Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

У сучасній педіатрії чітко окреслено значення бронхолегеневої патології з позицій своєчасної діагностики, адекватності лікувального комплексу, обсягу та цілеспрямованості реабілітаційних заходів. Більшість клініцистів погоджується з тим , що лікування гострого та хронічного ( або рецидивуючого ) захворювання органів дихання — абсолютно різні речі. Адже гострий запальний процес у бронхах у більшості випадків асоціюється із закономірною наявністю всіх фаз запалення, активність проявів яких залежить від стану місцевого імунного захисту слизової респіраторного тракту, системної імунної відповіді, агресивності та антигенної структури причинно - значимого збудника. Натомість загострення рецидивуючого (РБ) чи хронічного бронхіту (ХБ) потребують цілеспрямованого врахування ступеня дестабілізації головних механізмів: набряку чи атрофії слизової, гіперсекреції бронхіального слизу або окремих згустків, функції війчастого епітелію, стану бар'єрної, очисної, дренажної функцій бронхів. Хронічний бронхіт слід розцінювати як свідчення деформації та склерозування бронхіального дерева внаслідок поширення запального процесу на глибші шари, якими є підслизовий і м'язовий, із порушенням дренажної функції бронхів та низькою функціональною спроможністю чинників місцевого захисту. Очевидним є те, що індивідуальна реакція імунокомпетентних клітин у дітей із РБ та ХБ на стимуляцію різними агентами зумовлює формування неоднотипної запальної відповіді [1, 3], оскільки специфічно й неспецифічно стимульовані клітини крові сприяють синтезу лейкотрієнів у клітинах ендотелію та гладких м'язів, зумовлюючи розвиток і тяжкість клінічних проявів.

Загалом щоденна діяльність лікаря потребує диференціації глибини запального процесу, а разом з цим і ступеня функціональних порушень при бронхіті, починаючи з детального збору скарг та уточнення даних анамнезу. Тобто педіатр ще до отримання результатів параклінічних (лабораторних та інструментальних) методів дослідження ставить попередній діагноз. Адже хвора дитина потребує лікування в даний час, а не через три дні, що відводяться на професійну верифікацію діагнозу. Тому особливого значення набуває всебічна поглиблена характеристика провідної скарги при ураженні респіраторного тракту — кашлі. Насамперед педіатр визначається: чи є кашель гострим або хронічним (тривалістю понад 3–8 тижнів); частим чи рідким; періодичним, нападоподібним або постійним; болючим чи безболісним; продуктивним, малопродуктивним, сухим; денним або/та нічним; супроводжується чи ні задишкою; чим провокується; яка динаміка наведених ознак.

Серед найбільш частих причин хронічного кашлю є: РБ чи ХБ; бронхіальна астма; хронічні вогнища захворювання ЛОР-органів; гастроезофагальний рефлюкс; хронічне стороннє тіло; активне куріння і з меншою частотою — бронхоектази, туберкульоз, муковісцидоз, інтерстиціальні хвороби легень; хронічна серцева недостатність. Однак бронхіальну астму характеризує сухий нападоподібний кашель, частіше вночі, що пробуджує дитину. При цьому слід пам'ятати, що нічний сухий кашель також спостерігається при гастроезофагальному рефлюксі й серцевій недостатності. У той же час ранковий кашель — це не завжди астма, а нерідко він зумовлений аденоїдами, синуситами, інколи ХБ. Рідке покашлювання (до 3–4 разів на день) може бути в здорової дитини, яка має неадекватний режим пиття і знаходиться в приміщенні з підвищеною температурою повітря, але здебільшого воно характерне для гострих і хронічних хвороб глотки, гортані та для туберкульозу. Загальновідомий грубий, гучний, «гавкаючий» кашель супроводжує стенозуючий ларинготрахеїт.

При поглибленому аналізі характеристик кашлю, що надалі супроводжується певними фізикальними даними, визначають глибину та локалізацію патологічного процесу із залученням даних рентгенологічного, бронхологічного (за показаннями) обстежень і методів оцінки функції бронхів, що в цілому визначають лікувальну тактику. При РБ і ХБ педіатр обов'язково бере до уваги вираженість, тривалість, тяжкість ендобронхіту. Певну інформацію можна отримати, зваживши характеристики кашлю: мало- чи продуктивний; харкотиння — гнійне, слизисте, слизисто-гнійне; виділяється утруднено чи легко; у великій чи незначній кількості. Та попри це не можна дізнатися про глибину й сутність пошарового ураження бронхів. Саме з цих міркувань у деяких клінічних ситуаціях існує потреба об'єктивізації оцінки запального та деструктивного компонента за допомогою бронхологічних методів.

