Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

Актуальной проблемой неонатологии, которая существенно влияет на показатели заболеваемости и смертности новорожденных, является некротический энтероколит (НЭК).

Некротический энтероколит новорожденных — неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК — острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.

Интенсивное развитие неонатологии и реаниматологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах и имеющих признаки внутриутробного или интранатального инфицирования, а также родившихся с тяжелыми врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Подавляющее большинство этих детей (90 %) — недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных».

В период новорожденности НЭК встречается в 2–16 % случаев в зависимости от гестационного возраста, около 80 % из них приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении [1, 3, 4, 6]. У недоношенных НЭК встречается в 10–25 % случаев [3, 5, 10]. Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54 % [2, 7, 8], а после оперативных вмешательств — 60 %, несмотря на интенсивные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также развитие современных технологий выхаживания и лечения новорожденных. В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже — с частотой 2,1 % среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии [6, 7].

Этиология НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК — гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

Факторы риска развития НЭК: перинатальная асфиксия (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризация пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), полицитемия (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), артериальная гипотензия (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы, питательные смеси (являются субстратом для роста микроорганизмов, при энтеральном питании НЭК развивается чаще), прямая бактериальная инвазия, применение гипертонических растворов, непосредственное повреждение слизистой оболочки кишечника), аллергия к молоку, отсутствие IgA в молоке (Гомелла, 1998). В возникновении НЭК играют роль: недоношенность, перенесенная гипоксия в анте- и интранатальном периоде, инфекционные причины, проблемы питания, наличие врожденной и наследственной патологии, преимущественно желудочно-кишечного тракта.

Патогенез НЭК остается на стадии изучения. Артериальная гипотензия, гипосекреция, гипотермия, анемия вызывают в организме перераспределение объема сердечного выброса. Поскольку прежде всего обеспечиваются метаболические потребности головного мозга и сердца, то происходит редукция кровотока в почках, кишечнике, коже, скелетной мускулатуре. Подобная реакция на гипоксию отмечается уже у плода. Ее результатом является повреждение слизистой кишечника перекисными соединениями.

С развитием НЭК ассоциируются и некоторые врожденные пороки сердца, ведущие к снижению тканевой перфузии (коарктация аорты, открытый артериальный проток и др.).

Значительную роль в патогенезе играют процессы централизации кровообращения, кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, возникающие вследствие перенесенной перинатальной гипоксии и асфиксии; осложнений заменного переливания крови и инфузионной терапии, осуществлявшихся через пупочные сосуды; декомпенсации кровообращения при врожденных пороках сердца; болезни Гиршпрунга; токсикосептических состояниях.

Наряду с функциями пищеварения, абсорбции и секреции кишечник играет роль барьера, предотвращающего попадание бактерий и эндотоксинов в системный кровоток.

Барьерную функцию кишечника обеспечивают две группы защитных факторов: специфические — лимфоидная ткань и неспецифические — антигенсвязывающая способность мембран микроворсинок, бактериальный антагонизм нормальной микрофлоры кишечника, кислотность желудочного сока, протеолитические ферменты, соли желчных кислот, муцин кишечной слизи. Большое значение имеют и механические защитные факторы (механизм кишечной перистальтики, продукция слизи, эпителиальный барьер).

Несостоятельность барьерной функции кишечника, даже при отсутствии бактериемии, приводит к портальной и системной эндотоксемии, которая служит триггером гиперметаболического и иммуновоспалительного ответа. Типичное для больных НЭК и сепсисом повышение концентрации провоспалительных цитокинов THF-α и IL-β в крови доказывает патогенетическую общность этих состояний.

В условиях отделения реанимации бактериальная колонизация кишечника нередко протекает аномально. Потенциальное этиологическое значение в развитии НЭК могут иметь многие инфекционные агенты — аэробные и анаэробные бактерии, вирусы, но наиболее часто — Kl.pneumonia, E.coli, Clostridium, коагулазонегативный стафилококк, Streptococcus и грибы рода Candida.

Вследствие повреждения слизистой кишечника, незрелости механизмов защиты и избыточного роста грамотрицательной кишечной флоры колонизирующие кишечник бактерии проникают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (бактериальная транслокация).

Воспалительные изменения происходят преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки вплоть до поражения всего кишечника.

