Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Вступ.

Вагітні жінки й діти вважаються найбільш уразливими до нестачі йоду в навколишньому середовищі. Термін «йододефіцитні захворювання» (ЙДЗ) використовується для визначення всіх несприятливих впливів нестачі йоду на ріст і розвиток дитячого організму й насамперед на центральну нервову систему [2, 9]. Йодний дефіцит у навколишньому середовищі зареєстрований у багатьох регіонах нашої планети. За оцінкою ВООЗ, загалом за таких умов проживає принаймні 1,572 млрд людей зі значним ризиком розвитку ЙДЗ. У 655 млн діагностується зоб, а в 11,2 млн — ендемічний кретинізм, ще у багатьох людей спостерігаються психомоторні порушення легкої форми [7, 8]. Народження розумово неповноцінних дітей — найбільш фатальний наслідок дефіциту йоду. Доведено: якщо в 10–15 % населення збільшена щитоподібна залоза, відповідно знижуються індекси, що характеризують інтелект нації [2, 10]. У зв'язку з цим медико-соціальне та економічне значення проблеми нестачі йоду в Україні (а більша частина її території є йододефіцитною) полягає в істотній втраті інтелектуального, освітнього й професійного потенціалу нації [1, 4, 6].

Мета дослідження — вивчення впливу йодного дефіциту на стан здоров'я дітей раннього віку, народжених матерями з дифузним нетоксичним зобом як найчастішим проявом йодного дефіциту і з нормальними розмірами щитоподібної залози, враховуючи показники фізичного, психомоторного розвитку, імунологічної реактивності, частоту та перебіг неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Матеріали і методи.

Основою дослідження є матеріали комплексного обстеження 312 вагітних жінок віком від 17 до 39 років (у середньому 24,2 ± 3,4 року), які мешкають у Верховинському районі Івано-Франківської області, а також народжених ними дітей. За результатами попередніх досліджень, у цьому регіоні встановлена йодна нестача середнього ступеня тяжкості [5]. З метою порівняння обстежено 105 вагітних віком від 17 до 37 років (у середньому 24,9 ± 3,6 року), які мешкають у м. Івано-Франківську (йодний дефіцит легкого ступеня).

Пальпаторне обстеження щитоподібної залози здійснювали з оцінкою розмірів за класифікацією ВООЗ. Ультразвукове обстеження щитоподібної залози з визначенням об'єму проводилось з допомогою апарату ультразвукового дослідження «AU BIOMEDIKA» з датчиком 7,5 МГц. Концентрації йоду визначалися в разових порціях сечі відповідно до реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al. Для оцінки функціонального стану щитоподібної залози у вагітних досліджували вміст гормонів у сироватці венозної крові: загальний Т₃ — набором фірми «EQUIPAR» (Італія), межі нормальних значень від 0,6 до 2,0 нмоль/л; загальний Т₄ — стандартним набором фірми «EQUIPAR», межі нормальних значень коливаються від 50 до 113 нмоль/л; ТТГ — стандартним набором цієї ж фірми, межі нормальних значень коливаються від 0,42 до 5,0 мОД/л. Імуноферментне встановлення значень антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) у сироватці крові здійснювали за допомогою наборів для визначення антитіл до ТПО виробництва « ORGenTec GmbH » (Німеччина). Діапазон нормальних значень становив до 50 МО/мл, межових — 50 – 75 МО/мл, підвищених — понад 75 МО/мл.

Кількісне визначення ТТГ у капілярній крові новонароджених на фільтрувальному папері Schleicher Schuell здійснювали набором Neoscreen ELISA TSH (Pantex 510.2). Дослідження виконувалися за стандартною методикою в 245 новонароджених, враховуючи рекомендовані фірмою-виробником нормативи (для перших двох тижнів рівень ТТГ — до 20 мОД/л, згодом — до 5,0 мОД/л). У доношених новонароджених забір капілярної крові здійснювали на 4–5-у добу, у недоношених — на 7–14-у добу. При показнику ТТГ понад 20 мОД/л здійснювали повторне дослідження через 1–2 місяці. Обстеження вважали завершеним при досягненні нормального (нижче 5,0 мОД/л) рівня ТТГ.