Зважаючи на тривалий перебіг, часті загострення й низьку ефективність консервативної терапії, 53 хворим (18 дітей із РБ та 35 із ХБ) із діагностично-лікувальною метою була проведена бронхоскопія з наступним дослідженням бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ). Було з'ясовано, що незалежно від форми бронхіту найчастіше діагностовано катарально-гнійний ендобронхіт (РБ — 61,11 %, ХБ — 60,0 %), тоді як катаральний був характерний для РБ (27,78 %), а гнійний, безумовно, переважав при ХБ (34,26 %).

Аналіз дослідження БАЛ проводився з урахуванням характеру ендобронхіту. Зокрема, при визначенні вмісту білка було встановлено його підвищення в 7,5 раза при гнійному ендобронхіті (табл. 1). Клінічно в цих дітей спостерігався вологий кашель із виділенням великої кількості гнійного харкотиння. Водночас за умов катарально-гнійного ендобронхіту вміст білка зростав у 3 рази, а при катаральному — лише вдвічі. Це явище виникає внаслідок того, що в міру зростання запального компонента зростає проникність слизової бронхів, а тому через неї легко дифундують молекули білка в бронхіальний секрет.

Візуальна характеристика глибини запальних змін у бронхіальному дереві доводилася концентрацією основних імуноглобулінів у БАЛ. Мінімальним змінам при катаральному ендобронхіті відповідали підвищений уміст IgG (Р < 0,05), який зумовив тенденцію до збільшення рівня IgA (табл. 1 ), при тому що IgM визначався не завжди або не сягав рівня показників контролю. Установлені співвідношення між основними імуноглобулінами свідчать про активну місцеву імунологічну відповідь на запалення.

При визначенні лізоциму як чинника місцевого захисту було з'ясовано, що його вміст становив 11,50 ± 0,48 мкг/мл, що в 6,7 раза вище показників контролю (табл. 1). Це дає підстави пояснювати легкий ступінь запальних змін слизової оболонки високою лізоцимною активністю, що має адаптаційно-захисний характер.

Глибина запальних змін при катарально-гнійному ендобронхіті зумовлена в першу чергу дисімуноглобулінемією: виявлений у 2,5 раза вищий рівень IgG і дефіцит IgA (табл. 1), тоді як вміст IgM становив 0,09 ± 0,02 г/л, (Р > 0,05). Тобто виражене запалення слизової обумовлене саме інфекційними агентами, що призвели до гіперпродукції антитіл класу IgG .

У структурі катарально-гнійного ендобронхіту незначно переважали хворі з ХБ. Очевидно, тривалий інфекційно-запальний процес у бронхіальній стінці зумовив виснаження провідного захисного механізму — синтезу IgA.

Чинники місцевого захисту, зокрема рівень лізоциму (9,22 ± 0,51 мкг/мл, Р < 0,001), був досить високим, але водночас нижчим за показники при катаральному ендобронхіті (Р < 0,05). Тому поява секрету слизисто-гнійного характеру зумовлена послабленням неспецифічного місцевого імунного захисту. Водночас цим пояснюється відносно мала частота гіпертрофічного катарально-гнійного ендобронхіту (11,42 %), що має адаптаційно-захисний механізм.

Дослідження БАЛ при гнійному ендобронхіті в дітей із бронхітами виявили порушення в системі специфічного й неспецифічного імунітету. Зокрема, клінічна симптоматика — вологий кашель із виділенням великої кількості харкотиння, бронхоскопічні ознаки — велика кількість в'язкого секрету гнійного характеру пояснюються гіперпродукцією білка в бронхоальвеолярному вмісті. Концентрація білка в 7,5 раза перевищувала показники контролю і була найбільшою при гнійному ендобронхіті порівняно з іншими формами (Р < 0,001).

Гнійний характер бронхіального секрету викликаний значним бактеріальним заселенням дихальних шляхів, що призвело до найвищого вмісту IgG у БАЛ, а також до зростання концентрації IgМ (табл. 1). Лише в разі гнійного ендобронхіту встановлений ріст синтезу антитіл класу IgM. Водночас концентрація IgA різко знижувалася (0,07 ± 0,03 г/л, Р < 0,001), а в окремих випадках взагалі не визначалася. IgM здатний лізувати деякі бактерії й активувати комплемент, а тому він здійснює допоміжну захисну дію. Водночас поява у БАЛ антитіл класу IgM є відносною ознакою дефіциту IgA.

