Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, характеризующийся резким нарушением функций почек до степени, приводящей к расстройству гомеостаза. ОПН осложняет течение различных заболеваний, сопровождается высокими показателями летальности, большой вероятностью инвалидизации в связи с тяжелыми нарушениями деятельности многих органов, возможностью хронизации почечного процесса. В Украине ежегодно регистрируется 30–50 случаев ОПН у детей [7]. При этом возраст 70 % пациентов не достигает и 4 лет [3]. Несмотря на то, что полноценное обеспечение специализированной помощью детей с ОПН позволило снизить показатели летальности с 70 до 15 % [7], в возрастной группе новорожденных летальность варьирует от 14 до 73 % в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих врожденных пороков развития [1].

Различают преренальную, ренальную и постренальную ОПН, хотя нередко один и тот же фактор, например ишемия почки, может быть как преренальной, так и ренальной причиной ОПН. Преренальная ОПН обусловлена почечной гипоперфузией за счет гиповолемии, артериальной гипотензии, снижения сердечного выброса.

К причинам, приводящим к ренальной ОПН, относят острый канальцевый некроз (воздействие нефротоксинов, гемолиз, миолиз); внутрисосудистую блокаду (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, васкулиты, диффузные заболевания соединительной ткани); гломерулонефриты; первичный и вторичный интерстициальный нефрит; структурные аномалии почек (агенезия, поликистоз, дисплазии). Следует отметить, что во всем мире самой распространенной причиной ОПН у детей раннего возраста (до 70 % случаев) является гемолитико-уремический синдром. Последний у 25 % пациентов сопровождается неврологическими осложнениями, такими как судороги, парезы, нарушения сознания вплоть до комы, и приводит к развитию хронической патологии почек в 50 % случаев. Летальность при гемолитико-уремическом синдроме составляет от 3–6 % (в развитых странах) до 33 % [7, 9, 11].

Постренальная ОПН у детей встречается редко — около 1 % всех случаев. К ней приводят острая обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, нарушения уродинамики из-за врожденного порока развития [6].

Частота встречаемости различных видов ОПН в периоде новорожденности значительно отличается от таковой у детей более старшего возраста [2]. Первое место (85 % случаев) среди причин занимают преренальные: артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксемия, перинатальная асфиксия и сепсис новорожденных. Это обусловлено незрелостью почек, которые работают как бы на пределе своих возможностей. Результатом комбинации низкого среднего артериального давления и высокого внутрипочечного сосудистого сопротивления у доношенного новорожденного является малая скорость клубочковой фильтрации. Поэтому возникающие сосудистые нарушения легко могут ещё больше снизить этот показатель и привести к развитию почечной недостаточности. Причиной ренальной ОПН у новорожденных (12 % случаев) могут быть ишемия (острый канальцевый некроз), нефротоксическое поражение (действие аминогликозидов), врожденные пороки паренхимы (мультиполикистозное поражение), сосудистые нарушения (тромбоз почечной артерии или вены). Постренальная ОПН у детей первого месяца жизни наблюдается в 3 % случаев и связана с пороками развития (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов), блокадой мочевых путей кристаллами солей или мицелиями грибка.

Одним из клинических проявлений ОПН является олигурия — снижение диуреза до уровня менее чем 1/3 от нормы или менее 300 мл/м² поверхности тела за сутки, то есть менее 0,5 мл/кг в час. В возрасте от 7 дней до 3 месяцев олигурией считают снижение диуреза менее 1 мл/кг в час. Анурию фиксируют при уровне мочеотделения ниже 60 мл/м² поверхности тела за сутки. В то же время возможен и неолигурический вариант ОПН (при остром интерстициальном нефрите, при поражении аминогликозидами). Это позволяет основным критерием диагностики ОПН считать не повышение концентрации азотистых шлаков в крови и не олигоанурию (ведь почти у трети пациентов сохраняется нормальный диурез), а уменьшение уровня клубочковой фильтрации, определяемого по клиренсу креатинина [6].

