Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4(13) 2008

Back to issue

Врожденные пороки сердца у детей с генными синдромами

Authors: Г.Э. СУХАРЕВА, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Республиканская детская клиническая больница, г. Симферополь

Categories: Cardiology, Pediatrics/Neonatology, Genetics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведено наблюдение за 56 детьми в возрасте 0–18 лет с врожденными пороками сердца и ассоциированной наследственной патологией, у 20 из них отмечались генные синдромы. Выявлены особенности течения врожденных пороков сердца и сосудов у больных с наследственными заболеваниями. В представленной работе впервые в отечественной литературе описано поражение сердца у двух детей с синдромом Секкеля. Проведенные исследования доказывают необходимость осмотра детей с врожденными пороками сердца врачом-генетиком и обязательного обследования больных с синдромальной патологией для исключения врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы.


Keywords

дети, врожденные пороки сердца, генные синдромы

Наследственность — омнибус, в котором нас сопровождают наши предки; то и дело кто-нибудь из них высовывается оттуда, ошеломляя нас своим появлением.

Оливер Холмс

В Украине врожденные сердечно-сосудистые заболевания у детей представляют собой все более серьезную проблему здравоохранения. С начала 90-х годов частота заболеваний органов кровообращения в детском возрасте возросла в 2,5–3 раза [8]. Одной из задач клинициста является поиск этиологического фактора сердечной патологии. За последние годы произошел существенный пересмотр взглядов на природу патологии сердца. Если до недавнего времени в качестве ведущей причины рассматривалось влияние вирусов на кардиогенез с последующим формированием врожденных пороков сердца (ВПС) или развитием воспаления, то научные исследования последних лет свидетельствуют об огромной роли в формировании различной патологии сердца генетических факторов [1, 3, 4, 6, 9, 13, 15, 20]. Врожденные пороки сердца и сосудов представляют с генетической точки зрения весьма гетерогенную группу, встречаясь либо в изолированном виде, либо входя в состав множественных врожденных пороков развития (МВПР), а также моногенных (аутосомно-доминантных или аутосомно-рецессивных) или хромосомных синдромов [2, 7, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 23].

Заболевания сердечно-сосудистой системы с учетом влияния генетических факторов Н.А. Белоконь [5] подразделила на следующие группы:

1. Сердечно-сосудистая патология при наследственных синдромах.

2. Сердечно-сосудистая патология при хромосомных аномалиях.

3. Семейные заболевания, при которых сердце является единственной (основной) мишенью поражения.

4. Болезни с наследственным предрасположением, при которых наряду с генетическими большое значение имеют факторы влияния среды.

Сопутствующая патология может иметь различное влияние на состояние ребенка, часто определяя прогноз более существенно, чем сам ВПС: различные наследственные заболевания могут значительно осложнять развитие ребенка, затруднять хирургическое лечение порока сердца и приводить к осложнениям в пред- и послеоперационном периоде, а в некоторых случаях даже могут ставить под сомнение целесообразность хирургической коррекции. В частности, кардиохирург должен знать, что при синдроме Холта –— Орама [22] затруднена пункция периферических артерий в связи с патологией лучевой кости и, соответственно, аномальным расположением сосудов. Послеоперационный период синдромов Беквита — Видемана и Ди Джорджи может сопровождаться судорогами гипогликемической и гипокальциемической природы, а также проблемами инфекционного характера и т.д.

Изучение сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ассоциированной наследственной патологией является актуальным, так как своевременная диагностика синдромальной патологии, знание этиологии и патогенеза развивающихся специфических осложнений, их профилактика и лечение могут улучшить прогноз и качество жизни пациентов с ВПС.

Цель исследования: выявить особенности течения врожденных пороков сердца и сосудов у больных с генными синдромами.

Нами проведено наблюдение за 56 детьми с ВПС в возрасте 0–18 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ассоциированной наследственной патологией (у 20 из них отмечались генные синдромы), прошедшими стационарное лечение в отделениях реанимации новорожденных, патологии новорожденных, врожденной и наследственной патологии, кардиоревматологии РДКБ и находящимися на диспансерном учете в Крымском республиканском медико-генетическом центре за период 2001–2007 гг.

