Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Упровадження інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) у лікування артеріальної гіпертензії (АГ) є віхою ХХ сторіччя [1–3, 7, 8]. У світі розроблено й використовується зараз велика кількість іАПФ, але механізм їх дії один — блокування ренін - ангіотензинперетворюючого ферменту, внаслідок чого зменшується утворення ангіотензину II. За хімічним складом виділяють інгібітори АПФ, що містять сульфгідрильну групу (каптоприл), карбоксильну (еналаприл, лізиноприл, раміприл, цилазаприл й ін.) і фосфонільну (фозиноприл). Каптоприл, лібензаприл, лізиноприл і церонаприл є активними лікарськими формами, а інші — проліками, дія яких виявляється лише після біотрансформації в печінці й утворення активних метаболітів. Дуже важливою характеристикою іАПФ вважається здатність накопичуватися в тканинах, тобто їх ліпофільність, що визначає ступінь блокування тканинної ренін - ангіотензинової системи [4, 5]. Високим ступенем ліпофільності характеризуються фозиноприл і квінаприл, меншим — раміприл й ін. Доведено, що за здатністю здійснювати органопротекторну дію іАПФ перевершують інші антигіпертензивні засоби [6, 8]. Найбільш виражена їх дія на серце й нирки [6].

Досліджень із визначення ефективності використання іАПФ у підлітків із ПАГ практично немає [9]. Відсутні також дані про вплив цієї групи препаратів на ознаки перебудови органів-мішеней в осіб із ПАГ на етапах пубертату.

Усе вищезазначене стало обгрунтуванням для проведення досліджень із визначення динаміки змін морфофункціональних показників серця, нирок та церебральних судин у підлітків із ПАГ під впливом іАПФ.

Обсяг та методи дослідження

З огляду на поставлене завдання проведено комплексне обстеження 68 юнаків віком 14–17 років із ПАГ, серед них у 32 застосовували терапію іАПФ (еналаприл 10–15 мг/добу) та в 36 підлітків — немедикаментозну терапію. Показанням для призначення препарату в підлітків із ПАГ були: відсутність позитивного ефекту від немедикаментозних засобів протягом шести місяців спостереження, наявність ознак ураження органів-мішеней (серце, нирки, церебральні судини, ангіопатія сітківки), обтяжена серцево-судинними захворюваннями спадковість. Препарат призначався протягом трьох місяців. Немедикаментозна терапія включала: режим, дієту, фітотерапію, ЛФК, масаж коміркової зони.

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою ультразвукового дослідження серця в режимах «М» та «В» із використанням датчика 3,5 МГц на апараті «Sonoline-SL1», «Siеmens», за стандартною методикою, рекомендованою Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії. Вимірювалися: кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), діаметр правого шлуночка (ДПШ), товщина міжшлуночкової перегородки (Т_мшп), товщина міокарда задньої стінки (Тм_зслш) лівого шлуночка, кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми ЛШ, а також масу міокарда лівого шлуночка (ММ_ЛШ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ_ЛШ).

Для визначення типу загальної гемодинаміки вивчалися показники: ударний об'єм (УО), хвилинний об'єм (ХО) та загальний периферичний судинний опір (ЗПСО).

Параметри церебральної гемодинаміки аналізувалися з використанням даних реоенцефалографії (РЕГ). Аналіз РЕГ-кривих проводився на основі як кількісних показників (дикротичний індекс (ДКІ) та діастолічний індекс (ДСІ)), так і оцінки їх контурної характеристики (форма хвиль).

Морфологічний стан нирок у підлітків із ПАГ вивчався за допомогою ехосонографії на апараті «Logic-400» з використанням датчика 3,5 МГц за стандартною методикою.

У підлітків із ПАГ визначали також рівень β₂-мікроглобулину (β₂МГ, мг/л) сироватки крові радіоімунним методом із використанням комерційного радіоімунного набору «Тест-система β₂-мікроглобулін» фірми «Immunotech А beckman coulter company» (Чехiя) на гамма-лічильнику «Наркотест».

Для визначення рівня мікроальбумінурії (МАУ) у добовій сечі використовувалась імуноферментна тест–система «Альбумін-ІФА» вітчизняного виробництва (м. Харків) за загальноприйнятою методикою. Добова сеча збиралася в звичайному водному та дієтичному режимі в умовах стаціонару.

