Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

«Амилоидоз» — термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков (амилоидов) в органах и тканях [3-5]. Впервые эта патология описана в XVII веке Боне: «саговая селезенка у больного с абсцессом печени». В середине XIX века Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греческого «amylon» — «крахмал») для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии, так как полагал его близким по структуре к крахмалу. Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени. Различают амилоидоз: генетически обусловленный дефект в синтезе белка; первичный, чаще генерализованный, неизвестной этиологии; вторичный, развивающийся на фоне хронических заболеваний. В настоящее время амилоидоз принято клинически разделять на системные и локальные формы [3, 4]. Среди системных форм, в зависимости от состава фибриллярных отложений, выделяют четыре типа (табл. 1). Среди всех указанных форм амилоидоза наибольшее практическое значение имеют АА- и А L -формы системного амилоидоза (СА). У детей чаще встречается вторичный амилоидоз почек (АА), связанный с ревматоидным артритом, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью, подострым септическим эндокардитом, остеомиелитом, неспецифическим язвенным колитом, лимфогранулематозом, опухолями, туберкулезом, сифилисом и др. Первичный и наследственный амилоидозы отмечаются редко [2, 5].

Приводим собственное наблюдение, иллюстрирующее формирование вторичного СА у ребенка с нефротической формой хронического гломерулонефрита (ГН). Владислав П., 10 лет, считается больным с февраля 2001 года, когда в возрасте 5 лет ребенок впервые лечился в Областной детской клинической больнице г. Харькова по поводу острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, с нарушением азото- и водовыделительной функции почек. Ребенку была назначена патогенетическая терапия, включавшая преднизолон (2 мг/кг/сут.). Состояние улучшилось, отечный синдром был ликвидирован, нормализовались биохимические показатели, достигнута полная апротеинурия. В мае 2001 года на фоне снижения дозы преднизолона констатирован первый рецидив заболевания. Вновь назначен преднизолон в дозе 2мг/кг, и через 2 недели достигнута апротеинурия. Ребенок выписан из стационара с рекомендациями по продолжению лечения: постепенное снижение дозы преднизолона на фоне приема лейкерана и контрольное поступление через 1 месяц. После выписки из отделения мать самовольно отменила мальчику всю терапию. В течение 4 лет ребенок не наблюдался, патогенетическую терапию не получал. При поступлении через 4,5 года от начала заболевания (19.08.2005) состояние пациента расценено как крайне тяжелое за счет выраженного отечного синдрома, дизэлектролитных нарушений, дизметаболических изменений на фоне кахексии. Больной был в сознании, вял, негативен, адекватно отвечал на вопросы. Выраженные отеки по типу анасарки. Кожа бледная, сухая, кровоизлияния на коже конечностей, расширенная венозная сеть на коже грудной клетки и живота. Лимфорея на коже голеней с трофическими нарушениями. Гиперестезии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм «галопа», систолический шум. ЧСС 124-136 уд./мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в размерах, окружность живота — 72 см, пупок сглажен, печень до 15 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции. Стул оформлен, мочеиспускания безболезненные, олигурия. В клиническом анализе крови: нормохромная анемия средней степени ( Hb — 85 г/л), лейкоцитоз — 13 х 10 г/л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 35 % п/я, резко увеличенная СОЭ до 44 мм/ч. В клиническом анализе мочи: макропротеинурия — до 7,12 г/л, в мочевом осадке — почечный эпителий неизмененный с жировой дистрофией, единичные лейкоциты, эритроциты, зернистые цилиндры. Биохимические исследования регистрировали выраженную гипопротеинемию (32 г/л), гипокальциемию (1,8 ммоль/л), гипокалиемию (2,24 ммоль/л), массивную протеинурию (16 г/сут.) при нормальных основных показателях азотистого и жирового обменов. В анализе по Зимницкому колебания удельного веса мочи составляли 1003–1013, ночной диурез превышал дневной. Данные УЗИ органов брюшной полости и почек констатировали системность поражения с фиброзно-ишемической и пролиферативной реакцией паренхимы органов. Допплерография сосудов почек зафиксировала резкое замедление кровотока в сосудах обеих почек. Учитывая тяжесть состояния, длительность течения ГН при отсутствии терапии, сохранные функции почек, выраженную протеинурию, системность поражения, был заподозрен вторичный СА (типа АА). Для подтверждения предположения проведена биопсия слизистой прямой кишки [ 1,5 ]. Результат морфологического исследования: при специфической окраске Конго Рот в строме собственной пластинки, преимущественно периваскулярно, и в субэпителиальных отделах выявлены конгофильные гомогенные массы, что свидетельствует об отложении амилоида.

С учетом данных наблюдения, лабораторного исследования и динамики их показателей диагноз был сформулирован так: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения с нарушением водовыделительной функции почек (в дебюте протекавший по типу липоидного нефроза). Вторичный системный амилоидоз.

Ребенок получил лечение: патогенетическое (преднизолон 90 мг/сут. в/в — 3 недели, затем 40мг/сут. per os — до 8 недель, дипиридамол 4 мг/кг/сут., гепарин 150 ЕД/кг/сут., затем аспекард, эналаприл — 15 мг/сут., милдронат 10 мл/сут. в/в, допамин 5 мкг/кг/ч, альбумин № 30, фуросемид — верошпирон последовательно, эссенциале, дигоксин). В комплексную терапию были включены унитиол по 1,0 в/м через день с нарастанием дозы до 5,0 (всего 20 введений) и делагил (7 мг/кг) как препараты, рекомендованные для лечения амилоидоза [4, 5]. На фоне проведенной терапии отмечались улучшение состояния и самочувствия ребенка, ликвидация отечного синдрома, стабилизация АД, уровня общего белка крови — 56 г/л, уменьшение протеинурии с 16 до 2–4 г/сут. и выраженности анемии, ликвидация дизэлектролитных нарушений. На 56-й день пребывания в стационаре ребенок был выписан для продолжения рекомендованного лечения по месту жительства со значительным клиническим улучшением, признаками медикаментозного гиперкортицизма. При дальнейших поступлениях состояние оставалось стабильным. Отеков не было, АД 100/60 мм рт.ст., кожа чистая, усилен рисунок подкожной венозной сети, лихенизации на голенях. Со стороны внутренних органов без патологии. К 9-му месяцу постоянного лечения была достигнута полная апротеинурия. Сохранны азотовыделительная и концентрационная функция почек, показатели жирового обмена, уровень общего белка крови. В настоящее время ребенок получает терапию: преднизолон 10 мг через день, делагил 200 мг х 1 раз в день, эналаприл (0,3 мг/кг/сутки) и апровель (75 мг/сут.).

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует редкий вариант течения заболевания у ребенка, страдающего ГН, не получавшего терапии, что обусловило хронизацию заболевания и развитие такого тяжелого осложнения, как вторичный СА. Данный случай также демонстрирует возможность обратной регрессии основных клинических симптомов амилоидоза на фоне адекватной патогенетической терапии как основного заболевания, так и вторично развившегося СА. Для динамической оценки морфологических маркеров течения амилоидоза и проведения типирования амилоидных отложений планируется проведение повторной биопсии слизистой прямой кишки с последующей обработкой срезов смесью растворов перманганата калия и серной кислоты по методу D. Wrigh и соавт. (1977).