Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из частых острых инфекционных заболеваний органов дыхания у детей. Из каждых 50 обращений к педиатрам по поводу острых респираторных заболеваний диагностируется один случай пневмонии (National Center for Health Statistics, 1992). У детей младше 5 лет, особенно в группе больных раннего возраста, пневмония является частой причиной смерти (до 10% от всех причин смерти детей до 5 лет с респираторными инфекциями) [1].

Ведущим возбудителем пневмонии во всем мире считается Streptococcus pneumoniae, описанный Клебсом, выделившим его из мокроты больного пневмонией. Однако в отличие от нозокомиальной пневмонии, встречающейся в условиях стационара и значительно чаще обусловленной грамотрицательными бактериями, ВП обычно наблюдается у амбулаторных больных и обладает собственным непрерывно изменяющимся широким этиологическим спектром возбудителей. С позиций доказательной медицины антибактериальная терапия является единственным оптимальным методом лечения ВП у детей [2, 3].

Установление точной этиологии ВП в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования и возможностью его качественного исполнения. Необходимо отметить, что микрофлора, выделенная из секретов слизистых зева, в частности кокковая, не всегда может рассматриваться как этиологически значимая для заболеваний нижних отделов респираторного тракта, микробный пейзаж которых при ВП нередко существенно отличается от такового носоглотки.

Нерациональное использование антибиотиков ведет к снижению их эффективности, увеличению частоты осложнений заболеваний, длительности госпитализации, большим затратам на лечение и летальности [4]. Угрожающим итогом нерациональной антибактериальной терапии ВП у детей также является глобальный рост антибиотикорезистентности микроорганизмов, следствием которого является учащение случаев хронизации патологического процесса, бессимптомное носительство инфекций и т.д. [5-7].

Целью настоящего исследования явилось изучение изменений этиологической структуры и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам при ВП у детей в 2005-2006 гг. в сравнении с результатами аналогичного исследования, проведенного в 2000-2001 гг.

Материалы и методы

Обследование больных проводилось в 2000-2001 и 2005-2006 гг. на базе детского пульмонологического отделения ЦГКБ №3 и детского отделения респираторных инфекций ГДБ №2 г. Донецка.

Для определения этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ВП были проанализированы результаты 129 микробиологических исследований детей, поступивших в 2005-2006 гг. с клинико-рентгенологическим диагнозом ВП. Возраст обследованных детей колебался от 7 месяцев до 17 лет: до 1 года было 5 детей (3,9%), от 1 года до 3 лет — 31 ребенок (24,03%), от 4 до 7 лет — 49 детей (37,9%), от 8 до 17 лет — 44 (34,1%). Полученные данные были сопоставлены с результатами исследования этиологии 134 детей с ВП равноценных по возрасту, находившихся на стационарном лечении в 2000-2001 гг. (табл. 1).

Микробиологическое исследование мокроты больных с ВП производилось в первый — второй день поступления в клинику. При необходимости и у детей раннего возраста применялась методика сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер (OMRON CX - PRO) 3% раствора NaCl. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-инфузионным методом на питательных средах российского и украинского производств. Критериями диагностики значимости выявленного микробного агента в развитии пневмонии считали выделение возбудителя в мокроте в концентрации ≥ 10⁶ КОЕ/мл.

Учитывая данные литературы [8] о значимости в последние годы в этиологии ВП Chlamydophila pneumonia , изучались показатели уровней противохламидийных IgM и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также фрагменты ДНК возбудителя в смывах из ротоголотки и мокроте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В 2005-2006 гг. антибиотики на догоспитальном этапе получили 14 детей (10,8)%. Из них в 42,8% (6) случаев — цефалоспорины I поколения — цефадроксил, в 21,4% (3) — макролиды (медикамицин, азитромицин), в 14,2% (2) — амоксициллин и в 21,4% (3) — цефтриаксон. В 2000-2001 гг. антибиотикотерапию на догоспитальном этапе получали 4 детей (3,0%): 2 детей (1,5%) — медикамицин и 1 (0,7%) ребенок — цефазолин.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в операционной системе Windows - XP с использованием приложений Microsoft Office XP.

