Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Результаты клинического применения Тиотриазолина в комплексном лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Авторы: Л.А. ДЗЯК, Н.А. ЗОРИН, Днепропетровская медицинская академия
Е.А. АНИН, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
Д.А. СЕРЕДА, И.Ф. БЕЛЕНИЧЕВ, Е.И. САВЧЕНКО, Запорожский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Рост травматизма, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, становится не только медицинской, но и социальной проблемой для здравоохранения многих стран. Это явление некоторыми социологами рассматривается как обратная сторона научно-технической революции, плата за возросшие скорости и новые технологии.
Особое место по частоте и тяжести последствий среди всех травм занимают повреждения черепа и головного мозга. От 6 до 8 % больных в гражданских учреждениях составляют пациенты с последствиями ЧМТ, в военных госпиталях этот показатель достигает 23 %.
Поэтому наиболее актуальной задачей современной нейрохирургии является разработка комплексного медикаментозного лечения, воздействие которого направлено на уменьшение ишемического повреждения мозговой ткани. С этой целью в клинической практике нашли широкое применение препараты, улучшающие микроциркуляцию, стимулирующие процессы биоэнергетики и снижающие степень повреждения свободных радикалов [1].
Перспективным в этом направлении является применение в послеоперационном периоде ЧМТ препаратов, сочетающих противоишемические и антиоксидантные свойства. Результаты многих экспериментальных и клинических исследований показали, что отечественный препарат Тиотриазолин обладает высокой антиоксидантной, противоишемической и мембраностабилизирующей активностью при заболеваниях центральной нервной системы.
Ведущее место в патогенезе повреждения головного мозга при ЧМТ занимает ишемическое нарушение метаболизма мозговой ткани, приводящее к активации свободнорадикальных процессов и гибели нейронов [1, 3, 4, 7].
Целью настоящей работы была оценка возможностей применения инъекционного Тиотриазолина в комплексном лечении больных, перенесших тяжелую ЧМТ, в острейшем и остром периодах.
Материалы и методы исследования
В настоящей работе анализируются результаты комплексного лечения, включавшего применение Тиотриазолина у 40 больных с тяжелой ЧМТ. Возраст больных составил от 17 до 59 лет. Лечение начинали после восстановления у больных витальных функций, исчезновения гипертермии, а также при отсутствии назальной ликвореи и признаков воспаления носоглотки.
Диагностические методы, применяемые в наших исследованиях: аксиальная компьютерная томография головы (АКТГ), эхоэнцефалоскопия, офтальмологический осмотр, люмбальная пункция, рентгенография черепа. Они позволяли выявить степень ушиба, локализацию очагов повреждения мозга, выраженность отека ткани головного мозга, дислокационный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа.
Компрессия головного мозга верифицирована в 25 случаях. Вдавленные переломы отмечены в 7 случаях, эпидуральные гематомы — в 4, субдуральные — в 10, сочетание поэтажных субдуральной и внутримозговой гематом было выявлено у 3 больных, у 1 больного имела место внутримозговая гематома.
2007/ST87/Untitled-1.gif)
Всем больным с компрессионным синдромом, обусловленным вдавленным переломом или гематомами, были произведены операции сразу же после диагностики компремирующего фактора.
Было выполнено трепанаций: костно-пластических — 4, декомпрессивных — 9 и резекционных — 11.
В большинстве случаев нам приходилось прибегать к резекции кости при открытых и проникающих вдавленных переломах, а также при удалении большинства гематом, так как тяжелое и крайне тяжелое состояние больных, развивающийся в ходе операции отек-набухание головного мозга не позволяли сделать органосохраняющую трепанацию черепа.
Оглушение при поступлении отмечено в 9 случаях, сопор — в 19, кома 1–2 ст. — у 13 больных, 3 пациента поступило в состоянии тяжелой комы. Тяжелое и крайне тяжелое состояния отмечены более чем у половины больных.
Таким образом, во всех наблюдениях больные перенесли тяжелую черепно-мозговую травму.
Срок, прошедший после ЧМТ до начала лечения Тиотриазолином, составлял от 6 часов до 5 суток. Во время лечения Тиотриазолином больные основной группы не получали подобных по механизму действия препаратов.