Злокачественный характер осложнений НЭК объясняет приоритетность таких клинических подходов, как профилактика и диагностика ранних симптомов для своевременного начала терапии.

Разрешающим фактором развития НЭК часто бывает интолерантное кормление (большой объем, новая смесь, ее осмолярность, резкий переход на искусственное вскармливание и пр.), которое может быть субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и продукции водородных ионов, способствующих нарушению целостности кишечной стенки.

Сроки возникновения НЭК:

— ранние: с 1-го дня жизни;

— поздние: 30–99-й день жизни;

— чаще всего НЭК развивается на 5–14-й день жизни.

Клиника НЭК

Клинические признаки НЭК можно условно разделить на системные, абдоминальные и генерализованные.

К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, брадикардия, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.

К абдоминальным — вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), рвота (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или отек брюшной стенки, постоянная локализованная масса в животе, асцит, кровянистый стул.

Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем больше тяжесть заболевания.

Патологические клинические признаки, как местные (гастроинтестинальные), так и генерализованные, а также диагностические тесты представлены на рис. 1.

Ранние симптомы заболевания неспецифичны и вариабельны — от признаков интолерантности к энтеральному питанию до катастрофического течения с клинической картиной сепсиса, шока и перитонита. Доминируют синдром угнетения ЦНС, апноэ и признаки нарушенной перфузии тканей — положительный симптом «белого пятна», периферический цианоз, ацидоз, гипергликемия, температурная нестабильность. Обычны метеоризм, задержка эвакуации желудочного содержимого, диарея, стул с примесью крови.

Прогрессирующий процесс проявляется эритемой и отечностью брюшной стенки, растущим напряжением абдоминальных мышц. Выявление при глубокой пальпации живота плотных масс свидетельствует о прикрытой перфорации кишечника или распространенном перитоните. При аускультации отсутствуют шумы перистальтики, но физикальные данные очень скудны.

Клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг подтверждает установленные ранее стадийные закономерности в развитии НЭК (табл. 1). Первичным проявлением являются симптомы вегето-висцеральных дисфункций, в дальнейшем формируется картина динамической кишечной непроходимости с переходом в серозно-фибринозный перитонит в ІІІ стадии процесса и разлитой перфоративный перитонит — в IV стадии.

Течение

Молниеносное течение НЭК характерно для доношенных новорожденных, перенесших в родах асфиксию, травму головного и/или спинного мозга, гемолитическую болезнь и при пороках ЖКТ. Типичны апноэ и потребность в респираторной поддержке, возможны нарушения тканевой перфузии или острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появляются срыгивания или большой остаточный объем в желудке перед кормлением. Реакция Грегерсена положительная. Иногда значительная примесь крови в стуле.

Острое течение НЭК характерно для недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г. Заболевание начинается на 2–4-й неделях жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости: срыгивания и рвота, отказ от еды, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем.

Подострое течение НЭК обычно для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Симптоматика развивается постепенно с 3-й недели жизни. Ранние симптомы — появление интолерантности к энтеральному питанию и изменение характера стула. Обычен метеоризм, но живот часто мягкий при пальпации, ригидность мышц брюшной стенки может отсутствовать, а при аускультации можно обнаружить шумы перистальтики. Такие больные требуют незамедлительного начала терапии и обследования (частые рентгенограммы и исследование стула на скрытую кровь). В отсутствие лечения эта форма НЭК манифестирует тяжелой системной и рентгенологической симптоматикой обычно в течение 24–36 часов.

Среди приведенных диагностических тестов наиболее постоянными и информативными являются изменения в гемограмме (лейкоцитоз / лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево, тромбоцитопения), повышение С-реактивного протеина, ацидоз, электролитный дисбаланс, интерстициальный пневматоз и газ в портальной венозной системе по данным ультразвукового и рентгенологического исследований органов брюшной полости.

Для определения стадий НЭК помимо вышеописанных критериев используются критерии Бэлла в модификации Уолша и Кляйгмана [3, 10]:

Стадия 1 (подострая): клинические признаки и рентгенограммы не имеют диагностической ценности.

Стадия 2 (выраженная): клинические признаки НЭК, на рентгенограмме пневматоз кишечника.

А) Легкая форма заболевания.