Результаты исследований

Среди 129 детей, наблюдаемых в 2005-2006 гг., бактериальная инфекция, по результатам посевов мокроты, выявлена у 113 (87,5 %), в отличие от данных многих авторов, которые выделяют бактериальную флору при ВП, не более чем в 50% случаев. Мы считаем, что методика сбора индуцированной мокроты позволяет более эффективное определение микробных агентов при ВП у детей. Обращает на себя внимание тот факт, что по-прежнему первое место занимают стрептококки — 93 (82,3%) случая (тaбл. 2). Среди бактерий, по данным исследования, лидирует Streptococcus mitis, на долю которого пришлось 36 случаев ВП (32,0% детей), что в несколько раз больше, чем в 2000-2001 гг. Streptococcus pneumoniae , как причина пневмонии, выявлен у 31 ребенка (27,4%). Третье место, как и в предыдущем исследовании, занял Streptococcus pyogenis — 17 (15,04%). В отличие от прошлых лет в 2005-2006 гг. Streptococcus agalacticae выявлен у 9 больных (7,9%). В 2,5 раза увеличилась высеваемость Moraxella cataralis — 12 (10,6%) и грибов рода С andida в различных концентрациях: от 10³ до ≥ 10⁶ КОЕ/мл. Значимо снизился процент определения Н aemophilus influenzae — у 8 детей (7,07%), что в 4 раза меньше чем в 2000-2001 гг. В 78,2% случаев (101 ребенок) наблюдались ассоциации двух или более возбудителей, что достоверно выше показателей 2000-2001 гг. — у 36,5% (49 детей) (p < 0,001). При этом большинство ассоциаций стали более разнообразными (табл. 3).

Наиболее частыми были ассоциации Streptococcus pneumoniae с Streptococcus mitis (6,2%), Streptococcus pyogenis с Streptococcus mitis (6,9%), в то время как в 2000-2001 гг. среди ассоциаций лидировали S.pneumoniae и S.pyogenis — у 8,2%, S.pneumoniae и Н.influenzae — у 6,7% детей.

Как и в первом исследовании (2000-2001 гг.), так и в настоящем у детей определялись ассоциации внеклеточных инфекций и внутриклеточного возбудителя — Сhlamydophila pneumoniae. Из 72 (55,8%) детей с ВП, обследованных в 2005-2006 гг., специфические противохламидийные иммуноглобулины выявлены у 34 (47,2%) детей; в 2000-2001 гг. на антитела к хламидиям были обследованы 74 (55,2%) ребенка, у трети — 21 ребенок (28,3%) — исследование дало положительный результат.

В 2005-2006 гг. острое течение респираторного хламидиоза, на основании достоверно высоких титров IgM и IgG, выявлено у 14 (19,4%) из 34 больных. Из них у 12 в мокроте определялись фрагменты ДНК Chlamydophila pneumonia, причем 3 детей были в возрасте до 1 года. Т.е. практически каждый второй из обследованных детей с ВП был инфицирован Chlamydophila pneumonia, из них у каждого третьего больного имело место активное течение респираторного хламидиоза. В виде моноинфекции Chlamydophila pneumonia определена в 9 (12,5%) случаях и в сочетании с бактериальными агентами — в 25 (34,7%) случаях. Следует отметить, что у большинства больных этой группы с подтвержденной хламидийной инфекцией наблюдались ассоциации с различными типами стрептококков. Полученные данные сравнивались с аналогичными проведенными в 2000-2001 гг. (табл. 4).

