Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається одним із найбільш розповсюджених серцево - судинних захворювань у світі. Вона підвищує ризик виникнення мозкового інсульту, інфаркту міокарда, хронічної серцевої та ниркової недостатності [2, 3, 9].

Доведено, що у частини хворих АГ формується у дитячому та підлітковому віці. Проведені в останні роки дослідження [3, 11] вказують на те, що у підлітків вже на ранніх етапах розвитку первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) починають формуватися й ознаки ураження органів-мішеней, тобто відбувається структурно-функціональна перебудова серця, церебральних судин та нирок, що є найбільш несприятливим прогностичним показником подальшого перебігу АГ і формування ускладнень [1, 5, 7–10].

Як відомо, підвищення артеріального тиску на етапах пубертату визначає, перш за все, симпатоадреналова система. Її активація вважається початком розвитку нових нейрогуморальних взаємовідношень, які забезпечують статеве дозрівання індивідуума. Саме на цьому фоні у підлітків формуються гіпертензивні реакції, особливо в осіб із обтяженою спадковістю. Тому призначення антигіпертензивних засобів із групи бета-адреноблокаторів у підлітків із ПАГ є найбільш доцільним [7].

Разом із тим при виборі терапії з використанням бета-адреноблокаторів важливо забезпечити оптимальний терапевтичний ефект із збереженням фізіологічної дії катехоламінів для організму підлітка. При цьому доцільнішим є призначення селективних бета-адреноблокаторів (атенолол, небіволол) коротким курсом (до трьох місяців). В численних рандомізованих дослідженнях доведено позитивний вплив бета-адреноблокаторів на частоту формування серцево-судинних ускладнень у дорослих із АГ [4, 6–8]. У той же час практично відсутні роботи щодо оцінки ефективності цієї групи антигіпертензивних засобів у підлітків із ПАГ.

У зв'язку з цим метою нашого дослідження було удосконалення лікувально-оздоровчих програм для підлітків із ПАГ на основі вивчення особливостей впливу бета-адреноблокаторів на показники систем нейрогуморальної регуляції (катехоламіни, ренін, альдостерон), стан загальної та церебральної гемодинаміки, ознаки перебудови серця та нирок, ліпідний спектр крові.

Обсяг та методи дослідження

Проведено комплексне обстеження 60 юнаків із ПАГ у віці 14–17 років, 24 з яких, крім обмежень режиму та дієти, знаходились на антигіпертензивній терапії бета-адреноблокаторами (атенолол 50–75 мг/добу або небіволол 5–10 мг/добу). Показанням для їх призначення було: гиперкінетичний варіант гемодинаміки, тахікардія, підвищення переважно систолічного АТ, наявність ознак ураження органів-мішеней (гіпертрофія міокарда, спастичний тип церебрального кровотоку, спазм артерій сітківки). Препарати призначались протягом трьох місяців. 36 підлітків знаходились на немедикаментозній терапії, яка включала: режим, дієту, фітотерапію, ЛФК, масаж воротникової зони.

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою ультразвукового дослідження серця у В-режимі з використанням датчика 3,5 мГц на апараті «Sonoline-SL1», «Siеmens» за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії. При цьому вимірювалися: кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), діаметр правого шлуночка (ДПШ), товщина міжшлуночкової перегородки (Т_мшп), товщина міокарда задньої стінки (Тм_зслш) лівого шлуночка, кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми ЛШ. А також маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).

Для визначення типів загальної гемодинаміки вивчалися: ударний об'єм (УО), хвилинний об'єм (ХО) та загальний периферичний судинний опір (ЗПСО).

Параметри церебральної гемодинаміки аналізувалися із використанням даних реоенцефалографії (РЕГ). Аналіз РЕГ-кривих проводився із використанням як кількісних показників (дикротичний індекс-ДКІ та діастолічний індекс-ДСІ), так і на основі оцінки їх контурної характеристики (форма хвиль).

Морфологічний стан нирок у підлітків із ПАГ вивчався за допомогою ехосонографії на апараті «Logic-400» з використанням датчика 3,5 МГц за стандартною методикою. У підлітків із ПАГ визначали також рівень β₂ мікроглобулину (β₂МГ, мг/л) сироватки крові радіоімунним методом із використанням комерційного радіоімунного набору «Тест-система β₂ мікроглобулін» фірми «Immunotech А beckman coulter company» (Чехiя) на апараті гамма-лічильнику «Наркотест».

