно ввечері та на ніч. 46,7% школярів зловживали чипсами, газованими «кольоровими» напоями. У 90,0% випадків батьки та діти вказували на шкільні перевантаження, що в 50,0% хворих супроводжувалис я додатковими заняттями. 50,2% дітей відзначали малорухомий характер життя, 11,0% мали шкідливі звички : вживали слабкоалкогольні напої та палили.

Термін появи перших ознак та тривал ість захворювання впревалюючої більшості обстежених (30 - 66,7%) складали більше 3 років. Переважна кількість цих дітей (55,6%) мала гіпокінетично-гіпотонічний тип дискінезії. Третиною пацієнтів первинні прояви хвороби відмічені за 1-2 роки до цього. Означене певною мірою збігається з думкою інших дослідників щодо етапності перебігу порушень у діяльності ЖВС, а також зростання кількості хворих з гіпокінетичними формами дискінетичних розладів залежно від тривалості захворювання [9].

На початку спостереження абдомінальний біль різної локалізації, інтенсивності та тривалості відмічено в 100% обстежених. Диспептичні прояви з превалюванням нудоти спостерігались у 91,7% хворих. Здуття живота та зниження апетиту виявлено відповідно в 35 та 30% випадках. 20% дітей відмітили періодичне блювання. На відчуття гіркоти в роті, печію та схильність до запорів скаржились відповідно 25, 21,7 та 18,3% хворих. Прояви астеновегетативних розладів відзначено в усіх обстежених. Останні проявлялися емоційною лабільністю, роздратованістю, немотивованою образою, періодичною пітливістю, запамороченням, схильністю до артеріальної дистонії, епізодів краніоцефалгій.

Упродовж лікування в усіх досліджуваних відмічено позитивні зміни з боку первинних симптомів захворювання (табл. 2).

Однак регрес первинних симптомів більш значний у І групі хворих. Больовий синдром поступово зникав в обох групах хворих. Але при застосуванні Уролесану вже на 7-му добу кількість дітей зі скаргами на болі зменшилась у 4,3 разу порівняно з початком лікування. У той же час у групі зіставлення майже половина дітей порівняно з початком спостереження продовжувала відмічати больові відчуття (46,6%), що вдвічі перевищує чисельність хворих з іншої групи. Після лікування означений синдром повністю нівелювався в обстежених з І групи, у той час як 6,7% дітей ІІ групи скаржилися на періодичний біль у черевній порожнині.

Відчуття нудоти до 7-ї доби зберігалось у 16,6% хворих основної групи, що в 6 разів менше порівняно з початком дослідження, й у 20,0% дітей групи зіставлення. По закінченню лікування нудот а не відзначалась в обох групах обстежених . В ідчуття гіркоти в роті до кінця першого тижня лікування відмічали 3,3% хворих першої групи, що на 16,7% меньше порівняно з групою контроля (р < 0,05). П ісля закінчення терміну терапії на гіркот у в роті скаржи вся лише 1 хворий (6,7%) з ІІ групи (р < 0,05).

У процесі дослідження відмічено зникнення симптомів печії та блювоти вже на 7-му добу лікування як у першій, так і в другій групі хворих.

Через тиждень п окращання апетиту зафіксовано в обох групах дітей, але в першій з них відсоток хворих із зниженим апетитом зменьшився в 10 разів порівняно з початком дослідження та в 4 рази порівняно з групою співставлення (р < 0,05).

Здуття кишечнику зберігалося до кінця першого тижня в 13,3 та 20,0% хворих І та ІІ груп відповідно. Після закінчення терапії з включенням Уролесану метеоризм повністю нівелювався, а у хворих другої групи зберігався в13,3% випадків (р < 0,05). Відновлення пасажу кишкового вмісту відзначено в дітей І групи до кінця 7-денного терміну спостереження. У 6,7% хворих другої групи як на 7-у, так і на 14-у добу лікування відзначалася схильність до запорів (р < 0,05).

А стеновегетативні прояви більш динамічно зникали в дітей з І групи . Вони залишались у 66,7 та 33,3% випадках на 7 і 14 -й дні відповідно. У групі зіставлення означен і порушення зберігались як через тиждень у 80,0% хворих, так і наприкінці спостереження в 66,7% пацієнтів. У ІІ групі показник удвічі більший, ніж у першій (р < 0,05).