Больные контрольной группы в качестве препарата сравнения в комплексном лечении получали пирацетам.
К началу лечения парезы различной степени выраженности отмечены у 28 больных. Степень выраженности двигательного дефекта была от 2 до 4 баллов по 5-балльной шкале. 16 пациентов страдали афазией, причем в большинстве случаев — тотальной. Развернутый акинетико-ригидный синдром был у 12 больных. При осмотре психиатра были выявлены следующие патологические синдромы: аспонтанности — в 21 случае, астенический — у 35 больных, нарушения эмоциональной сферы в виде эйфории, дисфории, депрессии — в 18 наблюдениях.
Больные в ходе лечения получали 2,5% раствор Тиотриазолина по 4 мл на растворе Рингера 450,0 мл в течение 10 суток. Раствор вводился внутривенно капельно.
В контрольной группе больных отмечались аналогичные по частоте и выраженности неврологические и психопатологические синдромы.
Для оценки эффективности лечения использовались неврологический и психологический осмотр в динамике, а также инструментальные методы: ЭхоЭС, ЭЭГ, ЛП с контролем ликворного давления. Больные осматривались окулистом (глазное дно), ЛОР-врачом. Для определения динамики очаговых поражений применялась АКТГ.
Биохимически в крови определялись показатели активности свободнорадикального окисления: диеновые конъюгаты (ДК), триенкетоны (ТК) и малоновый диальдегид (МДА). Состояние антиоксидантной системы определяли по показателям супероксиддисмутазы (СОД). Определялся также углеводно-энергетический обмен по изменению содержания АТФ, АДФ, АМФ, лактата, малата, пирувата [13–16].
О степени повреждения нейроцитов судили по выраженности гиперферментемии мозговой фракции креатинфосфокиназы ВВ-КФК.
Обследование каждого больного проводилось дважды: в момент поступления и по окончании лечения. Исход лечения оценивался 3 обозначениями: улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение.
Результаты обрабатывались методом вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
В 38 наблюдениях отмечено улучшение состояния к концу курса лечения. Оно было значительным у 18, умеренным у 14, незначительным у 6 пациентов. В 2 случаях эффекта от введения Тиотриазолина не отмечалось.
Улучшение обозначалось уже после 3–4-го введения. Особенно четко оно выражалось в изменении психопатологического синдрома. Синдром аспонтанности, наблюдавшийся у больных с преимущественным поражением лобно-височных долей обоих полушарий, сменялся активацией, которая вначале носила некоординированный и хаотичный характер, а затем приобретала смысловое содержание (больные начинали пытаться есть, вступали в речевой контакт). Улучшалось состояние эмоциональной сферы.
У всех больных с астеническими явлениями появилась способность сохранять активное состояние в течение нескольких часов или даже дня.
В среднем по группе, где наблюдались синдромы аспонтанности и астенизации, выраженность проявлений снизилась более чем в 1,5 раза.
Динамика двигательных нарушений: из 28 больных с парезами значительное улучшение отмечено у 17 пациентов, умеренное — у 10, в одном случае регресса симптоматики не отмечалось.
Афатические расстройства значительно уменьшились у 9 пациентов, незначительно — у 1. У 5 пострадавших с явлениями акинетико-ригидного синдрома снизилась выраженность патологического гипертонуса.
Исследование высших корковых функций на фоне проводимой терапии показало регресс дефектов праксиса, гнозиса, улучшение памяти. Восстановление высших психических функций шло неравномерно: создавалось впечатление о более быстром и полном восстановлении функций пораженного левого полушария. Оно выразилось в более эффективном восстановлении кинетической чувствительности и динамического праксиса правой руки по сравнению с левой.
Биохимические исследования в крови больных, применявших Тиотриазолин, выявили угнетение СРП и реактивацию антиоксидантной системы, о чем свидетельствовали снижение уровня ДК, ТК, МДА в плазме крови и повышение СОД в эритроцитах (табл. 1).