Методы исследования: клинические; общие лабораторные методы; ЭКГ в покое и при физической нагрузке в 12 стандартных отведениях; холтеровское мониторирование ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; эхокардиография сердца и магистральных сосудов; пульсоксиметрия; кариотипирование; генеалогический метод; генетические биохимические методы.

Среди генетических синдромов, ассоциированных с поражением сердца, преобладали синдром Марфана — у 4 больных (20 %) (рис. 1, 2), синдромы Нунан (рис. 3, 4), Вильямса (рис. 5, 6), Ивемарка (рис. 16) — по 3 случая (по 15 %), синдромы Секкеля и Корнелии де Ланге (рис. 7) — по 2 случая (по 10 %). В единичных случаях (по 5 %) выявлены синдромы Смита — Лемли — Опитца (рис. 8), Холта — Орама (рис. 9), Крузона.

У всех больных с синдромом Марфана имеется расширение восходящей аорты как признак начинающейся аневризмы аорты. Несмотря на то что в настоящее время нет показаний к хирургическому лечению, дети требуют постоянного контроля кардиолога для проведения своевременного оперативного лечения.

Все дети с синдромом Вильямса были прооперированы: устранены КА, надклапанный стеноз аорты. Однако у 1 ребенка во время операции была диагностирована гипоплазия аорты на большом протяжении, что является противопоказанием для ее устранения. Дети находятся под наблюдением кардиолога.

Мы наблюдали 2 детей с редким синдромом Секкеля, описанным в единичных источниках в зарубежной литературе [21, 24, 25]. Так, M.R. MacDonald et al. описали всего 60 наблюдений данного синдрома на протяжении 40 лет, а поражение сердца при синдроме Секкеля в зарубежной литературе описано лишь в нескольких работах. В наших наблюдениях у больных с синдромом Секкеля была диагностирована прогрессирующая митральная недостаточность, у 1 ребенка — в сочетании с митральным стенозом (рис. 10). Больная умерла в возрасте 18 лет, так как родители отказались от хирургического лечения.

У второго ребенка (рис. 11а) в возрасте 3 месяцев диагностирована недостаточность МК (+). При наблюдении в динамике зафиксировано прогрессирование данных изменений до МК (++) (рис. 12) в возрасте 1 год 8 мес. (рис. 11б). Ребенку будет показано оперативное лечение при дальнейшем прогрессировании митральной недостаточности.

В 2 случаях недифференцированных МВПР проводился синдромальный поиск. В первом случае возникла необходимость синдромального поиска у ребенка 2 лет с ВПС (атриовентрикулярная коммуникация).

У ребенка отмечаются аномалия развития шейных и верхнегрудных позвонков («человек без шеи»), задержка роста (синдром Клиппеля — Фейля). Больной был направлен на хирургическое лечение ВПС (рис. 13).

Во втором случае (рис. 14) ребенку с недифференцированным синдромом в возрасте 6 мес. по жизненным показаниям была проведена хирургическая коррекция ВПС (устранена КА). Результат операции удовлетворительный. В настоящее время ребенок находится под наблюдением окулистов.

Синдром Ивемарка (рис. 16), или синдром гетеротаксии [10, 18], часто сочетается с единственным желудочком сердца (ЕЖС), что нашло свое отражение в классификации ВПС: SV, heterotaxia syndrome (синдром Ivemark's, изометризм, синдром асплении/полисплении).

Все дети с синдромом Ивемарка в наших наблюдениях умерли в неонатальном периоде в связи со сложностью хирургической коррекции ВПС на фоне генетического синдрома.