Наиболее достоверным способом, позволяющим установить причину возникновения ОПН среди разнообразия возможных механизмов ее развития, включая преренальные, ренальные и постренальные, является тщательный сбор анамнеза в сочетании с физикальным обследованием. Особое внимание следует обратить на предшествующие заболевания (дисфункции кишечника, аллергия, лихорадка, сыпь), лечебные мероприятия при них, возможность самостоятельного употребления ребенком лекарственных препаратов. Данные о состоянии больного, суточных колебаниях массы тела, соотношении приема жидкости и ее выделения имеют первостепенное значение. Может потребоваться катетеризация мочевого пузыря у пациента с анурией, которая также является способом диагностики обструкции нижних мочевых путей. Кроме того, катетеризация позволит получить мочу для культурального посева и микроскопического исследования ее осадка. Полная анурия встречается редко и обычно указывает на высокую степень обструкции мочевыводящих путей или двустороннюю окклюзию сосудов почки.

Различные этиологические причины, приводящие к ОПН у детей, в большинстве случаев обусловливают также поражение других жизненно важных систем, способствуя возникновению полиорганной недостаточности. Это диктует необходимость подготовки специалистов, занимающихся лечением таких пациентов, в области анестезиологии и интенсивной терапии, нефрологии, токсикологии, знания ими активных методов детоксикации. Нарушение витальных функций организма, проведение регулярного мониторинга и лабораторного контроля определяют место лечения больного — отделение интенсивной терапии.

Перед началом лечения устанавливают катетер в мочевой пузырь больного с целью учета почасового диуреза и взвешивают пациента с последующим контролем динамики массы тела каждые 6–12 часов. Производят катетеризацию подключичной или яремной вены для измерения центрального венозного давления и проведения инфузионной терапии. Оценить динамику заболевания позволяет регулярная проверка тургора кожи, тонуса глазных яблок, состояния слизистых оболочек, большого родничка, уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений, симптом «бледного пятна». Обязателен лабораторный мониторинг общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, уровня мочевины, креатинина, ионограммы, осмолярности, кислотно-основного состояния крови. Проводят общеклиническое исследование мочи, а также определяют в ней уровень креатинина и натрия.

Лечение больных с ОПН подразумевает обязательную коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, артериальной гипертензии, этиотропную терапию. Независимо от варианта развития и причины ОПН основная роль в ее патогенезе принадлежит ишемии, бактериальному эндотоксину, цитокинам, оксидантному повреждению [1, 4]. Исходя из этого главными целями патогенетической терапии ОПН являются:

— ликвидация почечной ишемии;

— ограничение продукции уремических токсинов и цитокинов, предупреждение их повреждающего действия на органы и ткани;

— стимуляция процессов естественной детоксикации организма;

— искусственная детоксикация организма.

В ликвидации ишемии почечной ткани существенную роль играет рациональная инфузионная терапия, направленная на нормализацию водно-электролитного баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и тканевой перфузии. При относительной или абсолютной гиповолемии стартовый объем жидкости составляет 20 мл/кг, а через 30–45 минут — 5–10 мл/кг. Следует отметить, что даже при выраженной гиповолемии инфузию на фоне анурии следует проводить осторожно при обязательном контроле центрального венозного давления (в пределах 4–6 см вод.ст.). При достижении нормоволемии водный баланс должен поддерживаться на нулевом уровне или с небольшим дефицитом (не более 1 % от массы тела в сутки).

Учитывая, что основным патофизиологическим процессом при ОПН признана персистирующая почечная вазоконстрикция, необходимо применять вазоактивные препараты, повышающие клубочковый фильтрационный градиент — изоптин, нифедипин. С целью улучшения микроциркуляции рекомендуется назначение антиагрегантов: пентоксифиллина, дипиридамола. Для улучшения реологических свойств крови, устранения гиперкоагуляционного синдрома, блокады микроциркуляторного русла и нарушения проницаемости гломерулярного фильтра применяют антикоагулянты: гепарин, фраксипарин, фрагмин.

