Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007

Ретроспективный анализ причин возникновения фатальных ТЭЛА в многопрофильной больнице

Авторы: В.В. НИКОНОВ, С.А. ШАРПАНЮК, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой инеотложной медицинской помощи им. проф. А.И. МЕЩАНИНОВА

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проведен ретроспективный анализ причин возникновения ТЭЛА в многопрофильном стационаре. Исследовано 253 истории болезни. Выявлены низкая прижизненная диагностика ТГВ, а также недостаточная профилактическая антикоагулянтная терапия у больных с хирургической агрессией в сочетании с синдромом системного воспалительного ответа, сердечной недостаточностью различного генеза и у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Показана эффективность терапии низкомолекулярными гепаринами (фраксипарином).

Ключевые слова

фатальная ТЭЛА, группы риска, диагностика ТГВ, применение гепаринов.

История проблемы под названием ТЭЛА насчитывает более 150 лет, и с середины двадцатого века она обрела особое клиническое значение. Доказано повсеместное увеличение частоты ТЭЛА почти при всех заболеваниях терапевтического и хирургического профиля. Также достаточно хорошо изучена клиника тромбоэмболии легочной артерии даже при латентном и атипичном течении [1, 2].

В то же время истинная частота ТЭЛА не поддается строгому учету. Это объясняется чрезвычайной трудностью современной диагностики эмболии мелких сосудов (а в большинстве случаев это предвестник тромбоэмболии крупных стволов легочной артерии) и недостаточной настороженностью врачей даже в типичных клинических ситуациях (послеоперационный период, частые обострения тромбофлебита, легочные нарушения на фоне нарушений сердечного ритма, сердечная недостаточность и т.д.) [3].

Необходимо обратить внимание и на рост числа атипичных, стертых клинических форм этого заболевания. Так, частые очаговые плевропневмонии, необъяснимые обморочные состояния, быстро проходящий дискомфорт в грудной клетке у послеоперационных или длительно лежащих больных в подавляющем большинстве случаев связывают с ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, что подтверждается признаками острого легочного сердца при ультразвуковом исследовании [4, 5].

Целью настоящего исследования является ретроспективное изучение частоты и причин возникновения тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном стационаре (Харьковская городская клиническая больница скорой помощи).

Материалы, методы и обсуждение полученных результатов

Прежде чем приступить к обсуждению полученных результатов, необходимо отметить, что Харьковская клиническая больница скорой помощи (750 коек) круглосуточно принимает один из самых тяжелых контингентов больных — с эндо- и экзотоксикозами различного генеза, политравмой, нейрососудистых больных, больных, нуждающихся в протезировании жизненно важных функций, с сепсисом, тяжелыми панкреатитами, пневмониями, астматическим статусом, острым коронарным синдромом, инсультом и т.д. У подобного контингента больных на одном из первых мест стоит патология гемостаза. Это, очевидно, и определяет высокий процент развития такого тяжелого осложнения, как ТЭЛА.

В исследование не вошли больные, у которых то или иное заболевание осложнилось нефатальной ТЭЛА. В связи с этим необходимо отметить рост числа случаев тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, которые сопровождались кратковременной пароксизмальной одышкой, изменениями на ЭКГ, повышением давления в системе легочной артерии, появлением перегрузки правого сердца при ультразвуковом исследовании. У некоторых больных тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии манифестировала кратковременными синкопальными состояниями и (или) пароксизмами мерцательной аритмии. У всех указанных больных впоследствии развились инфаркт-пневмонии, которые потребовали дополнительного назначения препаратов, корригирующих возникшую патологию гемостаза, что значительно увеличило стоимость лечения.

Нами проанализирована частота (253 истории болезни) возникновения фатальной ТЭЛА за последние 5 лет (1998–2002 гг.) у больных, умерших в различных отделениях городской больницы скорой помощи (табл. 1).

