Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Применение торасемида у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: влияние на показатели функции левого желудочка и нейрогуморальные факторы
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Диуретики являются препаратами базисной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Они уменьшают задержку жидкости в кровеносном русле и нагрузку на сердце. Одним из новых препаратов класса петлевых диуретиков является торасемид. В ряде исследований показана его более высокая по сравнению с фуросемидом эффективность у пациентов с ХСН. Так, в недавнем отчете о проспективном исследовании TORIC (применение торасемида при застойной сердечной недостаточности), которое проводилось в Испании с участием 1377 пациентов с ХСН, отмечается, что в группе пациентов, в комплекс лечения которых был включен торасемид, уровень смертности был ниже, чем в группе пациентов, которые принимали фуросемид. Поскольку торасемид и фуросемид оказывают сходные мочегонные эффекты, предполагается, что действие торасемида у пациентов с ХСН осуществляется по другому механизму. Тем не менее еще не установлено, имеет ли торасемид преимущества по сравнению с фуросемидом по влиянию на показатели функции ЛЖ у пациентов с ХСН.
Недавно сообщалось, что торасемид может блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и таким образом уменьшать изменения миокарда и улучшать функциональное состояние ЛЖ у пациентов с ХСН. Тем не менее на сегодняшний день не установлено, оказывает ли торасемид у пациентов с ХСН большее влияние на РААС, чем фуросемид.
Группой авторов из Японии (Masaki Yamato, MD; Tatsuya Sasaki, MD; Kaduo Honda, MD; Masayuki Fukuda, MD; Osamu Akutagawa, MD; Masakuni Okamoto, MD; Takaharu Hayashi, MD) было проведено исследование, в котором изучалось влияние торасемида на показатели функции левого желудочка и нейрогуморальные факторы у пациентов с ХСН II–III функционального класса по NYHA.
Целью данного исследования являлась оценка изменений показателей функции ЛЖ (по данным ЭхоКГ) при замене фуросемида торасемидом у пациентов с ХСН. Также исследователи изучали влияние торасемида на нейрогуморальные факторы, в том числе на концентрацию натрийуретического пептида типа В (В?НП) и альдостерона в плазме крови у пациентов с ХСН, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Исследование длилось 6 месяцев, было открытым, параллельным, перекрестным. В нем принимали участие 50 пациентов с ХСН (класс II–III по NYHA). Критериями включения в исследование были: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ по меньшей мере 60 мм; фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) — 45 % и менее (несмотря на прием иАПФ и фуросемида 20 или 40 мг в день per os на протяжении последнего года). Причинами сердечной недостаточности у участников исследования были: инфаркт миокарда (у 25 пациентов), гипертоническая болезнь с систолической дисфункцией ЛЖ (у 13 пациентов), недостаточность аортального клапана (у 7 пациентов), а также идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (у 5 пациентов). Пациенты с гипонатриемией (содержание натрия в сыворотке крови < 135 нмоль/л), гипокалиемией (содержание калия в сыворотке крови < 3,5 нмоль/л), почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови > 2,5 мг/дл), а также с невыраженной митральной регургитацией по данным допплер-эхокардиографии были исключены из исследования. Не принимали участия в исследовании также пациенты, получавшие спиронолактон. Клинические характеристики и базовая медикаментозная терапия этих пациентов указаны в табл. 1.
2007/ST22/Untitled-1.gif)
При замене принимаемого диуретика (фуросемида на торасемид) пациенты прекращали прием хлорида калия.
Все участники исследования были рандомизированы на две группы, по 25 человек в каждой. Пациенты первой группы (группа Ф) продолжали принимать фуросемид в дозе, которую они принимали до исследования: 10 пациентов — по 20 мг/день (группа Ф-20) и 15 пациентов — по 40 мг/день (группа Ф-40). Пациентам второй группы (группа Т) вместо ранее принимаемого фуросемида назначили торасемид per os в адекватной дозировке — 4–8 мг/день. Таким образом, 11 пациентов из группы Т, принимавшие фуросемид по 20 мг/день, перешли на прием торасемида по 4 мг/день (группа Т-4), а 14 пациентов, которые ранее принимали фуросемид по 40 мг/день, перешли на прием торасемида по 8 мг/день (группа Т-8).
В динамике (до начала и по окончании исследования) определяли следующие показатели: концентрацию В-НП, концентрацию активного ренина (КАР), а также уровни альдостерона, норэпинефрина и калия в сыворотке крови; конечно-систолический диаметр ЛЖ (КСР), КДР, ФВЛЖ, индекс массы ЛЖ (ИМЛЖ), диаметр нижней полой вены, параметры наполнения желудочка (максимальная скорость потока раннего наполнения (Е) и максимальная скорость потока позднего наполнения (А), коэффициент соотношения Е/А, время замедления потока раннего наполнения (ВЗ) и время изоволюмического расслабления (ВИР)); систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД), частоту пульса и массу тела, а также класс ХСН по NYHA.