При анализе частоты исследуемых инфекций выявлено, что в 2005-2006 гг. у детей с ВП до 3 лет чаще встречается смешанная этиология заболеваний — у 28 детей (77,7%), представленная ассоциациями Streptococcus pneumoniae и Chlamydophila pneumonia, Streptococcus mitis и Chlamydophila pneumonia в сочетании с грибами рода Candida. Реже наблюдается монобактериальная инфекция — у 7 (19,4%) детей и монохламидийная — у 1 ребенка (2,7%). У детей от 4 до 7 лет также чаще выявляется смешанная инфекция — у 30 детей (61,2%), монобактериальная — у 16 (32,6%), монохламидийная этиология ВП диагностирована у 3 (6,1%) детей. У детей старшего возраста преимущественно наблюдается монобактериальная инфекция — в 17 (38,6%), монохламидийная — в 5 (11,3%) и смешанная инфекции — в 22 (50%) случаях (табл. 5).

Анализируя данные, полученные при определении чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам в 2005-2006 гг., выявлено, что наиболее часто выделяемые инфекционные агенты, как и в 2000-2001 гг., были высокочувствительны к макролидам — кларитромицину и цефалоспоринам III и IV поколений (табл. 6). Так, у Streptococcus pneumoniae сохраняется высокая чувствительность к указанным цефалоспоринам и макролидам, снизилась чувствительность к амоксициллину / клавуланату, незащищенным пенициллинам и к некоторым фторхинолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин); а также к азитромицину (сумамед). У детей первых лет жизни наблюдается наиболее высокая чувствительность пневмококка к макролидам. Streptococcus mitis обладает высокой чувствительностью к цефалоспоринам IV поколения, кларитромицину, ципрофлоксацину; умеренной — к цефалоспоринам III поколения, амоксициллину с клавулановой кислотой; практически устойчив к азитромицину у детей всех возрастных групп. Наблюдаемая общемировая тенденция снижения чувствительности грамотрицательных возбудителей к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам III поколения и некоторым макролидам (азитромицину) подтверждена и данными нашего исследования, проведенного в 2005-2006 гг.

Учитывая высокую распространенность инвазивных и неинвазивных форм кандидоза, нами исследован уровень обсемененности грибами рода Candida в мокроте у детей с ВП, вызванными различными возбудителями. Выявлено различие в степени инфицированности в зависимости от характера этиологически значимой бактериальной флоры. Так, при бактериальной инфекции (различного вида стрептококки) грибы рода Candida с высоким уровнем обсемененности мокроты выделены у 20 (17,7%) больных. У детей с респираторным хламидиозом этот показатель оказался выше, чем при бактериальной этиологии заболевания, и выявлен в 50% (17 случаев), причем при монохламидийной инфекции — у 4 детей (44,4%).

Таким образом, высокая чувствительность большинства выделенных в 2005-2006 гг. бактерий к АБ группы макролидов, а именно к кларитромицину, а также их высокая эффективность при лечении сопутствующей и монохламидофильной инфекции позволили нам использовать эти препараты в стартовой терапии ВП у детей.

Выводы

1. Ведущими возбудителями ВП по-прежнему остаются стрептококки, в частности Streptococcus pneumoniae и Streptococcus mitis. Больше половины ВП (78,2% случаев) вызываются ассоциациями микроорганизмов, причем у трети детей — ассоциациями стрептококков и Chlamydophila pneumonia, что в два раза выше, чем в 2001 г. З а 5 лет вдвое возрос уровень инфицированности грибами рода Candida, которые достаточно часто входят в ассоциации возбудителей ВП, особенно в случаях респираторного хламидиоза.

2. Агрессивная антибиотикотерапия в течение последних 5 лет привела к резкому снижению чувствительности основных возбудителей ВП к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии — защищенным и незащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II поколения, некоторым макролидам.

3. Принимая во внимание результаты данных регионального исследования чувствительности возбудителей ВП к антибиотикам, оптимальными препаратами в условиях стартовой эмпирической терапии заболевания являются макролиды, в частности кларитромицин.

4. Необходим постоянный контроль чувствительности возбудителей в каждом регионе, так как пассивное отношение к формированию и распространению их антибиотикорезистентности неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с болезнетворными микроорганизмами.