Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Згідно з останніми клінічними спостереженнями, частота функціональних захворювань верхніх відділів травного тракту, і зокрема синдрому функціональної диспепсії, зростає і становить, за різними даними, від 50 % до 70 % випадків [3–6]. Відомо, що більше половини з них під впливом адекватного лікування може безслідно зникнути. Однак у шкільному віці значна частина хвороб функціонального генезу за умови дії комплексу факторів навколишнього середовища може прогресувати і переходити в хронічний процес.

На даний час існує проблема диференційованих підходів до лікування синдрому функціональної диспепсії, оскільки поліпрагмазія в даному випадку або ж, навпаки, недостатнє застосування медикаментозних і немедикаментозних засобів лише сприяють рецидивам основних синдромів, створюють умови для розвитку хронічної патології гастродуоденальної зони. В той же час інколи вистачає лише доброго слова, довірливої бесіди лікаря з пацієнтом та його батьками, щоб відмітилися певні позитивні зрушення в перебігу СФД, що вказує на психосоматичну природу цієї патології [1].

Матеріал і методи дослідження

Нами було проведено ретроспективний аналіз медичної документації 110 дітей з функціональними розладами шлунка та обстежено 120 дітей, хворих на синдром функціональної диспепсії, віком від 10 до 17 років, які лікувалися в обласній дитячій клінічній лікарні м. Івано-Франківськ. Об'єм досліджень передбачав : ретельне вивчення анамнезу та катамнезу (протягом 2 років) з метою визначення факторів ризику переходу СФД в хронічний гастродуоденіт; об'єктивне обстеження з урахуванням Римських критеріїв ІІ; загальні клінічні методи обстеження; УЗД органів черевної порожнини та моторно-евакуаторної функції шлунку; визначення вмісту в сироватці крові серотоніну і кортизолу. Інструментальні методи обстеження включали: фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС); комп'ютерну внутрішньо порожнинну рН–метрію шлунку за методом В.М. Чернобрового, кардіоінтервалографію (КІГ). Комплексне психологічне тестування проводилося за методами: Айзенка, Спілбергера, стандартизованого методу базового дослідження особистості (СМБДО), Деллінгера, Люшера, «таблиця Шульте», «інтелектуальна лабільність», «оперативна пам'ять», «числові ряди», «заучування 20 слів»; вивчення рівня уваги; визначення короткочасної пам'яті. Математична модель прогнозування переходу СФД в гастродуоденіт розроблена в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, м. Київ.

Результати та їх обговорення

Нами встановлено, що серед обстежених дітей з СФД переважали дівчатка (65 % проти 35 % відповідно). Тривалість захворювання у більшості (82,2 %) дітей становила від 6 місяців до 1 року. Мало місце пізнє звертання до лікаря або симптоматичне лікування вдома, спрямоване лише на тимчасове зняття абдомінального болю (у 58 % випадків). Вивчення анамнезу вказувало також на наявність супутньої патології: синдром вегетативної дисфункції (вегетосудинна дистонія по змішаному та гіпертензивному типу), дискінезії жовчовивідних шляхів, глисна інвазія, хронічний тонзиліт, карієс, харчова алергія на яєчний білок та шоколад, а також порушення психоемоційної сфери: розлади емоцій, поведінки, неврози у родичів І та ІІ ступенів споріднення. Відмічено раннє переведення дітей на адаптовані суміші, за даними метааналізу, в 68,2 % випадків, а на коров'яче молоко — у 31,8 % випадків. В 72,2 % дітей відмічено порушення динамічного стереотипу внаслідок погрішностей у харчуванні (в раціоні переважали напівфабрикати, чіпси, сухарики та/або горішки, гострі приправи), нервово-психічних перевантажень, конфліктів у сім'ї та школі, що є своєрідними віддаленими наслідками так званого «соціального сирітства» (коли один з батьків або обоє перебувають на заробітках за кордоном) тощо.