Визначення концентрацій ТТГ, Т₄, Т₃ методом імуноферментного аналізу проводилось із використанням імуноферментного мікросмужкового зчитувача StatFax303 Plus виробництва фірми «Awareness Technology Inc.» (США).

Надалі було проведено спостереження за фізичним і нервово-психічним розвитком 144 дітей віком до одного року і 99 дітей віком до 2 років, які постійно проживають за умов йодного дефіциту середнього ступеня тяжкості.

Для визначення загальної окисно-відновної активності нейтрофілів як однієї з ланок захисту організму від інфекційних агентів нами проведено дослідження спонтанного і стимульованого тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тесту), запропонованого М.Е. Віксман ом і А.Н. Маянським (1975 р.).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на персональному комп'ютері IBM з а допомогою статистичної програми Excel, використовуючи методи варіаційної статистики. Вірогідність відмінностей ознак встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Різниці показників вважали вірогідними при значенні P < 0,05. Для вивчення ступеня взаємозв'язку параметрів, що вивчалися, розраховували коефіцієнти кореляції Пірсона (r).

Результати досліджень та їх обговорення

Оцінка стану новонароджених матерями без патології щитоподібної залози за шкалою Апгар становила в середньому 7,9 ± 0,3 бал а одразу після народженн я і 8,3 ± 0,2 бал а через 5 хв. У групі новонароджених матерями із субклінічним гіпотиреозом оцінка за шкалою Апгар була вірогідно нижчою (P < 0,05) і становила відповідно 6,9 ± 0,2 і 7,2 ± 0,1 бала. Масо-ростовий коефіцієнт у дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом, був вірогідно нижчим порівняно з іншими новонародженими. Спостереження за новонародженими в ранньому неонатальному періоді свідчить про значну частоту відхилень від нормального перебігу адаптації в дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом.

Нами вивчено залежність рівня концентрації ТТГ у крові новонароджених від наявності тиреоїдної патології в їхніх матерів (табл.1).

Середній вміст ТТГ у крові дітей, народжених жінками з дифузним нетоксичним зобом IA ступеня, має тенденцію до підвищення. У групі новонароджених від матерів із зобом IБ ступеня вміст ТТГ перевищує показник контрольної групи в 1,68 раза. При збільшенні розмірів ендемічного зоба в матерів до II ступеня рівень ТТГ у дітей вірогідно зростає й перевищує контрольні параметри в 2,3 раза.

Найвагоміший вплив на підвищення вмісту ТТГ у крові новонароджених має наявність субклінічного гіпотиреозу в матері. Так, рівень ТТГ у крові дітей, народжених жінками із субклінічним гіпотиреозом, перевищує показник контрольної групи в 3,6 раза.

Максимальний показник у групі новонароджених від матерів із субклінічним гіпотиреозом був значно вищим — 38,5 мОД/л, у 14 % дітей параметри вмісту ТТГ досягали рівня, характерного для вродженого гіпотиреозу (20 мОД/л і більше).

О тримані результати свідчать, що порушення функціонального стану щитоподібної залози в матерів негативно впливає на тиреоїдний статус народжених ними дітей. Із збільшенням ступеня зоба в матерів (за умов відносної гіпотироксинемії) та наявності субклінічного гіпотиреозу пригнічення тиреоїдної активності в їхніх дітей зростає, що відповідає результатам досліджень інших авторів [3, 8].

Частота неонатального транзиторного гіпотиреозу та його вплив на здоров'я та розвиток дітей. За результатами обстеження 245 новонароджених на основі виявлення перехідної гіпертиреотропінемії (>20 мОД/л) було сформовано групу пацієнтів і з неонатальним транзиторним гіпотиреозом (n = 27). До контрольної групи (n = 55) увійшли діти з нормальними показниками тиреоїдної активності в неонатальному періоді. Спостереження охоплювало період від народження до двох років життя.

Проведений аналіз показав, що у виникненні транзиторного гіпотиреозу в новонароджених основн а роль належить функціональному стану щитоподібної залози матері. Серед дітей, народжених матерями з АІТ, частота неонатального транзиторного гіпотиреозу становила 16,7 %; у дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом — 27,2 %. У той же час серед дітей, народжених матерями з дифузним нетоксичним зобом, частота неонатального транзиторного гіпотиреозу становила 7,3 %, а серед дітей, народжених матерями без тиреоїдної патологіїї, — 5,2 %.

