Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

В настоящее время во всем мире отмечается увеличение частоты использования искусственного водителя ритма сердца (ИВРС) как метода выбора в лечении жизнеугрожающих аритмий [6, 9, 12, 14, 18]. Так, по данным Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗСР Российской Федерации, в 2000 году на 1 млн населения было имплантировано 77 ИВРС, в 2001 — уже 90,1 ИВРС, в 2002 — 99 ИВРС, в 2003 — 105,5 ИВРС [5]. В настоящее время в Европе на 1 млн жителей в среднем имплантируется 350 ИВРС в год [10]. Около 2-4% имплантированных ИВРС приходится на детскую популяцию [4, 15, 19]. Безусловно, имплантация ИВРС позволяет спасти жизнь ребенка. Вместе с тем важным для врача, родителей и самого пациента является качество его жизни после операции, определяющееся не только физическим состоянием, но и психологией поведения, эмоциональными реакциями, его социальным статусом [8, 16, 17]. Изучение качества жизни (КЖ) детей с ИВРС и причин, изменяющих его, и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы

Объектом обследования явились 12 детей (4 девочки и 8 мальчиков) в возрасте от 7 до 18 лет с ИВРС. Причинами имплантации ИВРС явились: АВ-блокада III степени у 6 пациентов (у 3 чел. врожденного характера, у 3 чел. после оперативной коррекции врожденного порока сердца) и синдром слабости синусового узла (СССУ) у 6 детей. Обследование детей с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца (НРС) до и мплантации, оперативное вмешательство и дальнейшее наблюдение проводились в условиях поликлиники и стационара Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины.

Комплекс обследования включал углубленный сбор и анализ жалоб по специально разработанному опроснику с визуальной аналоговой 4-балльной шкалой, заполняемой врачом, где за 0 принимали отсутствие данного симптома у больного, а отметка 4 соответствовала максимальной степени его проявления. Наряду с общеклиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями каждому ребенку проводили ЭхоКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, во время которого осуществляли пробы с психологическим стресс-тестом с помощью программно-аппаратного комплекса «Диагноз» и физической нагрузкой (лестничная проба). Оценку психоэмоционального и вегетативного статуса проводили комплексно с использованием детского опросника неврозов (ДОН) В.В. Седнева [11] и цветового теста Люшера (ЦТЛ) [13]. Результаты ДОН оценивали по 6 шкалам с определением степени тревоги, вегетативных расстройств, астении, депрессии, нарушения поведения, нарушения сна. Анализ данных ЦТЛ проводили с расчетом коэффициентов гетерономности, концентричности, баланса личностных свойств, баланса вегетативной нервной системы, работоспособности, стрессового состояния по Г.А. Аменеву [1]. Оценку адаптации организма проводили комплексно по результатам определения адаптационного потенциала (АП) по Р.М. Баевскому [3], индекса Руфье (ИР) [2], функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы с помощью программно-аппаратного комплекса «Диагноз» [7], позволяющего одномоментно регистрировать показатели скорости переработки информации (СПИ) и электрического сопротивления кожи (ЭСК) переменному току. Субъективную оценку КЖ проводили с помощью разработанной нами анкеты «Оценка качества жизни у детей с нарушениями ритма сердца» (патент U 2005 09883). Комплексную оценку КЖ проводили на основании данных клинико-инструментального обследования пациентов, психоэмоционального и вегетативного статуса, уровня адаптации с помощью собственной методики «Способ комплексной оценки качества жизни детей с аритмиями» (патент U 2006 00744).

Обследование детей с жизнеугрожающими НРС проводили до информирования пациента и его родителей о необходимости имплантации ИВРС, через 3 мес. и 12 мес. после имплантации ИВРС.

Статистическую обработку результатов исследования проводили классическими математическими методами вариационной статистики с применением пакета для статистического анализа медико-биологических данн ых «MedStat».

Результаты и обсуждение

Результаты динамического наблюдения обследованных детей с жизнеугрожающими НРС представлены на рис. 1 и в табл. 1, 2.

При исходном обследовании детей с жизнеугрожающими НРС до информирования о необходимости имплантации ИВРС КЖ было изменено у всех обследованных (рис.1). При этом незначительное его снижение имело место у 58,3% пациентов (7 чел.), значительное снижение КЖ — у 41,7% больных (5 чел.).

Самостоятельно предъявляли жалобы 2/3 (75,0 ± 12,5%) детей, нарушение самочувствия у остальных больных (25,0 ± 12,5%) было выявлено при дополнительном опросе (табл. 1).