Серед особливостей клінічного перебігу СФД слід підкреслити залежність клінічної симптоматики СФД від функціонального стану шлунка. Так, за умови гіперацидності та нормальної або прискореної моторно-евакуаторної функції шлунка провідними в клінічній картині захворювання були: інтенсивний періодичний біль в епігастрії, який виникав особливо вночі, і «голодний», печія — в наших дослідженнях у 60,0 % дітей. За умови нормоацидності та сповільненої моторно-евакуаторної функції відмічалися: постійний тупий розпираючий біль або дискомфорт, що виникав або посилювався після вживання їжі, нудота, раннє насичення, відригування повітрям. За наявності нормоацидності та прискореної моторно-евакуаторної функції больовий синдром проявлявся у приступах гострого болю «голодного» характеру або не пов'язаного з вживанням їжі, який припинявся іноді після блювання або прийому спазмолітичних препаратів. Також переважали розлади сну в 42 % хворих.

Нами були визначені характерні порушення функціонального стану шлунку при різних клінічних варіантах СФД: при виразковоподібному варіанті найчастіше відмічалися нормальна моторно-евакуаторна функція у 60 % хворих та підвищена кислотоутворююча функція у всіх хворих, а при дискінетичному варіанті СФД — сповільнена моторно-евакуаторна функція у 75 % хворих та нормальна кислотоутворююча функція (у 73,7 % хворих). Для неспецифічного варіанту характерними були прискорена моторно-евакуаторна функція шлунка та переважання помірної гіперацидності.

Переважаючою при СФД була симпатикотонія, констатована у 73 % дітей. Окрім цього, нами були встановлені компенсована та субкомпенсована стадії хронічного психоемоційного стресу в 80 % дітей із СФД із 50 обстежених, які перебували під тривалим впливом стресу, що засвідчило узгодженість дії стрес-лімітуючої та стрес-реалізуючої систем в обмеженні інтенсивності стресової реакції (рівні кортизолу та серотоніну були вірогідно вищими за норму).

У всіх дітей із СФД виявлено порушення психоемоційного статусу: риси інтровертованості, помірне підвищення рівнів особистісної та реактивної тривожності, посилення властивостей нейротизму, емоційної нестійкості, іпохондричності, ригідність та непослідовність мислення, ослаблення інтелектуально-мнестичних функцій, зниження концентрації уваги та здатності до міркування, зниження самооцінки, у 3 % — «втрата коренів» (за Люшером).

Обстежені нами діти отримували диференційовану терапію в залежності від виявлених змін. Насамперед, нами проводилася базисна терапія. Діти із СФД вживали їжу часто, малими порціями. З їх раціону виключалися гострі, копчені, смажені, жирні страви, гострі приправи, солодощі, газовані напої, кава, продукти з консервантами.

У випадку гіпомоторних порушень моторно-евакуаторної функції призначався препарат групи прокінетиків (табл.1).

У випадку гіпермоторних порушень — препарат групи міотропних спазмолітиків під час прийому їжі. Для корекції змін кислотоутворюючої функції призначалися антисекреторні та антацидні препарати. За наявності помірної гіперацидності за умови гіпо- чи гіпермоторних змін моторно-евакуаторної функції шлунка ми призначали терапевтичний комплекс, що складався з комбінації антациду та прокінетику або міотропного спазмолітику. У випадках вираженої гіперацидності та гіпо- чи гіпермоторних змін моторно-евакуаторної функції шлунка — інгібітор протонної помпи 1 раз на добу та прокінетик або міотропний спазмолітик відповідно курсом на 7-10 днів. При наявності високого ІН кардіограми (у випадку симпатикотонії) ми призначали д'арсонвалізацію — 10 сеансів, масаж, гальванізацію на ділянку шлунка — курсом на 10 днів, підводний душ-масаж курсом на 10 днів.

Лікування психоемоційних змін ми здійснювали у співпраці з психіатрами та психологами.