Уменьшение продукции и повреждающего действия уремических токсинов, цитокинов, медиаторов воспаления достигается путем подавления синтеза белков транскрипции и трансляции (пентоксифиллин, кортикостероиды), применения антиоксидантов (α-токоферол, аскорбиновая кислота), восполнения энергодефицита и снижения гиперкатаболизма (концентрированные растворы глюкозы, аминокислоты в сочетании с витамином В₆, фолиевой кислотой).

Стимуляция процессов естественной детоксикации организма подразумевает использование диуретиков (фуросемид), кишечных слабительных (растительные, солевые, масляные), очистительные клизмы. Кроме того, применяют гепатопротекторы для улучшения печеночной функции с целью усиления образования малотоксичного метаболита (мочевины) из более токсичного (аммиака). Проводят профилактику дисбиоза и транслокации кишечной микрофлоры.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий проводят искусственную детоксикацию организма — заместительную почечную терапию (ЗПТ). Существует две группы методов заместительной терапии: экстракорпоральные (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) и интракорпоральный (перитонеальный диализ) в различных модификациях.

ЗПТ начинается, как правило, в периоде развернутых клинических проявлений ОПН, когда расстройства гомеостаза достигают максимума, однако в ряде случаев применение активных методов детоксикации требуется на ранних, доклинических стадиях ОПН для удаления этиологического фактора (нефротоксичные яды, циркулирующие иммунные комплексы).

Мы согласны с мнением Д.В. Зверева и соавт. [2], что показаниями к экстренному диализу у детей следует считать не такие классические признаки, как абсолютный уровень креатинина и мочевины (более 500 мкмоль/л и более 30 ммоль/л соответственно), но клинические проявления ОПН:

— анурию длительностью более суток;

— олигурию, осложненную артериальной гипертензией, нарушениями со стороны центральной нервной системы (судороги, нарушения сознания), гиперволемию с сердечной недостаточностью и/или отеком легких;

— гиперкалиемию более 7 ммоль/л, не поддающуюся консервативной терапии;

— резистентный к терапии метаболический ацидоз;

— постоянное нарастание азотемии — увеличение уровня креатинина более чем на 120 мкмоль/сут.

Эти критерии не только указывают на необходимость ЗПТ, но и служат сигналом к прекращению интенсивной стимуляции мочеотделения, поскольку ее продолжение может привести к тяжелым осложнениям.

Гемодиализ

Гемодиализ (ГД) — метод детоксикации, основанный на принципе диффузного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализный раствор. ГД применяют для коррекции химического состава крови путем удаления накопленных продуктов метаболизма, растворенных токсических субстанций и добавления буфера в процессе диффузии через натуральную или синтетическую полупроницаемую мембрану [5].

В настоящее время используют ацетатные и бикарбонатные диализные растворы. V. Strazdins и соавт. [11] рекомендуют использовать бикарбонатный буферный раствор при ОПН у детей только при непереносимости пациентом ацетата и при проведении ГД новорожденным. Мы придерживаемся мнения Е.А. Стецюк [5], что преимущество следует отдавать бикарбонатному диализному раствору перед ацетатным не зависимо от возраста ребенка, поскольку основное количество ацетата, поступающее в организм при диализе, метаболизируется в мышечных клетках. А в связи с малой мышечной массой у детей происходит очень медленная утилизация ацетата, что приводит к усилению метаболического ацидоза.

Различают интермиттирующий и продленный вариант ГД. Интермиттирующий ГД означает проведение лечения через день с продолжительностью процедуры 3–4 часа, продленный ГД длится сутки и более. Несмотря на потенциальные преимущества последней методики (большая стабильность гемодинамики, предупреждение резких электролитных сдвигов), этот вариант ЗПТ имеет ряд ограничений. Длительность проведения ГД повышает требования к техническим условиям работы и к квалификации персонала; увеличивает стоимость лечения; ограничивает подвижность больного, снижает продолжительность и качество сна; повышает риск развития кровотечений в связи с продленной антикоагулянтной терапией [8]. В настоящее время с позиций доказательной медицины продленный ГД не имеет преимущества перед интермиттирующим у детей с ОПН. Это позволяет нам рекомендовать интермиттирующий вариант ГД как терапию выбора при этой патологии.