Из представленной вашему вниманию табл. 1 видно, что в среднем за истекшие пять лет число летальных исходов было равно 10 %. Это соответствует данным, представленным в литературе. Если же анализировать по отделениям, то на себя обращает внимание ряд факторов. Во-первых, достаточно низкий процент ТЭЛА в ОРИТ, где находятся одни из самых тяжелых больных. Это связано с тем, что пациенты, умершие в этом отделении, по статистике числятся за профильными отделениями — хирургическим, травматологическим, терапевтическим и т.д. И поэтому в указанное число вошли больные, непосредственно доставленные в ОРИТ с места случая и умершие в первые сутки с момента госпитализации.

Низкий процент летальности в отделении политравмы свидетельствует о том, что при поступлении пострадавших в первые же часы, а часто уже на догоспитальном этапе им назначаются антикоагулянты в комбинации с дезагрегантами, а также восполнение ОЦК различными растворами (дектраны, гидроксиэтилкрахмалы), что значительно улучшает реологические свойства крови, а следовательно, проводится адекватная профилактика и лечение ДВС-синдрома, внутрисосудистого тромбообразования — в целом патологии гемостаза.

В то же время необходимо отметить, что у этих больных в 10–15 % случаев клинически диагностируются нефатальные тромбоэмболии легочной артерии, верифицированные инструментальными методами исследования.

Наибольший процент случаев фатальных ТЭЛА был выявлен в нейрососудистом отделении (в среднем 30 %) и отделении хирургического профиля (12,8 %). В связи с этим был более детально проанализирован профиль этих больных (табл. 2).

Основное количество фатальных тромбоэмболий возникло у пациентов терапевтического профиля — 55,2 % против 38,2 % хирургического. Это, несомненно, свидетельствует о важности проблемы, и, очевидно, необходим поиск резервов для снижения количества больных, погибающих не столько от основного заболевания, сколько от ТЭЛА.

Обращает на себя внимание и большой процент расхождений диагнозов у больных как хирургического, так и терапевтического профиля. В ряде случаев это можно объяснить сложностью постановки диагноза ТЭЛА у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, и, следовательно, невозможностью провести необходимые диагностические мероприятия (УЗИ сердца, ЭКГ). В то же время у некоторых пациентов возникшая тромбоэмболия легочной артерии по секционному материалу не была критической, но способствовала возникновению синдрома взаимного отягощения, что и послужило причиной смерти пациента.

Наибольший процент летальности был у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения различного генеза. В этих случаях важную роль в возникновении тяжелой патологии гемостаза играет как само по себе нарушение мозгового кровообращения, так и выход в кровь нейротромбопластина — агрессивного коагулянта. Следствием этого являются развитие ДВС-синдрома, повышение вязкости крови, гиперфибриногенемия. У ряда этих больных ТЭЛА возникает уже в первые часы ОНМК. В дальнейшем важную роль в развитии этого осложнения играют длительный постельный режим, развитие дыхательной и сердечной недостаточности с одновременным нарушением венозного кровообращения в нижних конечностях. У таких больных ТЭЛА, по данным проанализированных историй болезни, возникает на 14–18-е сутки с момента заболевания. По данным историй болезни, у больных с инсультом на 7–10-е сутки часто (20–28 % в разные годы) диагностируется возникновение или обострение хронического тромбофлебита глубоких вен.

Анализ фармакологических подходов у больных с ОНМК выявил явно недостаточное применение прямых антикоагулянтов в терапии. В 18 % случаев они не назначались, несмотря на то, что были необходимы, а у 8 % больных гепарины включены в терапию после появления клиники тромбоэмболии легочной артерии или развития признаков тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. В то же время необходимо отметить, что все больные, находящиеся на лечении в нейрососудистом отделении, получали дезагреганты (трентал, аспирин). Это говорит об их недостаточном профилактическом эффекте.