Отже, при дослідженні встановлено, що в міру прогресування запального процесу в бронхіальному дереві виснажуються чинники місцевого імунного захисту, зокрема IgA та лізоцим, що спричиняє підвищену проникність судинно-тканинного бар'єру, порушення функції війчастого епітелію. Саме останнім пояснюється діагностований вірогідно високий уміст білка та IgG у БАЛ. Клінічним маркером такої закономірності є наявний вологий кашель: при катаральному ендобронхіті — продуктивний; катарально-гнійному — малопродуктивний з утрудненим виділенням густого секрету; при гнійному — малопродуктивний, з утрудненим виділенням в'язкого, гнійного харкотиння. Тому логічною є необхідність вибору раціональної муколітичної терапії [4].

Клінічні спостереження впродовж тривалого часу [1–3] супроводжувалися пошуком ефективних медикаментів для лікування провідного симптому — кашлю.

Особливої уваги заслуговує поява на фармацевтичному ринку синтетичного метаболіту бромгексину — амброксолу. Широке його застосування довело, що препарат має добру секретомоторну дію, відновлює мукоциліарний кліренс, стимулює синтез сурфактанту (чим покращує рівень місцевого захисту слизової бронхів), посилює дренажну та очисну функції трахеобронхіального дерева, а тому сприяє санації. Експериментальні дослідження свідчать про здатність амброксолу впливати на рівень IgA та IgG у БАЛ [4], що є запорукою досягнення тривалої ремісії бронхіту.

Однак у деяких пацієнтів із РБ та ХБ існувала потреба посилити муколітичний ефект амброксолу, оскільки малопродуктивний кашель із виділенням густих, в'язких порцій харкотиння призводив до тривалого перебігу запального процесу, формування вторинної гіперреактивності бронхів тощо. За таких обставин лікар змушений досягти покращення реологічних властивостей бронхіального секрету, і лише після цього комплексна терапія бронхіту буде ефективною. Тому поява нової форми муколітику — Мілістан від кашлю, у якій поєднана секретоліоторна дія амброксолу і муколітична, мукорегуляторна карбоцистеїну [5], викликала особливу зацікавленість педіатрів щодо використання її в дітей із проблемними ознаками кашлю.

Проведено оцінювання клінічної ефективності застосування Мілістану від кашлю в 21 дитини із РБ та 15 — із ХБ віком від 3 до 16 років. Препарат призначали в загальноприйнятому дозуванні, дошкільникам — у формі сиропу, а школярам — у таблетках. У динаміці відстежувалися такі критерії: загальна тривалість кашлю, термін покращення реологічних властивостей харкотиння, мінливість патологічних фізикальних даних. Встановлено, що препарат добре переносився, у жодного з обстежених пацієнтів не спостерігались побічні ефекти. У ході дослідження додатково препарати з відхаркувальною дією не призначалися. Отже, хворі на РБ приймали Мілістан від кашлю у середньому впродовж 19,4 ± 2,7 дня, а при загостренні ХБ — 18,6 ± 3,5 дня. Попри те що істотної різниці між ефективністю використання препарату при різних формах бронхітів не було встановлено, однак відстежувалась краща динаміка клінічної симптоматики при РБ. Зокрема, у 76,1 % дітей на другу-третю добу лікування вдалося досягнути продуктивного характеру кашлю, полегшення відходження харкотиння, а також зміни аускультативної картини легень: переважно сухі та поодинокі вологі хрипи змінились великою кількістю середньо- та крупноміхурцевих хрипів непостійного характеру. Натомість у половини дітей із ХБ зволоженого, продуктивного кашлю було досягнуто лише на четверту-шосту добу лікування. Водночас уживання препарату забезпечило зменшення в'язкості харкотиння, а з цим і полегшило його евакуацію. Зважаючи на те що вираженість ендобронхіту при ХБ обумовлена не лише патологічними характеристиками харкотиння, але й органічними змінами бронхіальної стінки, то терапія була доповнена масажем грудної клітки в дренажному положенні, спецкомплексом ЛФК, оскільки важливим є не лише покращити реологічні властивості бронхіального секрету, але й стимулювати його евакуацію. Оцінюючи в цілому ефективність препарату Мілістан від кашлю, слід відзначити результат у всіх дітей із РБ та у 86,6 % хворих із ХБ.

Отже, препарат Мілістан від кашлю у формі сиропу та таблеток має виражену муколітичну та мукорегуляторну дію, покращує дренажну функцію бронхів, що дає підстави рекомендувати його для використання в комплексній терапії загострення РБ і ХБ у дітей.