Одной из основных задач ГД является удаление избытка жидкости из организма больного. Ее выполняет ультрафильтрация — процесс, происходящий одновременно с диффузией во время ГД. Ультрафильтрация осуществляется благодаря созданию управляемого трансмембранного гидростатического давления, которое обусловлено давлением крови и диализата на мембрану.

Одной из разновидностей ГД является гемофильтрация — метод, при котором очищение крови основано только на принципе конвективного удаления растворенных веществ. Объем удаляемого за один сеанс ультрафильтрата достигает 25–30 л. Дефицит жидкости замещается стерильным модифицированным раствором типа Рингера лактата. Гемофильтрация как бы воспроизводит одну из важных функций почек — клубочковую фильтрацию. Если ранее гемофильтрацию, во время которой удаляется преимущественно жидкость из организма, пытались использовать для полной замены ГД [5], то в настоящее время сочетают эти два метода заместительной терапии. Их комбинация называется гемодиафильтрацией. Именно гемодиафильтрация показана для ЗПТ у больных с ОПН, так как гиперкатаболизм у таких пациентов крайне выражен, а применением изолированной гемофильтрации достичь необходимого клиренса креатинина и мочевины невозможно [8]. Гемодиафильтрация проводится в интермиттирующем режиме, при этом осложнения стандартного интермиттирующего ГД (гиповолемия, гипотония, синдром нарушенного равновесия) исключаются за счет профилирования натрия, регуляции скорости ультрафильтрации.

Максимальная скорость фильтрации при проведении ГД в детском возрасте следующая: при массе тела больного менее 8,5 кг — 250 мл/ч, при массе от 8,5 до 20 кг — 500 мл/ч, более 20 кг — 2000 мл/ч. Максимальный объем эксфузированной жидкости при проведении гемофильтрации не должен превышать одну треть от объема циркулирующей крови [11].

В последнее десятилетие широкий интерес у специалистов вызывает применение непрерывных или продленных методов ЗПТ при ОПН у детей. К ним относятся продленный веновенозный гемодиализ, продленная веновенозная гемофильтрация, продленная веновенозная гемодиафильтрация. Непрерывные методы ЗПТ имеют ряд достоинств. Главное — это возможность обеспечивать непрерывное очищение и ультрафильтрацию, копируя таким образом в некоторой степени функцию нормальной почки. Постепенный характер удаления жидкости делает методику идеальным выбором для больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и гипотензией. Так как удаление жидкости происходит непрерывно, обычно нет необходимости в ограничении потребления жидкости больными, что позволяет обеспечить пищевую поддержку в необходимом объеме. Препятствием к широкому использованию продленных методов ЗПТ является технологическая сложность и высокая стоимость этой терапии, потребность в дорогостоящем оборудовании и расходных материалах.

Невозможно представить эффективное проведение ГД без адекватного сосудистого доступа. Последний при лечении детей с ОПН представляет собой катетеризацию центральных вен (подключичной, бедренной, яремной) одно- или двуходовыми катетерами. ГД должен сопровождаться постоянным мониторингом экстракорпоральной циркуляции, диализата, изменения объема крови, артериального давления, гепаринизации.

Осложнения ГД. Выделяют несколько видов осложнений при проведении ГД:

— обусловленные процедурой ГД: гемолиз, анафилактические реакции, артериальная гипотензия и гипертензия, аритмии, мышечные спазмы, дизэквилибриум-синдром, гипоксемия, лейкопения;

— связанные с сосудистым доступом: кровотечение, эмболизация, инфекции;

— связанные с аппаратурой для проведения ГД и расходными материалами.

Профилактикой развития осложнений является тщательный непрерывный мониторинг во время проведения ГД. Для предупреждения возникновения синдрома нарушенного равновесия (дизэквилибриум-синдрома), связанного с резким перепадом осмолярности между кровью и спинномозговой жидкостью и проявляющегося признаками отека головного мозга, первые сеансы ГД следует проводить в щадящем режиме.