Ведущими жалобами до имплантации ИВРС были повышенная утомляемость при физической нагрузке (83,3 ± 10,8% детей, средний балл качественной оценки — 3,50) и в покое (66,7 ± 13,6% пациентов, средний балл качественной оценки — 2,38); головокружение (75,0 ± 12,5% больных, средний балл качественной оценки — 2,67); головная боль (41,7 ± 14,2% пациентов, средний балл качественной оценки — 2,26); неритмичность работы сердца (58,3 ± 14,2% обследованных, средний балл качественной оценки — 3,16); сильные и/или частые сердцебиения (25,0 ± 12,5% больных, средний балл качественной оценки — 2,33); боль в области сердца колющего (41,7 ± 14,2% пациентов, средний балл качественной оценки — 2,26) и/или давящего (33,3 ± 13,6% детей, средний балл качественной оценки — 2,00) характера. Проявления сердечной недостаточности (пастозность голеней, одышка при умеренной физической нагрузке) были выявлены у 4 пациентов (33,3 ± 13,6%, средний балл качественной оценки — 1,25). Пресинкопальные состояния наблюдали у 5 пациентов (41,7 ± 14,2% пациентов, средний балл качественной оценки — 2,26), а синкопы у 3 больных (25,0 ± 12,5%, средний балл качественной оценки — 1,23).

У всех детей с жизнеугрожающими аритмиями имели место нарушения психоэмоционального статуса (табл. 2), проявлявшиеся повышенной тревожностью (83,3 ± 10,8% пациентов), астенией (75,0 ± 12,5% больных), нарушением сна в виде долгого засыпания, поверхностного сна, ночных пробуждений и др. (66,7 ± 13,6% детей), раздражительностью, злостью, обидой (41,7 ± 14,2% пациентов), депрессией (25,0 ± 12,5% больных).

Практически у всех больных (91,7 ± 8,0%) наблюдались вегетативные расстройства различной степени выраженности. В состоянии хронического стресса находились 75,0 ± 12,5% больных. Обращало внимание, что 2/3 пациентов (66,7 ± 13,6%) были замкнуты, сосредоточены лишь на своих проблемах, а 1/3 детей (33,3 ± 13,6%) активно искали помощи и поддержки у окружающих. Снижение адаптации отмечено у 83,3 ± 10,8% больных.

Через 3 мес. после имплантации ИВРС констатировано улучшение КЖ только у 16,7% пациентов (2 чел.), однако степень улучшения была незначительной (рис. 1). Интересным представляется факт отсутствия оценки «отлично» при определении КЖ через 3 мес. после имплантации ИВРС. На вопрос: «Мешает ли тебе жить кардиостимулятор?», положительный ответ дали 83,3% пациентов (10 чел.). При этом лишь у 4 пациентов были выявлены НРС в виде синусовой тахиаритмии (2 чел.) и синусовой брадиаритмии (2 чел.). Данное несоответствие можно объяснить физической и психологической адаптацией ребенка к факту наличия кардиостимулятора и тревогой о качестве его работы. Это подтверждается и отсутствием достоверного улучшения самочувствия детей (табл. 1).

Обращало внимание, что у 91,7 ± 8,0% детей в течение первых 3 мес. после имплантации ИВРС имели место более выраженные нарушения психоэмоционального и вегетативного статуса, чем до имплантации ИВРС (табл. 2). Так, у всех больных отмечены вегетативные расстройства различной степени выраженности. У 91,7 ± 8,0% пациентов был высоким уровень тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, наблюдалось нарушение сна (позднее засыпание, поверхностный сон, частые ночные пробуждения). Почти у половины больных (41,7 ± 14,2%) выявлены проявления явной и скрытой депрессии. Состояние хронического стресса через 3 мес. после имплантации ИВРС констатировано у 91,7 ± 8,0% детей с имплантированным ИВРС. Указанное обусловливает важность психологической подготовки детей к сообщению им информации о необходимости имплантации ИВРС, разъяснения принципов его работы , надежности, психологической помощи после имплантации ИВРС, что является важным в соблюдении биоэтического принципа «информированного согласия» по отношению к пациенту.