Проведені гормональні дослідження показали, що в більшості новонароджених із транзиторним гіпотиреозом (70,4 %) функція щитоподібної залози відновлювалася до кінця другого місяця життя. Однак у 7,4 % із них зберігався підвищений (8,2 ± 1,7 мОД/л) рівень ТТГ, що свідчило про неповне відновлення функції щитоподібної залози до кінця періоду новонародженості. У 14,8 % дітей і з неонатальним транзиторним гіпотиреозом нормалізація показників ТТГ відбувалася на 6-му, а в 7,4 % — на 9-му місяці життя. І лише наприкінці першого року життя спостерігали нормалізацію показників ТТГ у двох дітей. Однак напри кінці першого року життя в 7,4 % дітей зареєстровано рівні Т₄ на нижній межі нормальних значень (51,5 ± 3,6 нмоль/л). Звертає на себе увагу той факт, що знижені показники рівня Т₄ вірогідно частіше відзначалися в обстежених із відхиленнями у психомоторному розвитку, ніж у дітей з нормальним розвитком (51,9 і 18,2 % відповідно; P < 0,05). Крім того, рівень нервово-психічного розвитку безпосередньо корелював і з показниками Т₄ на першому році життя (r = 0,32; P < 0,05).

Подальше динамічне обстеження дітей, які перенесли неонатальний транзиторний гіпотиреоз, підтвердило отримані на початковому етапі спостереження дані про більш значні відхилення у стані їх здоров'я порівняно з обстеженими контрольної групи. Протягом першо го ро ку життя спостерігалися відставання у фізичному розвитку (у 12 місяців — на 22,2 %), а також часто соматичн а і неврологічн а патології. Встановлені в ході кореляційного аналізу зв'язки між показниками тиреоїдної активності в неонатальному періоді й рівнем нервово-психічного (r = 0,54; P < 0,01) і фізичного (r = 0,32; P < 0,01) розвитку на першому році життя, перинатальним ураженням ЦНС (r = 0,62; P < 0,001) засвідчують значення навіть перехідної тиреоїдної недостатності, що спостерігається на ранніх етапах онтогенезу, для подальшого неврологічного розвитку дітей і формування їх здоров'я. Отримані нами результати відповідають дослідженням інших авторів [2, 7].

Аналіз нервово-психічного розвитку дітей раннього віку. У дітей, народжених матерями із зобом, протягом усіх періодів спостереження відзначалися вірогідно нижчі показники нервово-психічного розвитку, ніж серед їхніх ровесників із контрольної групи. Відставання нервово-психічного розвитку дітей від матерів із зобом у різні періоди спостереження проявлялося неоднозначно. Так, протягом перших трьох місяців життя звертала на себе увагу тенденція до меншого вираження емоцій у дітей Нерідко на першому році життя як в основній, так і у контрольній групах відзначали відхилення показника становлення рухів рук.

Однак якщо в контрольній групі число дітей, у яких відзначалися труднощі при виконанні рухів руками, було відносно незначним і практично стабільним упродовж року (7,3 – 4,9 %), то у групі народжених матерями із зобом це число перевищувало в 1,7 раз а відповідний показник у контрольній групі, досягаючи максимуму в 6 – 9-місячному віці. У той же час порушення становлення рухів рук в основній групі траплялися у 3,5 раз а частіше, ніж у контрольній.

Динамічні спостереження за формуванням у дітей активно го мовлення показали, що в контрольній групі відхилення від норми частіше траплялися на першому році життя. На другому році відбувалося помітне зниження кількості таких дітей, частка яких не перевищувала 6 %. Сумарні показники нервово-психічного розвитку в дітей основної та контрольної груп також істотно відрізнялися. Показник числа непорушених функцій у дітей, народжених матерями із зобом, через 3, 6, 12 і 24 місяці був вірогідно нижчим (відповідно на 7,6; 5,4; 14,3 і 4,5 %). Показники нервово-психічного розвитку в контрольній групі через 1 рік (99,03 ± 1,82) і 2 роки (99,03 ± 1,88) також були вірогідно вищими, ніж в основній (відповідно 84,72 ± 1,86 і 94,53 ± 1,14; P < 0,05).