При проведении продленного ГД, как и при интермиттирующем ГД, для уменьшения риска гемодинамических осложнений объем экстракорпорально циркулирующей крови должен быть меньше 10 % от объема циркулирующей крови больного [11].

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД) — это по своей сути интракорпоральный вариант ГД. Механизм действия ПД основан на том, что перитонеальная мембрана ведет себя как полупроницаемая мембрана. Если же рассматривать вопрос в историческом аспекте, то первые попытки замещения почечных функций были связаны именно с ПД. Началом его эры принято считать 1923 год, когда Ganter применил введение физиологического раствора для лечения женщины с уремией. Правда, использовать брюшную полость в лечебных целях педиатры начали еще раньше. В 1918 году Blackfan и Maxеy описали успешное лечение ребенка с тяжелой степенью дегидратации, вводя физиологический раствор интраперитонеально. В настоящее время методика проведения ПД заключается во введении в брюшную полость диализного раствора с последующим выведением его из брюшной полости после определенной экспозиции.

Перитонеальный диализ считается предпочтительной ЗПТ при изолированной ОПН, без полиорганной недостаточности, например при гемолитико-уремическом синдроме. Это связано с большей доступностью метода, отсутствием необходимости в дорогостоящей аппаратуре и специально обученном медицинском персонале. Однако при наличии условий для проведения ГД или гемодиафильтрации пользуются именно этими методами ЗПТ ввиду их большей эффективности по сравнению с ПД [11].

Главное преимущество ПД состоит в том, что он является непрерывной терапией, которая не требует ни применения антикоагулянтов, ни сосудистого доступа и может использоваться у пациентов с нестабильной гемодинамикой, во всех возрастных группах, включая новорожденных [10]. Привлекательна техническая простота метода. Поставить катетер в брюшную полость пункционным способом возможно непосредственно у кровати больного. Набор для ПД состоит из системы трубок, двух пакетов с диализным раствором, измерительных цилиндров и мешка для сбора использованного диализного раствора. Заливаемый диализный раствор отмеряется в верхнем цилиндре и вводится в брюшную полость. После определенной экспозиции раствор сливается из брюшной полости. Объем его измеряют в нижнем цилиндре и раствор сливают в сборный мешок. Первоначально в брюшную полость вводят диализный раствор в объеме 300–600 мл/м² поверхности тела с последующим увеличением до 800–1200 мл/м². В первые сутки ПД рекомендуется менять диализный раствор каждые 60 минут, а при выраженной гиперкалиемии — чаще.

К преимуществу ПД можно отнести непрерывное и постепенное проведение очищения крови и ультрафильтрации, что в некоторой степени напоминает функцию почки. Кроме того, диализат может также быть источником дополнительных калорий для больного и таким образом увеличивать пищевую поддержку пациентов. Тем не менее выбор ПД всегда должен быть индивидуализирован, с учетом преимуществ и недостатков метода.

Недостатки ПД. Способ постепенного ПД, являясь в определенной ситуации преимуществом, в другой — одним из его главных недостатков. Ультрафильтрация и очищение крови происходят достаточно медленно, поэтому ПД не может быть оптимальным выбором для больных с серьезной перегрузкой объема, т.е. для тех, кому требуется быстрая ультрафильтрация, или для детей с тяжелой, угрожающей жизни гиперкалиемией, а также при отравлениях.

Проведение ПД противопоказано при перитоните, в течение первых двух суток после лапаротомии, при наличии дренажей в брюшной полости, илеостом, диафрагмальных и паховых грыж, воспалительных явлений на передней брюшной стенке.

Переполнение брюшной полости жидкостью ухудшает экскурсию легких, поэтому не рекомендуется проводить ПД у больных с дыхательной недостаточностью. Это противопоказание можно считать относительным, т.к. явления дыхательной недостаточности диктуют уровень респираторной поддержки, а не выбор ЗПТ.

При чрескожной постановке катетеров имеет место тенденция к их подтеканию. Поэтому лучше использовать хирургический способ постановки катетеров в брюшную полость.