Для визначення рівня мікроальбумінурії (МАУ) у добовій сечі використовувалась імуноферментна тест-система «Альбумін-ІФА» вітчизняного виробництва (м. Харків) за загальноприйнятою методикою. Добова сеча збиралася в звичайному водному та дієтичному режимі в умовах стаціонару.

Оцінку функціонального стану симпатоадреналової системи проводили за вмістом у добовій сечі вільних катехоламінів — адреналіну (А) та норадреналіну (НА), які визначали флюорометричним методом за Е.Ш. Матліною.

Дослідження системи ренін — альдостерон включало визначення активності реніну плазми (АРП) і концентрації альдостерону у периферичній венозній крові за допомогою радіоімунологічного аналізу, що проводили на гамма-лічильнику «Наркотест». Для визначення АРП (нг/мл/час) використовували набір «Ангіотензин-1-ренін» фірми «Immunotech» (Чехія), а концентрації альдостерону (пг/мл) — набір «Альдостерон» фірми «CIS biointer» (Франція).

Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ) и холестерину ліпопротеїдів високої щільності (Хс ЛПВЩ) фотометричним методом на фотометрі загального призначення «Cormay multi» (Польща).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 4 з використанням пакету прикладних програм «Statgraphics».

Результати та їх обговорення

Оцінка змін показників нейрогуморальної регуляції у підлітків із ПАГ під впливом бета-адреноблокаторів свідчить про достовірне зниження рівня екскреції адреналіну і норадреналіну з одночасним підвищенням активності реніну плазми (табл. 1), на відміну від групи порівняння (немедикаментозна терапія), в якій відмічено тенденцію до зростання як рівня катехоламінів, так і активності реніну плазми. Відмічена тенденція до підвищення в цій групі підлітків також і рівня альдостерону.

Динаміка змін показників загальної гемодинаміки у підлітків під впливом бета-адреноблокаторів представлена в табл. 2.

Як показано в таблиці, незважаючи на негативний інотропний ефект бета-адреноблокаторів, показники центральної ланки гемодинаміки (УО і ХО) у підлітків із ПАГ після проведеного курсу лікування даними препаратами практично не знизились. Одночасно відмічено тенденцію до зниження ЗПСО, що значно покращує співвідношення між центральною і периферійною ланками серцево-судинної системи.

При аналізі змін ехокардіографічних показників під впливом бета-адреноблокаторів (табл. 3), було встановлено тенденцію до зменшення КСР ЛШ і достовірне зниження КСО ЛШ при зменшенні товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТМ_ЗСЛШ) і Т_МШП, а також ММЛШ і ІММЛШ. При цьому ФВ у підлітків не змінювалась.

Тобто під впливом бета-адреноблокаторів відбувався позитивний зворотний розвиток морфофункціональних змін з боку серця при збереженні його функціональної здатності.

Динаміку показників церебрального кровотоку під впливом бета-адреноблокаторів представлено в табл. 4.

Аналіз змін церебральної гемодинаміки під впливом терапії бета-адреноблокаторами свідчить про наявність тенденцій до зменшення спазму артеріол за даними ДКІ та ДСІ, але ці зміни не досягають імовірності, що можна пояснити відсутністю селективної дії цієї групи антигіпертензивних засобів щодо церебральних судин, а також, можливо, недостатньою тривалістю курсу лікування.

Важливим для оцінки терапевтичної дії бета-адреноблокаторів є їх вплив на показники ліпідного спектру крові. Дані представлені в табл. 5.

Як показано в табл. 5, суттєвих змін показників ліпідного спектру крові під впливом бета-адреноблокаторів у підлітків не відбувається. Разом із тим зміщення в співвідношеннях між загальним холестерином і холестерином ліпопротеїдів високої щільності відбувається в бік атерогенних фракцій, що істотно підвищує коефіцієнт атерогенності (р < 0,05).

Таким чином, встановлено позитивний вплив бета-адреноблокаторів на більшість морфофункціональних показників серцево-судинної системи у підлітків із ПАГ. Позитивні зміни кардіогемодинаміки супроводжуються формуванням атерогенних порушень у ліпідному спектрі крові, навіть при використанні селективних препаратів коротким курсом.