Зокрема, медикаментозна корекція стану тривожності проводилася суворо за показаннями за допомогою седативних препаратів рослинного походження. Окрім цього, всім дітям залежно від характеру психоемоційних змін проводилися сеанси музикотерапії — прослуховування фрагментів класичних музичних композицій: «Світло місяця» Дебюссі, «Серенада» Шуберта, творів Моцарта, Ліста, Шумана, Чайковського — по 0,5–1 годині 2–3 рази на тиждень курсом на 10–15 днів. Також проводилася індивідуальна корекція психоемоційних змін: аутотренінг — 2–3 рази на тиждень протягом 2–4 тижнів, раціональна індивідуальна та групова психотерапія — 2–3 рази на тиждень протягом 2–4 тижнів. При дуже низькій і низькій тривожності діти отримували два трав'яні збори: шлунковий збір № 3 — 1/3 склянки 2 рази на день за 15–20 хвилин до їди курсом 2 тижні; заспокійливий збір № 2 — по 1/4 склянки 2 рази на день за 20–30 хвилин до їди курсом 2 тижні. При помірній тривожності діти із гіперкінетичним варіантом СФД отримували настій валеріани по 10–15 крапель 3–4 рази на день всередину протягом 2 тижнів, з гіпокінетичним варіантом — настій пустирника по 20–40 крапель 3–4 рази на день до їди протягом 2 тижнів. Ефективність лікування дітей з СФД ми оцінювали не лише за позитивною динамікою основних клінічних та параклінічних показників протягом 14 днів лікування, але й за даними катамнезу протягом 2 років.

Діти, які перебували під нашим спостереженням протягом цього часу, були розподілені методом рандомізації на дві групи: 42 дитини, які отримували базисну терапію (дієта, ферментні препарати, антациди), та 62 дитини, які отримували запропонований комплекс терапії. Нами було встановлено, що покращання стану лише на 15–18 день лікування було відмічене у 38,0 % дітей, які отримували базисну терапію. Натомість серед дітей, які отримували запропонований комплекс терапії, позитивна динаміка основних показників відмічалася на 7–10 день лікування у 83,6 % хворих. Тобто запропонована терапія виявилася ефективнішою від базисної у 2,2 раза.

Для розробки алгоритму прогнозування розвитку ХГД у дітей із СФД, ми виокремили 65 соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику, які мають найбільшу інформативність, і виділили їх в диференційно-прогностичну таблицю, яка стала інформаційною основою роботи алгоритму, що базується на патометричній процедурі розпізнавання [2]. Звідси випливає, що найсуттєвішими прогностичними факторами розвитку хронічного гастродуоденіту в дітей шкільного віку є: наявність гострих та хронічних стресових станів; комп'ютерні ігри, агресивні за змістом; зв'язок інтенсивності болю в епігастрії зі змінами кислотоутворюючої функції; прибуток на одного члена сім'ї (в гривнях на людину) — нижче від прожиткового мінімуму; шкідливі звички школяра (зокрема, куріння); незадовільні взаємини батьків між собою; нерегулярний режим харчування школяра тощо.

Застосування алгоритму дозволить вчасно віднести дитину до групи високого та підвищеного ризику щодо виникнення гастродуоденіту і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Визначивши групу ризику, ми розробили комплекс практичних рекомендацій щодо профілактики СФД: диспансерне спостереження протягом 2–3 років, курс сімейної психотерапії — 1 раз на тиждень протягом 3–4 тижнів, курс раціональної психотерапії — 2–3 рази на тиждень протягом 2 тижнів, курс музикотерапії — 0,5–1 година через день протягом 10 днів; обмеження роботи з комп'ютером до 0,5–1 години в день; нормалізація режиму харчування.

Висновки

1. Синдром функціональної диспепсії — це захворювання, яке характеризується вираженими порушеннями функціонального стану шлунка, напруженням адаптаційно-компенсаторних механізмів та змінами психологічного статусу, що створює своєрідний стан якості життя школяра.

2. Найсуттєвішими прогностичними факторами переходу синдрому функціональної диспепсії в гастродуоденіт у дітей шкільного віку є: наявність гострих та хронічних стресових станів; комп'ютерні ігри, агресивні за змістом; зв'язок інтенсивності болю в епігастрії зі змінами кислотоутворюючої функції; прибуток на одного члена сім'ї нижче від прожиткового мінімуму; куріння; незадовільні взаємини батьків між собою; соціальне становище матері; нерегулярний режим харчування школяра.

3. 3астосування розробленого диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей шкільного віку з СФД сприяє нормалізації функціонального стану шлунка, основних показників психологічного статусу та вегетативної нервової системи, попередженню розвитку хронічного гастродуоденіту.