Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Желудочковые нарушения ритма сердца являются часто встречающейся аритмией, регистрирующейся во всех возрастных группах. По данным Л.Макарова [4], при холтеровском мониторировании единичные редкие, монотопные желудочковые экстрасистолы регистрируются у практически здоровых детей: у 18 % новорожденных; у 6 % детей первого года жизни; у 8 % обследованных 4–6 лет; у 14 % школьников 9–12 лет и у 27 % детей подросткового возраста 13–15 лет. Эти функциональные аритмии являются рефлекторными или психогенными, и обусловлены преимущественно экстракардиальными механизмами. Функциональные нарушения ритма сердца не оказывают существенного влияния на качество жизни пациента, не имеют осложнений и не требуют проведения специфической терапии.

Вместе с тем желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown, причиной возникновения которых являются органические изменения в сердце, инфекционно- токсические поражения миокарда, электролитные, гормональные нарушения, имеют большое клиническое и социальное значение [7]. Они могут служить причиной развития синкопальных состояний, аритмогенной кардиомиопатии и внезапной смерти. По данным детской кардиологической клиники университета штата Мичиган (США), желудочковые тахикардии составляют 6 % случаев среди детей с несинусовой тахикардией [10]. Согласно данным H. Sakurada et al., в 80 % случаев причиной развития внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков на фоне желудочковой тахикардии [11].

В детской кардиологии для лечения желудочковых аритмий традиционно используется базисная терапия, включающая по возможности этиологическое лечение, а также кардиотрофические, нейромедиаторные и нейротрофические средства, т.е. ноотропные препараты, способствующие коррекции нейровегетативных нарушений и восстановлению регулирующей функции симпатоадреналовой системы [1, 5, 8]. Накопленный мировой и собственный клинический опыт свидетельствуют о недостаточной эффективности указанной терапии в целом ряде случаев, что определяет необходимость назначения препаратов антиаритмического действия. [1, 5, 6, 8]. Оптимизация подбора антиаритмических препаратов, необходимость которой определяется высоким процентом рефрактерности к любой антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями, быстрым развитием толерантности к ранее эффективным препаратам и их проаритмогенным действием остается одной из актуальных проблем детской аритмологии [7].

Согласно приказу № 362 от 19.07.2005 г. Министерства охраны здоровья Украины «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей» препаратом выбора при желудочковой экстрасистолии 3–5-го функционального класса (ФК) по Lown является амиодарон. Однако данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют об отсутствии в целом ряде случаев антиаритмического действия амиодарона и в то же время наличии ряда нежелательных побочных эффектов, в том числе проаритмогенного [4, 10].

Это определяет необходимость поиска новых подходов к терапии желудочковых нарушений ритма сердца у детей. В связи с этим наше внимание привлек препарат Этацизин.

Препарат Этацизин был разработан в результате совместных исследований, проведенных в институте фармакологии АМН СССР и ВКНЦ АМН СССР. Действующим веществом его является карбэтоксиаминодиэтиламинопропионилфенотиазин (диэтиламиновый аналог этмозина). Препарат блокирует «быстрые» Na⁺- каналы. Наличие дополнительных мест связывания обусловливает продолжительное угнетение натриевого тока (антиаритмическое действие). Описано уменьшение при приеме Этацизина спонтанной диастолической деполяризации эктопических очагов, связанное с его ваголитическим действием, повышение порога фибрилляции предсердий и желудочков. Этацизин обладает отрицательным инотропным действием, не приводящим к появлению клинических признаков недостаточности сердца, местноанестезирующей и спазмолитической активностью [1, 2, 6]. В отечественной литературе накоплен большой опыт в применении этацизина в л ечении желудочковых экстрасистолий и фибрилляции предсердий у взрослых больных [2, 6].

Целью исследования явилось изучение эффективности антиаритмического препарата 1С класса Этацизина у детей с желудочковыми нарушениями сердечного ритма.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 20 детей в возрасте 5–16 лет (12 мальчиков, 8 девочек) с желудочковыми нарушениями ритма сердца. Больные находились на обследовании и лечении в отделении детской кардиохирургии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины. Комплекс обследования включал сбор и анализ жалоб по специальной методике с балльной оценкой, анамнестических данных, проведение общеклинических и инструментальных исследований: стандартной ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, рентгенографии и др. При наличии показаний осуществлялась ЧПЭКС. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось исходно, через 1 месяц после начала базисной терапии и через 1 месяц после включения в терапию Этацизина.