Оцінку функціонального стану симпатоадреналової системи проводили за вмістом у добовій сечі вільних катехоламінів — адреналіну (А) та норадреналіну (НА) флюорометричним методом за Е.Ш. Матліною.

Дослідження системи ренін-альдостерон включало вивчення активності реніну плазми (АРП) і концентрації альдостерону в периферичній венозній крові за допомогою радіоімунологічного аналізу, який проводили на гамма-лічильнику «Наркотест». Для визначення активності реніну плазми (нг/мл/год) використовували набір «Ангіотензин-1-ренін» фірми «IMMUNOTECH» (Чехія), а концентрації альдостерону (пг/мл) — набір «Альдостерон» фірми «CIS biointer» (Франція).

Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ) и холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) фотометричним методом на фотометрі загального призначення «CORMAY MULTI» (Польща).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium-4 з використанням пакету прикладних програм «Statgraphics».

Результати та їх обговорення

У результаті проведених досліджень було встановлено, що під впливом еналаприлу відбувається зниження рівня норадреналіну й активності реніну плазми крові, показники ж адреналіну залишаються практично на попередньому рівні, а альдостерону дещо підвищуються (табл. 1).

Вплив еналаприлу на основні параметру загальної гемодинаміки практично не відрізнявся порівняно з впливом немедикаментозних засобів (табл. 2). Показники як центральної (УО, ХО), так і периферичної (ЗПСО) ланок системи кровообігу не зазнавали змін після трьохмісячного лікування (р > 0,1).

Характер змін ехокардіографічних показників серця в підлітків із ПАГ під впливом іАПФ подано в табл. 3.

Як свідчать дані табл. 3, більшість параметрів морфофункціональних характеристик серця в підлітків із ПАГ під впливом іАПФ не змінюється, спостерігаються лише тенденція до зниження показника ММ_ЛШ та істотне зниження ІММ_ЛШ (р < 0,05). Як відомо, підвищення значень останнього є найбільш адекватним відображенням процесів ремоделювання міокарда лівого шлуночка при артеріальній гіпертензії. Зниження його під впливом іАПФ можна розглядати як регрес маси міокарда, тобто позитивний ефект іАПФ.

Аналіз змін церебрального кровотоку при лікуванні еналаприлом свідчить про позитивні зміни показників, що характеризують артеріальний кровотік, — зменшення спазму артерій за даними ДСІ (сонна та хребтова артерії). Відбуваються також зміни типів церебральної гемодинаміки: перехід змішаного в нормокінетичний тип у 25,0 % хворих, у той час як при немедикаментозній терапії це відбулося лише в 15,2 %, р < 0,05, (табл. 4).

При вивченні динаміки азотвидільної та ендотеліальної функцій нирок звертає на себе увагу вірогідна різниця між показниками β₂МГ, МАУ та креатиніну в підлітків, які отримували терапію іАПФ, порівняно з групою, де застосовували немедикаментозну терапію (табл. 5). Навіть короткий курс лікування еналаприлом (три місяці) значно покращує ендотеліальну функцію клубочкового (рівень МАУ) та канальцевого апаратів (рівень β₂МГ) нирок і, як наслідок цього, азотвидільну їх здатність (рівень креатиніну сироватки крові).

При оцінці впливу іАПФ на показники ліпідного спектра крові було встановлено, що значення загального холестерину й тригліцеридів мали лише тенденцію до зниженняя, показники ж холестерину ліпопротеїдів високої щільності — до підвищення. Така зміна у співвідношенні окремих фракцій ліпідів сприяла вірогідному зниженню коефіцієнта атерогенності (КА) (табл. 6). Подібних змін не відбувалося при використанні немедикаментозних засобів.

Отже, при використанні іАПФ (протягом трьох місяців) у підлітків із ПАГ відбуваються позитивні зміни морфофункціональних показників серця, нейрогуморальних систем і ліпідного спектра крові, але найбільший вплив іАПФ справляють на показники ендотеліальної функції нирок, що свідчить про їх особливий нефропротекторний ефект.