Все пациенты независимо от групп и подгрупп на момент начала исследования имели сходные между собой основные характеристики и уровни показателей (табл. 1). В ходе исследования никто из пациентов не был госпитализирован по причине ХСН, летальных исходов также не отмечалось. На протяжении всего 6-месячного периода исследования такие параметры, как функциональный класс ХСН (по NYHA), САД, ДАД, степень митральной регургитации и масса тела, оставались неизменными в обеих группах.
Перед началом проведения исследования коэффициент Е/А был ниже 0,5; ВЗ и ВИР были длительными (> 240 мс и > 100 мс соответственно) в обеих группах, что свидетельствовало о патологическом характере релаксации. Ни у одного из пациентов не наблюдался псевдонормальный или рестриктивный характер наполнения трансмитрального кровотока. По окончании исследования (через 6 месяцев) в группе пациентов, принимающих торасемид, увеличились максимальная скорость потока раннего наполнения и соотношение Е/А (р < 0,001), а ВЗ (р < 0,001) и ВИР (р < 0,005) уменьшились. Также уменьшились показатели КДР левого желудочка (р < 0,005) и ИМЛЖ (р < 0,005), концентрация В-НП в плазме (р < 0,001). КАР и концентрация альдостерона в плазме возросли (р < 0,001). Другие переменные — конечно-систолический размер ЛЖ, ФВЛЖ, диаметр нижней полой вены — не изменились. У пациентов, которые продолжали принимать фуросемид (первая группа), перечисленные выше параметры остались неизменными. Динамика состояния гемодинамики, данных ЭхоКГ и нейрогуморальных факторов у пациентов до и после проведения исследования показана в табл. 2.
2007/ST22/Untitled-2.gif)
В данном исследовании впервые продемонстрировано, что у пациентов с ХСН торасемид оказывает более выраженное положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ и индекс массы ЛЖ, а также обеспечивает более выраженное снижение концентрации натрийуретического пептида типа В, чем фуросемид. В то же время выявлено, что эффект от приема торасемида прямо пропорционально зависит от принимаемой дозы препарата. При этом даже минимальная дозировка торасемида является более эффективной, чем фуросемид.
Важную роль в регуляции ремоделирования миокарда играет альдостерон. Фиброз миокарда и увеличение массы ЛЖ развиваются под контролем РААС. Эти процессы приводят к ремоделированию миокарда и нарушению функционального состояния ЛЖ у пациентов с ХСН. Ингибиторы АПФ уменьшают концентрацию альдостерона в плазме, но этот эффект является кратковременным. Ингибирующим влиянием на альдостероновые рецепторы обладает спиронолактон. По данным рандомизированных исследований, спиронолактон замедляет развитие изменений в миокарде и улучшает функциональное состояние ЛЖ. По данным литературы, торасемид в отличие от фуросемида также блокирует альдостероновые рецепторы in vitro.
Хотя в данном исследовании концентрация альдостерона в плазме у всех пациентов была в пределах нормы, во второй группе отмечалось дозозависимое повышение концентрации альдостерона и активного ренина в плазме. При этом повышение концентрации альдостерона было обратно пропорционально снижению концентрации В-НП. Улучшение показателей КДР, диастолической функции, индекса массы левого желудочка напрямую зависело от повышения уровня альдостерона в плазме.
Выводы
1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ХСН, которые принимают иАПФ и диуретик, при замене фуросемида торасемидом улучшаются показатели диастолической функции ЛЖ и снижается концентрация натрийуретического пептида. Данный механизм действия торасемида, вероятно, осуществляется через блокирование рецепторов альдостерона.
2. Для окончательного подтверждения положительного влияния торасемида на функциональное состояние миокарда и определения круга пациентов с ХСН, у которых торасемид является наиболее эффективным, требуется проведение большого рандомизированного исследования, в котором примут участие пациенты с диастолической дисфункцией разной этиологии и степени тяжести.
Обзор исследования «Effects of Torasemide on Left Ventricular Function and Neurohumoral Factors in Patients With Chronic Heart Failure» Masaki Yamato, MD; Tatsuya Sasaki, MD; Kaduo Honda, MD; Masayuki Fukuda, MD; Osamu Akutagawa, MD; Masakuni Okamoto, MD; Takaharu Hayashi, MD (Япония), опубликованного в Circulation Journal, Vol. 67, May 2003.
Подготовила Наталия Куприненко.
Подготовила Наталия Куприненко.