При порівнянні ефективності терапії визначено, що в дітей, у комплекс лікування яких був включений Уролесан, має місце більш швидка позитивна динаміка клінічних симптомів (табл. 3).

Інтегральна ефективність терапії з використанням Уролесану в лікуванні дітей з гіпокінетичними формами моторно-евакуаторних порушень жовчовивідних шляхів перевищувала традиційні методи корекції в 1,21 разу.

На тлі зворотної клінічної симптоматики певним чином змінювались показники динамічної ехохолецистографії (ДЕХГ).

Аналізуючи дані контрольної ДЕХГ, слід зазначити, що в дітей з гіпокінетично-гіпотонічною ДЖВШ (рис. 1), до терапії яких було включено Уролесан, об'єм жовчного міхура достовірно зменшився на 15-й та 60-й хвилинах порівняно з початковими вимірами. При застосуванні традиційних схем лікування також відбувалось зниження вмісту жовчного міхура на 15-й хвилині дослідження. Однак при цьому міхур залишався майже вдвічі меншим ніж у здорових та в 1,5 разу меншим порівняно з основною групою. На 30-ту хвилину після навантаження жовчогінним сніданком означені виміри достовірно збільшилися в дітей обох груп. Ступінь зростання фази повільного скорочення через годину після використання подразника у хворих основної групи характеризує майже повну нормалізацію скорочувальної функції жовчного міхура. Водночас у групі контролю ця динаміка виявляється менш значущою, вірогідно відрізняючись як від попередніх пацієнтів, так і від вікової норми.

Включення Уролесану до комплексної терапії в дітей з гіпокінетично-гіпертонічним типом ДЖВШ (рис. 2) дозволило відновити і кінетичну, і тонічну діяльність біліарної системи. Проявом цього є достовірне зменшення показників вмісту жовчного міхура через 15 та 60 хвилин від початку дослідження, що відображає нормалізацію фаз як його швидкого, так і повільного скорочення. Відновлення тонусу сфінктерного апарату характеризується вірогідною зміною вмісту ЖМ у бік зменшення через 5 хвилин після вживання подразника. Так, до лікування об'єм жовчного міхура збільшився на 25 ± 2,3%, після лікування збільшення об'єму ЖМ в основній групі становило 5 ± 2,1%, в контрольній — 10 ± 1,8%.

Після лікування в дітей контрольної групи відновлення кінетичної функції не спостерігається. Порівняно з результатами пацієнтів основної групи у цих хворих фаза швидкого скорочення (через 15 хвилин) залишається подовженою більше ніж у три рази. А наприкінці динамічної ехохолецистографії ступінь скорочення жовчного міхура порівняно з попередньою групою дітей у два рази менший і вірогідно перебільшує нормальні значення.

За динамікою показників клінічного та біохімічного аналізів крові негативних змін з їх боку не виявлено, що свідчить про відсутність токсичних ефектів препарату.

Перенос н ість препарат у Уролесан була доброю . Відмов від прийому і відмін препарат у у зв'язку з непереносністю не було. Побічних та небажаних ефектів впродовж лікування не зареєстровано.

Висновки

1. Поширеність дискінетичних розладів жовчовивідної системи при сукупній патології органів травлення в дітей займає одне з провідних місць і обумовлює подальший пошук їх лікування.

2. Включення препарату Уролесан до комплексної терапії хворих з гіпокінетично-гіпотонічними формами ДЖВШ сприяє відновленню скорочувальної функції жовчного міхура.

3. У хворих з гіпокінетично-гіпертонічною дискінезією на тлі лікування Уролесаном нормалізується як кінетика, так і тонус жовчовивідної системи.

4. Порівняльна ефективність комплексної терапії дітей з дискінетичними розладами ЖВС із залученням Уролесану перевищує традиційне лікування у 1,21 разу й обумовлює більш швидкий регрес провідних клінічних симптомів.

5. Упродовж дослідження небажаних ефектів, відмов від прийому препарату та його непереносності не зафіксовано.