Существует вероятность развития инфекционного процесса вследствие микробного загрязнения, а также закупорки фибрином просвета катетера. Для профилактики этих явлений используют антибактериальную терапию и антикоагулянты (гепарин).

При выборе способа ЗПТ у детей с ОПН следует учитывать технические возможности оказания специализированной помощи, состояние больного, осложнения и потенциальную эффективность метода. Как видно из представленной в табл. 1 сравнительной характеристики различных ЗПТ, одним из наиболее оптимальных вариантов является интермиттирующий ГД. Ограничивает его использование артериальная гипотония, которая достаточно редко встречается при ОПН. Главное преимущество интермиттирующего ГД — высокая скорость очищения и ультрафильтрации, что создает ему репутацию метода выбора при лечении больного с сохранной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией. Наш десятилетний опыт лечения детей с ОПН позволяет подтвердить этот тезис на практике.

За период с 1996 по 2005 гг. в отделении интенсивной терапии экстракорпоральных методов детоксикации Областной детской клинической больницы г. Донецка на лечении находились 37 детей в возрасте от 1 года до 16 лет с ОПН. Причиной почечной недостаточности у подавляющего большинства пациентов — 22 детей (59,5 %) — был гемолитико-уремический синдром, у 8 больных (21,6 %) — гломерулонефрит, у одного — системная красная волчанка и ещё у одного ребенка — гемолитическая анемия. У 5 детей (13,5 %) ОПН выступала в качестве одного из симптомов при полиорганной недостаточности, связанной с септическим процессом.

ЗПТ выполнялась методом интермиттирующего бикарбонатного ГД до стабилизации состояния. Общее количество диализных процедур составило 114. Первые сеансы проводили ежедневно, продолжительность их составляла 1,5 часа, объем ультрафильтрации — в среднем 2 % от массы тела больного и не превышал 10 %. Целевое снижение концентрации мочевины составляло 1/3 от исходного уровня. В дальнейшем сеансы ГД проводили через каждые 48 часов, длительность их постепенно увеличивали до 3,5–4 часов. Скорость кровотока в экстракорпоральном контуре — 4–5 мл/кг/мин. Особое внимание уделяли объему заполнения экстракорпорального контура. Подбирали детские магистрали и диализаторы таким образом, чтобы указанный объем заполнения не превышал 8 мл/кг массы тела, то есть был менее 10 % объема циркулирующей крови. Гепаринизацию проводили в следующем режиме: 50 ЕД/кг болюсно в начале ГД, затем непрерывно в течение всего сеанса ГД перфузионным насосом со скоростью 25 ЕД/кг/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Преимущественными сосудистыми доступами были: подключичные вены; подключичная и периферическая вены. Из всех возможных осложнений при проведении ГД нами были зарегистрированы: артериальная гипотензия (52,6 %), гипоксемия (33,3 %), мышечные спазмы (18,4 %), артериальная гипертензия (10,5 %), аритмии (9,6 %), гемолиз (2,6 %), дизэквилибриум-синдром (1,8 %). Из всех осложнений только дизэквилибриум-синдром и тяжелая гипоксемия (3,5 % диализов) стали причиной прекращения сеанса ГД, но не отмены диализной терапии как таковой. Летальность в группе больных, которым проводилась ЗПТ, составила 5,4 %. Причиной смерти двух детей был гемолитико-уремический синдром.

Показанием к отмене диализной терапии является полиурия при отсутствии прироста азотемии в течение суток [4]. Однако основным критерием необходимости проведения очередного сеанса ГД должен быть не уровень мочевины и креатинина, а состояние ребенка, которое оценивается по совокупности лабораторных и клинических данных. В то же время необходимо помнить, что пациенты, перенесшие ОПН, имеют высокий риск развития хронической почечной недостаточности и нуждаются в длительном наблюдении у нефролога и восстановительной терапии.

Таким образом, использование заместительной почечной терапии в качестве одного из основных компонентов комплексного лечения детей с ОПН позволяет существенно снизить летальность (с 70 до 15 %), улучшить прогноз заболевания. Методикой выбора ЗПТ при ОПН у детей является интермиттирующий ГД.