Через 12 мес. после имплантации ИВРС КЖ улучшилось у 83,3% детей, при этом отличным его считали 33,3% детей, незначительно сниженным — 50,0%. У 16,7% детей (2 чел.) КЖ оставалось значительно сниженным. Обращало внимание отсутствие клинико-инструментальных данных жизнеугрожающего НРС, однако были выраженными изменения в вегетативном и психоэмоциональном статусе. На вопрос: «Мешает ли тебе жить кардиостимулятор?», положительный ответ дали 41,7% больных (5 чел.). Улучшение самочувствия за счет исчезновения или снижения выраженности утомляемости при физической нагрузке (табл. 1) наблюдалось у 50,0% детей (средний балл качественной оценки снизился с 3,50 при исходном обследовании до 1,40 через 1 год после имплантации). Достоверно (р < 0,05) реже дети с ИВРС жаловались на повышенную утомляемость в покое (16,7 ± 10,8% больных), головокружение (25,0 ± 12,5% пациентов), сильные и/или частые сердцебиения (8,3 ± 8,0% детей). Наряду с этим, уменьшилась частота возникновения и интенсивность головной боли, перебоев в работе сердца и кардиалгий, лишь у 1 ребенка сохранялась пастозность голеней. В течение 1 года после имплантации ИВРС уменьшилось количество пресинкопальных состояний у половины больных, синкопальные состояния отсутствовали у всех больных. Вегетативные расстройства сохранялись у 75,0 ± 12,5% детей, при этом у 33,3% пациентов степень их выраженности снизилась, у остальных оставалась высокой. Более чем у половины (58,3 ± 14,2%) больных сохранялись беспокойство, тревога за свое здоровье, жизнь, судьбу, у трети детей (33,3 ± 13,6%) — проявления астении, у четверти (25,0 ± 12,5%) — нарушения сна (табл. 2). Значительным (50 ± 14,4%) оставалось число пациентов с признаками интроверсии. Высокий и средний уровень стрессового состояния, неудовлетворительная адаптация через 1 год после имплантации ИВРС констатированы у 1/3 детей .

Проведенный нами корреляционный анализ выявил при исходном обследовании наличие прямой сильной связи (коэффициент корреляции, отличный от 0 на уровне p < 0,05) между показателями КЖ и тяжестью НРС (r = 0,913). Через 3 мес. и 12 мес. после имплантации ИВРС установлено наличие прямой сильной связи между показателями: КЖ и тревога (r = 0,915), КЖ и астения (r = 0,879), КЖ и депрессия (r = 0,943), КЖ и вегетативные расстройства (r = 0,98), КЖ и ИР (r = 0,955), КЖ и ЭСК (r = 0,98), астения и депрессия (r = 0,913), депрессия и АП (r = 0,939), депрессия и ИР (r = 0,943), АП и ИР (r = 0,949), ИР и работоспособность (r = 0,881), ЭСК и СПИ (r = 0,902), баланс личностных свойств и работоспособность (r = 0,891).

Таким образом, полученные нами результаты обследования свидетельствуют о том, что у всех детей с жизнеугрожающими аритмиями имеет место снижение качества жизни. Причинами его снижения являются нарушения самочувствия (83,3 ± 10,8% пациентов), проявления сердечной недостаточности, патологические изменения психоэмоционального и вегетативного статуса (91,7 ± 8,0% обследованных). Наличие хронического стрессового состояния и снижение адаптации организма имело место у 83,3 ± 10,8% детей. Через 3 мес. после имплантации ИВРС улучшение КЖ установлено у 16,7 ± 10,8% пациентов, однако обращало внимание увеличение частоты и степени выраженности нарушений психоэмоционального и вегетативного статуса у 91,7 ± 8,0% детей в сравнении с данными до имплантации ИВРС. Указанное обусловливает важность психологической подготовки детей к сообщению им информации о необходимости имплантации ИВРС, разъяснению принципов его работы , надежности, психологической помощи после имплантации ИВРС, что является важным в соблюдении биоэтического принципа «информированного согласия» по отношению к пациенту. Через 12 мес. после имплантации ИВРС отмечено улучшение качества жизни у 83,3 ± 10,8% пациентов, однако у половины больных качество жизни оставалось незначительно сниженным за счет нарушений психоэмоционального статуса и вегетативного дисбаланса , у 1/3 детей сохранялся средний или высокий уровень стрессового состояния, неудовлетворительная адаптация. Указанные данные, наряду с показателями корреляционного анализа о прямой зависимости КЖ детей с ИВРС от нарушений психоэмоционального и вегетативного статуса, являются основанием для включения в программу ведения данного контингента больных психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, а также назначения анксиолитических и вегетостабилизирующих препаратов.