Все это свидетельствует о необходимости, с учетом патогенеза инсульта, более раннего назначения прямых антикоагулянтов, в частности низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин). В случаях неустойчивого воздействия фраксипарина на коагуляционный потенциал целесообразна, на наш взгляд, комбинация фраксипарина с плавиксом. Коррекция нарушений гемостаза отмечается уже в первые 10–19 часов с момента назначения. Особенно это касается больных с нарушениями мозгового кровообращения, возникшими на фоне метаболического синдрома Х, сахарного диабета, тяжелого течения ишемической болезни сердца.

Второе место в этой группе занимают больные с сердечной недостаточностью различного генеза.

Суть проблемы, на наш взгляд, заключается в том, что в подавляющем большинстве случаев больным с сердечной недостаточностью назначают неполную патогенетическую терапию (ингибиторы АПФ и бета-блокаторы) на фоне больших доз диуретиков, что еще больше усугубляет нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости, гематокрита, склонности к внутрисосудистому тромбообразованию). В то же время эти больные ведут малоподвижный образ жизни, по совету врачей пьют мало жидкости, у них рано развивается венозная недостаточность нижних конечностей с переходом в тромбофлебит. Последнему способствуют и отеки нижних конечностей, которые сдавливают вены, приводя к застою и тромбообразованию.

Анализ историй болезни этих больных свидетельствует о том, что в первые же дни пребывания в стационаре в терапию включают достаточно большие дозы диуретиков, и это, с одной стороны, правильно, т.к. только ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сердечные гликозиды не выведут пациента из критической сердечной недостаточности, с другой — только в 15–16 % случаев параллельно назначаются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) в сочетании с дезагрегантами (пентоксифиллин) или только дезагреганты, что явно недостаточно для профилактики ТЭЛА.

По данным историй болезни, эти больные неоднократно испытывали пароксизмы одышки, выраженную слабость, немотивированное снижение артериального давления. Это подтверждают и данные прозектуры, свидетельствующие о следах многократных перенесенных тромбоэмболий мелких ветвей (56 %), что в конечном итоге заканчивалось фатальной ТЭЛА. У 68 % больных, умерших от тромбоэмболии легочной артерии на фоне сердечной недостаточности, был выявлен тромбофлебит глубоких вен голени и бедра, из них у 12 % он был флотирующим, в 10 % случаев протекал бессимптомно.

Незначительное количество фатальных ТЭЛА у больных с пневмониями и ОКС (в среднем 3,2 %) объясняется, на наш взгляд, тем, что в терапию этих заболеваний с первых часов пребывания в клинике включается комбинация низкомолекулярных гепаринов, в частности фраксипарина с тренталом или аспирином. Важную роль в профилактике ТЭЛА у больных с острым инфарктом миокарда играет и тромболизис, а у больных с пневмониями тяжелого течения — достаточная гемодилюция, применяемая с целью дезинтоксикации. Это же значительно улучшает и реологические свойства крови, а также способствует профилактике тромбоэмболии легочной артерии. Нефатальные тромбоэмболии у выживших больных с указанной патологией встречаются значительно чаще. В среднем в год у больных ОКС, включая ИМ, по нашим данным, ТЭЛА диагностирована в 10–13 % случаев, тромбоз глубоких вен (ТГВ) — в 25 %. Наибольший риск возникновения различных венозных тромбоэмболий имеется у больных с хронической обструктивной болезнью легких. У пациентов, попадающих с этим диагнозом в нашу клинику, ХОБЛ сочетается с ИБС и выраженной недостаточностью по большому и малому кругу кровообращения. В то же время для них характерны высокий протромбиновый индекс, выраженная вязкость крови и высокий гематокрит, что в сочетании с ТГВ почти в 60 % случаев, на наш взгляд, служит причиной развития тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и поводом для госпитализации. В нашей клинике таким больным в обязательном порядке проводится гемодилюция в сочетании с низкомолекулярными гепаринами и дезагрегантами. Этим, очевидно, можно объяснить низкий процент фатальных ТЭЛА у таких больных.