Б) Умеренная тяжесть заболевания с системной интоксикацией.

Стадия 3 (развернутых проявлений): клинические признаки НЭК, на рентгенограмме пневматоз кишечника, критическая стадия заболевания.

А) Угроза перфорации кишечника.

Б) Наличие перфорации кишечника.

Альтернативная классификация НЭК и дифференциально-диагностические критерии вариантов течения этого заболевания представлены в табл. 2, 3.

Лабораторная диагностика

Специфических тестов не существует (Д. Клоэрти, Э. Кларк, 2002).

Исследования, проводимые каждые 6–8 часов:

— клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма);

— определение газов артериальной крови (метаболический ацидоз, гипоксемия);

— уровень калия в сыворотке крови (гиперкальциемия в результате гемолиза эритроцитов);

— исследование кала на скрытую кровь (обнаруживается в 20–50 % случаев);

— подсчет тромбоцитов (тромбоцитопения в 50 % случаев);

— посев крови (положительный результат в 30 % случаев) (Гомелла, 1998).

Инструментальные исследования

— Обзорная рентгенограмма брюшной полости (необходимо производить каждые 6–8 ч): аномальное расположение газа, характерное для динамической кишечной непроходимости (Гомелла, 1998; Д. Клоэрти, 2002). Необходимы снимки в переднезадней проекции, а также поперечно-латеральные или леволатеральные снимки.

Снимки могут помочь выявить отек кишечной стенки, фиксированное положение петли кишечника на серийных снимках, наличие плюс-ткани, воздух в портальной или печеночной вене, пневмоперитонеум (Д. Клоэрти, 2002) (рис. 1).

— Измерение окружности живота каждые 2–4 ч (Гомелла, 1998).

Лечение НЭК

В первую очередь при нарушении функции дыхания обеспечивается дополнительная подача кислорода или искусственная вентиляция легких. При нарушении гемодинамики осуществляется поддержка кровообращения — восполнение ОЦК. С этой целью используется свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела, так как она является единственным донатором антитромбина-III и источником других факторов свертывания крови. Для нормализации почечного и внутриорганного кровотока применяются низкие дозы допамина (2–5 мкг/кг/мин). При нарушении кислотно-щелочного гомеостаза может возникнуть необходимость введения бикарбоната натрия.

Существенным моментом в ведении новорожденных с данной патологией, во многом определяющим исход и прогноз заболевания, является прекращение всех видов энтерального кормления, включая дачу медикаментов per os, правильно проводимое полное парентеральное питание (ППП) через периферическую вену.

Переход с ППП на естественное вскармливание — процесс длительный, многоэтапный, находящийся в прямой зависимости от тяжести течения и стадии НЭК. Энтеральное питание возобновляется через 3–5 дней после нормализации эвакуаторной функции желудка, рентгенологической картины и исчезновения клинических симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта, что происходит обычно к 10–12-му дню от начала заболевания. Начиная с дистиллированной воды или раствора глюкозы, постепенно следует переходить на смеси, разведенные в 4 раза. При достижении 50 % объема энтерально вводимой смеси от общего объема жидкости следует переходить на разведение 1 : 2, а затем 3 : 4 до полного объема. Таким образом, ребенок с НЭК проходит следующие этапы питания: полное парентеральное, сочетанное парентеральное питание и искусственное энтеральное (ЭИП), полное ЭИП, дополнительное ЭИП и естественное вскармливание, и в заключение переводится на естественное вскармливание.

Учитывая требования к смесям, применяемым в качестве энтерального искусственного питания, а также тот факт, что на фоне длительной антибактериальной терапии часто развиваются тяжелый дисбактериоз и вторичная недостаточность, особенно после тяжелых реконструктивных операций, рекомендуется использовать в качестве первой смеси безлактозные и гиполактозные смеси типа «Нутримиген», «Нутрисоя», «Альпрем», «Альфаре», «Прегестимил», «Ненатал» и т.д. Это позволяет значительно уменьшить процессы брожения в кишечнике, улучшить переваривание и всасывание ингредиентов.

Витамины, электролиты (кроме калия), микроэлементы входят в схему ППП с первых суток.

Обязательным компонентом терапии являются антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения в сочетании с аминогликозидами. Альтернативой им являются имипенемы с метронидазолом.