Стійкі тенденції щодо частоти й характеру встановлених порушень дозволяють дійти висновку про несприятливий вплив дифузного нетоксичного зоба у вагітних жінок на психомоторний розвиток народжених ними дітей.

Імунологічна реактивність у дітей раннього віку. Спостереження за дітьми здійснювали від народження до досягнення ними дворічного віку. На початку дослідження під спостереженням перебувало 114 дітей, а до кінця другого року — 67. Група з 41 дитини на першому і 32 — на другому році життя від жінок, у яких не було патології щитоподібної залози, була контрол ьною. У решти матерів під час вагітності відзначалися: дифузний нетоксичний зоб (IА ступеня — у 71, IБ ступеня — у 35, II ступеня — у 8), АІТ — у 18, субклінічний гіпотиреоз — в 11.

Отрамані нами дані засвідчують той факт, що наявність АІТ та субклінічного гіпотиреозу в жінок під час вагітності статистично вірогідно знижувало частку дітей, які не перенесли захворювань вірусної і бактеріальної етіології впродовж перших трьох місяців життя. Відповідний показник у контрольній групі (діти жінок без тиреоїдної патології) був у 1,8 раз а вищим. При цьому ступінь збільшення щитоподібної залози в матері істотно не впливав на захворюваність дітей. У віці до 6 місяців тенденція до більш високої захворюваності у дітей, народжених матерями з тиреоїдною патологією, зберігалася, хоча розбіжності не мали статистично значущого характеру. Частка народжених матерями з АІТ та субклінічним гіпотиреозом дітей, які не хворіли впродовж у сього року, була в 3,2 раз а меншою, ніж у контрольній групі, що підтверджено при статистичній обробці даних.

У табл. 2 наведено результати функціонального стану нейтрофілів у дітей різних груп. Діти, у матерів яких не було патології щитоподібної залози, відзначалися найкращими показниками спонтанного НСТ-тесту. Найнижчі показники встановлено в дітей, матері яких мали АІТ та субклінічний гіпотиреоз. Загалом у дітей від матерів із АІТ та субклінічним гіпотиреозом активність спонтанного НСТ-тесту знижувалася на 17 % (P<0,05).

Така ж тенденція, але значно більш виражена, спостерігалася і при зіставленні результатів стимульованого НСТ-тесту. Число активних нейтрофілів у дітей від матерів із АІТ та субклінічним гіпотиреозом було меншим, ніж у контрольній групі на 24 %. При цьому статистично вірогідне зниження відзначалося як у дітей від матерів з АІТ, так із субклінічним гіпотиреозом.

Встановлено розбіжності і при аналізі інтенсивності приросту числа активних нейтрофілів після стимуляції. У контрольній групі цей приріст становив 34 %, у той час як у дітей жінок із АІТ та субклінічним гіпотиреозом — лише 23 %.

Після аналізу інфекційної захворюваності і результатів НСТ-тесту в дітей нами зіставлено показники соматичної патології. Частота всіх проаналізованих захворювань у дітей першого року життя, народжених матерями з тиреоїдною патологією, була більшою, ніж у їхніх ровесників з контрольної групи. Особливе місце посідають залізодефіцитна анемія, а також пре- і перинатальне ураження центральної нервової системи. На другому році життя частота соматичних захворювань в обох групах помітно зменшилася. Однак тенденція до більшої захворюваності дітей основної групи зберігалася й на другому році життя: частота всіх виявлених захворювань у них була вищою, а при зіставленні випадків рахіту — статистично вірогідною.

Вплив йодної профілактики на функціональний стан щитоподібної залози вагітних. Нами здійснено вивчення впливу додаткового надходження йоду у вигляді препарату Йодомарин-200 на показники екскреції йоду з сечею, розміри й функціональні параметри щитоподібної залози у вагітних жінок.