Базисная терапия была комплексной и включала лечебно-охранительный режим с достаточной продолжительностью ночного сна и обязательным дневным отдыхом; диету, обогащенную продуктами, содержащими калий, магний и витамины; групповой психотренинг по собственной методике ежедневно в течение 12 дней; ароматерапию с летучими фитоорганическими веществами лимонного и лавандового масел во время сеансов психотренинга; пероральный прием экстракта валерианы, магвитВ6 и милдроната в возрастных дозах в течение 1 месяца. Критериями эффективности лечения служили динамика самочувствия, данные аускультации, стандартной ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Отсутствие эффекта от указанной терапии в течение 1 месяца у 14 детей явилось основанием для назначения Этацизина внутрь в начальной суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, разделенной на 3 приема. В течение первых 3 суток стандартную ЭКГ проводили ежедневно. Констатация положительного эффекта в виде уменьшения количества экстрасистол вдвое и более либо их исчезновение на стандартной ЭКГ являлись основанием для сохранения начальной дозы Этацизина. При отсутствии эффекта суточную дозу препарата увеличивали до 1 мг/кг в сутки. Статистическую обработку результатов исследования проводили классическими математическими методами вариационной статистики с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows».

Результаты и обсуждение

Нарушения ритма сердца у обследованных детей были представлены желудочковой экстрасистолией высоких градаций (4–5-й ФК по Lown ) у 12 (92,8 %) больных, в том числе у 1 пациента на фоне постоянной электрокардиостимуляции; постоянно возвратная желудочковая тахикардия имела место у 1 (8,2 %) ребенка.

Жалобы на сердцебиение предъявляли 6 (42,8 %) детей, ощущение перебоев в работе сердца — 3 (21,4 %) ребенка, общую слабость — 7 (20 %) детей, повышенную утомляемость — 8 (57,1%) детей. Было отмечено, что почти у половины (42,8 %) детей жалобы отсутствовали, нарушение сердечного ритма было выявлено случайно при профилактическом осмотре. У 9 (64,2 %) детей возникновение аритмии наблюдалось на фоне или после перенесенного неревматического кардита. Следует отметить, что у всех пациентов были выявлены признаки соединительнотканной дисплазии сердца (пролапс клапанов сердца, аберрантные хорды и трабекулы в полости левого желудочка).

На фоне терапии Этацизином в дозе 0,5 мг/кг на третьи сутки приема препарата положительный эффект был достигнут у 3 (21,4 %) пациентов, что явилось основанием для продолжения курса. У 11 (78,5 %) пациентов отсутствие эффекта от начальной дозы Этацизина явилось основанием для ее увеличения до 1 мг/кг.

При контрольном мониторировании ЭКГ по Холтеру на 30-е сутки лечения Этацизином у 13 (92,9 %) больных констатирована положительная динамика ЭКГ-данных, заключавшаяся в достоверном уменьшении количества экстрасистолических комплексов (менее 1000/сутки), отсутствии парных, групповых, ранних желудочковых экстрасистол. Имевшие место желудочковые аритмии были отнесены к 1–2-му ФК по Lown, терапия была оценена как эффективная.

Весьма важным является то, что при анализе стандартной ЭКГ покоя спустя 1 месяц от начала терапии Этацизином у всех обследованных не наблюдалось патологического изменения частоты сердечных сокращений и величины интервала Q-T. Отмечено увеличение длительности зубца Р, интервала P-Q и комплекса QRS , что связано с ожидаемым увеличением продолжительности рефрактерных периодов предсердий, AV узла, системы Гиса — Пуркинье под действием Этацизина.

У 1 пациента с постоянно возвратной желудочковой тахикардией эффекта от проводимой терапии Этацизином получено не было. При контрольном суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру сохранялась аритмия в виде пароксизмов желудочковой тахикардии прежней степени выраженности.