У больных хирургического профиля высокий уровень смертности от ТЭЛА приходится на оперированных больных, особенно в сочетании с синдромом системного воспалительного ответа. Основной причиной этой ситуации является следующее. Хирургическая агрессия на фоне тяжелой патологии приводит к системной реакции организма, в основе которой в первую очередь лежит патология гемостаза, приводящая к тяжелому течению ДВС-синдрома, цитокиновому взрыву, нарушению микроциркуляции, повышению вязкости крови и гематокрита и как следствие — к ТЭЛА. Выявлено, что только у 18 % больных гепарин (фраксипарин) назначался перед операцией, у 25 % — после. В основном назначение гепаринов проводилось при возникновении различных осложнений, переводе пациентов в ОРИТ или подозрении на ТЭЛА.

Анализ фармакологической коррекции показал, что активной гемодилюции, применения низкомолекулярных гепаринов недостаточно для профилактики этого осложнения у таких больных. Целесообразно, как показал наш опыт, комбинированное применение фраксипарина с плавиксом для стабилизации показателей гемостаза и, естественно, ТЭЛА.

Основной причиной ТЭЛА (70–75 %) является ТГВ, в то же время полученные данные свидетельствуют о низком проценте прижизненной диагностики этой патологии у больных, умерших от ТЭЛА (табл. 3). На наш взгляд, одной из основных причин этого является отсутствие настороженности врачей в отношении ТГВ, другой — недостаточный осмотр больного, третьей — бессимптомное течение тромбофлебита глубоких вен. В остальных случаях (25–30 %) причина тромбоэмболии легочной артерии не была обнаружена. Это связано с тем, что в основе ТЭЛА часто лежат ДВС-синдром и внутрисосудистое тромбообразование, которое на фоне синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающей любое тяжелое повреждение организма, приводит к тромбозу артериального или венозного русла.

Приведенные выше результаты исследования представлены в табл. 4, из которой видно, что назначение гепаринов у больных, умерших от ТЭЛА, недостаточно и соответствует в среднем в последние годы 18 % по хирургическому и 20 % по терапевтическому профилю.

В то же время анализ историй болезни умерших от ТЭЛА и перенесших атаки нефатальных тромбоэмболий показал, что, очевидно, в силу экономических проблем (1998–1999 гг.) в большинстве случаев больным назначались различные схемы нефракционированного гепарина, при этом прослеживается недостаточный контроль над изменениями гемостаза (рис. 1). Поэтому время длительности кровотечения как наиболее доступный показатель неустойчиво и колеблется от 4 до 26 минут и более у одного больного в течение суток. В тех же случаях, когда применялся фраксипарин, отмечалась устойчивая тенденция к нормализации показателей уже к концу первых суток с момента введения. Необходимо еще раз обратить внимание на положительное влияние применяемой нами комбинированной терапии (фраксипарин — плавикс) на нормализацию коагуляционного потенциала и целесообразности ее сочетания с гемодилюцией у больных с ТГВ, тяжелым течением ДВС-синдрома, высокой вязкостью крови и гематокритом.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наибольшая частота тромботических осложнений (ТЭЛА) отмечена у больных терапевтического профиля. Связано это с недостаточной первичной и вторичной профилактической антикоагулянтной терапией. В то же время обращает на себя внимание низкая прижизненная диагностика ТГВ, в основе которой в большинстве случаев лежит недостаточная настороженность врачей в плане развития ТЭО. Об этом свидетельствует и рост числа фатальных ТЭЛА, отмеченных нами в последние годы.

Список литературы

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед-АО, 1999. — 224 с.

2. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития. — М.: Спорт и культура, 1999. — 444 с.

3. Гуляев Д.В. Тромбоэмболическая болезнь: Проблема, требующая внимания // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. — 1998. — № 2. — С. 54-60.

4. Савельев В.С., Яблоков Е.Т., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. — М.: Медицина. — 1990. — 336 с.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии: Методические рекомендации / Под ред. В.Ф. Саенко. — Киев, 1997.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007

Вернуться к номеру

Ретроспективный анализ причин возникновения фатальных ТЭЛА в многопрофильной больнице

Версия для печати

Вернуться к номеру