Особенности ведения новорожденных в зависимости от стадии процесса представлены на рис. 2.

В условиях неонатального центра больных с данной патологией ведут 2 специалиста — неонатолог и детский хирург, что позволяет своевременно определить показания к хирургическому вмешательству:

Абсолютные:

1. Пневмоперитонеум.

2. Обнаружение при пальпации кишечного конгломерата.

3. Выявление фиксированной кишечной петли.

4. Скопление газов в системе портальной вены.

5. Эритема брюшной стенки.

Относительные:

1. II стадия НЭК при прогрессирующем ухудшении состояния и невозможности добиться улучшения консервативными методами, а именно:

— нарастающая тромбоцитопения;

— нарастающий ацидоз;

— покраснение и цианоз передней брюшной стенки;

— напряжение живота на фоне ухудшения состояния;

— не поддающаяся консервативному лечению динамическая кишечная непроходимость;

— непроходящее растяжение петель кишечника, несмотря на декомпрессию в течение 6–8 часов.

2. Ригидность мышц брюшной стенки.

3. Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Поздние осложнения:

— повторный НЭК;

— постнекротический стеноз.

Особенностью ведения данных больных в послеоперационном периоде является респираторная поддержка, начало ППП не ранее 2-х суток после операции, декомпрессия желудка, медикаментозная стимуляция кишечника не ранее чем через 6 часов после операции, четкий мониторинг толерантности к вводимой энтеральной нагрузке, назначение эубиотиков.

Осложнения НЭК

Среди встречающихся осложнений НЭК выделяют:

— связанные с нарушением функции кишечника при хирургическом вмешательстве (тонкокишечные свищи, синдром укорочения тонкой кишки, синдром мальабсорбции, демпинг-синдром, хронический понос, эксикоз в связи с потерей электролитов и жидкости через стому, задержка развития, стриктуры толстой кишки, рецидив, кишечные стенозы, абсцессы);

— связанные с длительным парентеральным питанием (рахит, гепатит, холестаз);

— нарушение минерализации костей;

— поражение ЦНС;

— вторичные инфекции.

Профилактика НЭК

К антенатальной профилактике НЭК относится предупреждение преждевременных родов. В случае невозможности их предупреждения следует проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами, поскольку у недоношенных детей, матери которых получали перед родами глюкокортикоидную терапию для ускорения созревания сурфактанта, частота возникновения НЭК значительно ниже.

Важным профилактическим моментом НЭК является соблюдение правил введения энтеральной нагрузки.

При малых объемах питания следует избегать перорального применения гиперосмолярных лекарственных препаратов.

Повышения защитной функции кишечника следует добиваться назначением «трофического питания», предпочтительным вскармливанием грудным молоком, содержащим многочисленные факторы защиты и создающим благоприятные условия для развития лактофлоры, и назначением эубиотиков в больших дозах одновременно с началом энтерального питания. Превентивное применение энтерального курса гентамицина с целью деконтаминации (ранее широко рекомендовавшееся), по некоторым данным, вызывает более тяжелые формы дисбактериоза.

Имеющийся опыт энтерального введения человеческих иммуноглобулинов, равно как и заместительной терапии человеческим внутривенным иммуноглобулином, с целью снижения частоты и тяжести НЭК у новорожденных требует дальнейшего углубленного изучения.

Деонтологические проблемы

Так как ухудшение состояния детей группы высокого риска развития НЭК часто происходит на фоне мнимого благополучия без выраженных клинических симптомов, актуальными являются деонтологические проблемы. Высокая вероятность хирургического вмешательства и неопределенный прогноз еще больше осложняют ситуацию в отношениях между медицинским персоналом и родителями ребенка. В связи с этим медицинский персонал должен устанавливать доверительные отношения с родственниками и достоверно информировать их о текущем состоянии больного и прогнозе для него.

Настороженность в отношении развития НЭК у детей группы риска, соблюдение правил введения энтеральной нагрузки, повышение защитной функции кишечника, отработанный алгоритм ведения этих детей по стадиям процесса до и после оперативного вмешательства, ранняя диагностика осложнений НЭК, парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное, последующая реабилитация совместно с реаниматологом, хирургом, неврологом позволяют остановить процесс на более ранних стадиях и снизить летальность среди детей группы риска по развитию НЭК.