Переносимость препарата всеми пациентами отмечена как хорошая, побочные эффекты терапии не зарегистрированы.

Дальнейшая тактика ведения пациентов определялась в индивидуальном порядке.

В качестве примеров приводим следующие клинические случаи.

Пример 1. Мальчик Д., 14 лет при поступлении предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке. Ребенок интенсивно занимался спортом, был серебряным призером Украины по каратэ. Желудочковая экстрасистолия была выявлена случайно во время мед. осмотра перед соревнованиями. При холтеровском мониторировании выявлена одиночная правожелудочковая экстрасистолия в резко патологическом количестве (рис. 1).

На фоне терапии Этацизином в дозе 1мг/кг в течение 4 недель (по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру) в динамике наблюдалось значительное уменьшение выраженности нарушений ритма сердца, практически их полная регрессия днем в период двигательной активности (рис. 2).

Пример 2. Девочка К., 15 лет. Поступила в клинику с жалобами на боли в сердце колющего характера, ощущения перебоев в области сердца, пульсирующие боли в височных областях головы, боли в правом глазу, головокружения, плохую переносимость физической нагрузки, одышку при подъеме на 2-й этаж, быстрой ходьбе, ощущения нехватки воздуха, неполноты вдоха, эпизоды потери сознания. Синкопальные состояния беспокоили в течение 5 лет, всего отмечено 8 эпизодов синкопе.

На доклиническом этапе девочке было проведено комплексное: обследование: ЭКГ — одиночная правожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии; ЭХОКГ — расширение полости левого предсердия; тенденция к гиперкинезу ЛЖ (верхняя граница нормы); ФВ — 74 %; триплексное сканирование сосудов шеи — изогнутость левой внутренней сонной артерии у входа в полость черепа, извитость хода левой позвоночной артерии; ЭЭГ покоя — умеренные нарушения регуляторного характера. Исследование реактивности ЭЭГ выявило дисфункцию неспецифических регулирующих систем стволового уровня. Локальных и пароксизмальных феноменов не выявлено. Комплексная терапия включала атенолол 1 мг/кг в течение 3 месяцев. На фоне приема атенолола экстрасистолия сохранялась прежней степени выраженности. За неделю до поступления в стационар у девочки рецидивировало синкопальное состояние.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ имела место одиночная правожелудочковая экстрасистолия в резко патологическом количестве смешанного циркадного типа (рис. 3).

В ходе суточного мониторирования ЭКГ и АД наряду с дозированными психоэмоциональной и физической нагрузками девочке была проведена проба с пассивным ортостазом — тилт-тест. Во время проведения тилт-теста на 22 минуте пассивного ортостаза возникло синкопальное состояние, сопровождавшееся резкой бледностью обследуемой, «храпом», апноэ, клоническими судорогами. Синкопе было купировано переводом в горизонтальное положение, непрямым массажем сердца (рис. 4).

Во время потери сознания на ЭКГ регистрировалась асистолия длительностью 8 с, после которой возникло явление электростатической диссоциации и асистолия более 10 с, после чего регистрировались эктопический замещающий ритм с ЧСС менее 50 уд./мин, постепенное восстановление синусового ритма. Результаты обследований позволили диагностировать у ребенка вазовагальный синдром, кардиоингибиторный тип, нарушение ритма сердца: частая правожелудочковая экстрасистолия, аритмогенная кардиопатия, Н 1. В ходе предоперационной подготовки к имплантации ЭКС девочка получала кордарон в возрастной дозировке в течение 1 месяца. Антиаритмического эффекта указанная терапия не оказала. После имплантации ЭКС в терапию был включен Этацизин в дозе 1 мг/кг в течение 2 недель, затем доза была увеличена до максимальной — 200 мг/сутки. Спустя 1 месяц от начала терапии Этацизином (по данным программатора ЭКС) эктопическая активность составила 3 %. Самочувствие ребенка хорошее, синкопальные состояния не рецидивируют.

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать положительный эффект Этацизина в лечении детей с желудочковыми аритмиями, отметить его хорошую переносимость пациентами, отсутствие нежелательных побочных эффектов и рекомендовать включение Этацизина в комплекс антиаритмической терапии у детей с желудочковыми нарушениями ритма сердца.