У больных, принимавших Тиотриазолин, наблюдалась нормализация многих показателей углеводно-энергетического обмена, о чем свидетельствовало увеличение АТФ, АДФ и снижение АМФ в эритроцитах (табл. 2). Подобное положительное влияние на процессы биоэнергетики происходило за счет активации наиболее выгодных аэробных путей окисления. Об этом свидетельствуют повышение в эритроцитах малата и пирувата и снижение лактата (табл. 2). В этой же группе больных наблюдалось снижение гиперферментемии ВВ-КФК в сыворотке крови, что указывает на сохранение целостности нейроцитов (табл. 2).
2007/ST87/Untitled-2.gif)
Также свидетельствуют о положительном эффекте применения данные дополнительных методов исследования: ЭЭГ (нарастание мощности сигнала, увеличение регулярности основного ритма), ЭхоЭГ (уменьшение смещения М-эхо, снижение количества дополнительных сигналов), на контрольной АКТГ быстрее регрессировали общий и перифокальный отек, дислокационный синдром.
Таким образом, применение Тиотриазолина дает возможность путем нормализации обменных процессов в ткани головного мозга предупредить развитие осложнений тяжелой ЧМТ, а ускорение репаративных процессов позволяет добиться более полного и раннего восстановления неврологических функций. Как результат снижаются показатели смертности и инвалидизации среди лиц, пострадавших от тяжелой ЧМТ. Полученные результаты в основной и контрольной группах являются обоснованием для совместного применения Тиотриазолина и пирацетама.
Список литературы
1. Педаченко Е.Г. Свободно-радикальные перекисно-окислительные реакции в остром периоде ЧМТ // Врачебное дело. — 1999. — № 1. — С. 54-57.
2. Усенко Л.В. Обмен биогенных аминов при тяжелой травме головного мозга при различных способах его защиты от гипоксии // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 6. — С. 51-56.
3. Хилько В.А. Иммунологические и биохимические реакции у пострадавших с взрывными повреждениями черепа и головного мозга // Вестник хирургии. — 1995. — № 4–6. — С. 54-55.
4. Новиков В.Е. Фармакологическая коррекция активности процессов перекисного окисления липидов в динамике ЧМТ // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1995. — № 1. — С. 46-49.
5. Зотов Ю.В Комплексное лечение тяжелой ЧМТ с учетом характера повреждений головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома // Вестник хирургии. — 1996. — № 1. — С. 53-56.
6. Джеймс Е. Котрелл. Защита мозга // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 2. — С. 81-85.
7. Новиков В.Е. Влияние ГАМК-эргических средств на процессы перекисного окисления липидов в условиях отека-набухания головного мозга // Актуальні проблеми клінічної фармакології. — 1998. — С. 119-120.
8. Губский Ю.И., Горюшко А.Г., Шнурко З.В. и др. Взаимодействие антиоксидантов различной химической структуры с фосфолипидным биослоем // Укр. биохим. журн. — 1994. — Т. 66, № 2. — С. 53-58.
9. Баборико Т.Л., Маслова Г.Т., Малотанин В.Т. Об использовании антиоксидантов для коррекции ишемических и цереброваскулярных расстройств // Тез. докл. II Всесоюзн. конф. «Физиол., патофизиол. и фармакол. мозгового кровообращения». — Тбилиси, 1988. — С. 27.
10. Биленко М.В., Тельпухов В.И., Чуракова Т.Д. Влияние ишемии и реперфузии головного мозга крыс на процессы перекисного окисления липидов и защитный эффект антиоксидантов // Бюл. экспер. биол. и мед. — 1988. — 107, № 4. — С. 394-396.
11. Весельский И.Ш., Сонник А.В. Применение корректоров ПОЛ и гемостаза в комплексном лечении больных с цереброваскулярными расстройствами // Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. — Т. 97, № 2. — С. 51‑54.
12. Дунаев В.В., Стец В.Р., Башкин И.Н. Фармакологическая эффективность ряда метаболических средств при циркуляторной гипоксии головного мозга // журнал неврологии и психотерапии. — 1990. — № 4. — С. 41-46.
13. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело. — 1988. — № 11. — С. 41-46.
14. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Коваленко С.И. //Фармаком. — 1995. — № 5. — С. 41-44.
15. Коган В.С., Орлов О.Н., Прилипко Л.Л. Проблема анализа эндогенных продуктов окисления липидов. — М.: Медицина, 1988. — 287 с.