До дослідження було відібрано 45 вагітних жінок із дифузним нетоксичним зобом IА, IБ і II ступенів, які постійно проживали у Верховинському районі (рівень екскреції йоду з сечею становив < 100 мкг/л). До першої групи увійшло 23 жінки, які не отримували Йодомарин у продовж вагітності. Профілактика йододефіцитних захворювань у цих жінок здійснювалася шляхом вживання йодованої кухонної солі. Другу групу сформували 22 жінки, яким починаючи з 12 – 14-го тижнів (часу взяття на облік у жіночій консультації) і до завершення вагітності було призначено Йодомарин. На початку обстеження середній рівень йодурії становив у першій групі 53,8 ± 2,4 мкг/л, у другій групі — 55,6 ± 4,2 мкг/л. Під час обстеження у третьому триместрі було встановлено статистично вірогідне підвищення екскреції йоду з сечею у жінок другої групи до 94,8 ± 6,4 мкг/л (P < 0,05). У жінок першої групи статистично вірогідних змін йодурії впродовж вагітності не відзначалося (табл. 3).

На початку вагітності об'єм щитоподібної залози становив 16,2 ± 1,1 см³ у жінок першої групи і 16,1 ± 1,9 см³ — другої групи. Середній приріст тиреоїдного об'єму впродовж вагітності (обчислений як різниця цих показників у третьому і першому триместрах) становив 8,6 ± 0,9 см³ у першій групі та 1,3 ± 0,1 см³ у другій групі (P < 0,05).

Негативна кореляція (коефіцієнт кореляції дорівнює – 0,31) встановлена між зростанням тиреоїдного об'єму та рівнем йодурії у третьому триместрі вагітності в жінок першої групи.

Прийом упродовж вагітності йодовмісного препарату нормалізує йодне забезпечення матері, зменшує число акушерських ускладнень, а також ризик порушень розвитку плода й новонародженого.

Результи проведених нами досліджень свідчать, що в регіонах із йодним дефіцитом необхідно вважати вагітних із наявністю патології щитоподібної залози та їх дітей групою високого ризику виникнення ускладнень вагітності й пологів та розвитку транзиторного неонатального гіпотиреозу. В ендемічних районах із метою своєчасного виявлення порушень функції щитоподібної залози під час вагітності рекомендується динамічне спостереження за станом здоров'я вагітних із здійсненням УЗД та визначенням рівнів ТТГ і Т₄ у першому та третьому триместрах. Вагітним, які проживають за умов йодн ого дефіциту, слід призначати препарати йодиду калію (у дозі 200 мкг/добу впродовж усієї гестації та періоду лактації). Враховуючи значення неонатального скринінгу для раннього виявлення тиреоїдної дисфункції, рекомендується в районах і з йодною недостатністю визначення вмісту тиреотропного гормона в новонароджених на 4–5 день життя (у недоношених — на 7–14 день). Рекомендується проведення повторних (через 1 та 2 роки) досліджень рівнів ТТГ і Т₄ у дітей, які перенесли в неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз.

Висновки

1. Йодний дефіцит під час вагітності є чинником високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів, порушень стану плода, здоров'я новонародженого й у дітей у постнатальний період.

2. Прийом упродовж вагітності Йодомарину в регіонах з середнім ступенем йодної нестачі зменшує число акушерських ускладнень, а також ризик порушень розвитку плода й новонародженого.

3. У ранньому неонатальному періоді спостерігається більша частота відхилень від нормального перебігу адаптації в дітей, народжених матерями з автоімунним тиреоїдитом і субклінічним гіпотиреозом, порівняно з дітьми матерів без тиреоїдної патології.

4. Суттєві порушення стану здоров'я встановлено в більшості новонароджених із транзиторним гіпотиреозом (92,6 %), що виражаються високою частотою порушень постнатальної адаптації, перинатальної енцефалопатії, жовтяниць різного генезу, анемій. Перенесений у неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз має негативний вплив на подальший фізичний, нервово-психічний розвиток дітей і стан їх нього здоров'я на першому році життя.

5. У виникненні неонатального транзиторного гіпотиреозу основне значення належить стану гіпотироксинемії в матері. До третього місяця життя функція щитоподібної залози відновлюється в 70,4 % новонароджених із транзиторним гіпотиреозом, у 14,8 % — до 6 місяців, у 7,4 % — до 9 місяців і в решти нормалізація показників відбувається до 12 місяців.

6. У регіоні з середнім ступенем йодного дефіциту наявність тиреоїдної патології в жінок під час вагітності сприяє збільшенню не лише інфекційної, але і соматичної захворюваності їхніх дітей, особливо на першому році життя.