Таким образом, состояние детей с синдромальной патологией определяется не только тяжестью поражения сердца, различные наследственные заболевания могут приводить к дисфункции других органов и систем, тем самым затруднять терапевтическое и хирургическое лечение порока сердца. Проведенные исследования доказывают необходимость осмотра детей с ВПС врачом-генетиком и обязательного обследования больных с синдромальной патологией для исключения врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Своевременная диагностика наследственного синдрома поможет родителям получить достоверную информацию о прогнозе жизни и развития ребенка, принять адекватное решение о возможности и особенностях его воспитания в семье, узнать генетический риск при повторном деторождении и принять меры дородовой профилактики, а врачам — определить тактику ведения больного, в том числе оценить возможность и, главное, целесообразность проведения кардиохирургической коррекции.

Экономисты и генетики подсчитали, что затраты на проведение своевременной диагностики и коррекции наследственных заболеваний будут в 25 раз меньшими, чем расходы на содержание и лечение людей с наследственной патологией, а также на пособия по инвалидности.

«Если детей с врожденным уродством показать неподготовленным людям, это может произвести страшное впечатление. Подобный прием я бы отнес к числу запрещенных. Но коль есть угроза, лучше показать. Пусть Он и Она знают, что ожидает их потомство», — заметил заведующий отделом Института молекулярной биологии и генетики Национальной академии наук, академик АМН, член-корреспондент НАН Украины, профессор В. Кордюм.


Bibliography

1. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии / Таболин В.А., Котлукова Н.П., Симонова Л.В. и др. // Педиатрия. — 2000. — № 5. — С. 13-18.

2. Белозеров Ю.М. Изолированный стеноз легочной артерии как признак наследственного заболевания // Тезисы Всерос. конгресса «Детская кардиология 2002». — М., 2002. — С. 138-142.

3. Белозеров Ю.М., Страхова О.С. Врожденные пороки сердца у детей (генетические и средовые факторы возникновения). — М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2002. — 27 с.

4. Белозеров Ю.М., Страхова О.С. Наследственные болезни сердечной мышцы // Нижегородский мед. журн. — 2001. — № 2. — С. 90-93.

5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2. — 480 с.

6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. — 348 с.

7. Бочков Н.П., Лазюк Г.И. Генетика ВПС // Наследственная патология человека / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова. — М., 1992. — Т. 1. — С. 39-40.

8. Волосовец А.П. Современные достижения и проблемы детской кардиоревматологической службы Украины // Здоровье ребенка. — 2006. — № 1. — С. 9-14.

9. Генетические синдромы у детей с ВПС / Левченко Е.Г., Таболин В.А., Котлукова Н.П. и др. // Вестник аритмологии (Материалы конгресса «Детская кардиология 2000»). — 2000. — № 18. — С. 102.

10. Зиньковский М.Ф., Довгань А.М., Сейдаметов Р.Р. Комплексы сложных врожденных пороков сердца, сопровождающие предсердный изомеризм и гетеротаксию внутренних органов // Таврический медико-биологический вестник. — 2007. — Т. 10, № 2. — С. 87‑94.

11. Котлукова Н.П. Кардиоваскулярная патология у новорожденных и детей раннего возраста. Ранняя диагностика, некоторые аспекты патогенеза, организация помощи: Автореф. дис… д-ра.мед.наук — М., 2001. — 57 с.

12. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. — СПб.: Невский диалект, 2002. — 331 с.

13. Наследственные болезни сердца у детей / Белозеров Ю.М., Леонтьева И.В., Школьникова М.А. и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 1. — С. 18-23 .

14. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник / С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова. —Изд. 2-е, доп. — М.: Практика, 1996. — 416 с.

15. Современные методы пренатальной диагностики хромосомных заболеваний / В.С. Горин, В.Н. Серов, С.Г. Жабин и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. — 2000. — № 3. — С. 47-52.

16. Сухарева Г.Э., Афанасьева Н.А. Наследственные болезни сердца у детей // Таврический медико-биологический вестник. — 2001. — Т. 4, № 3. — С. 61-69.

17. Сухарева Г.Э., Афанасьева Н.А. Частота наследственной патологии у детей с врожденными пороками сердца // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2002. — № 1. — С. 28.

18. Сухарева Г.Э. Наш опыт наблюдения и тактика диспансеризации детей с единственным желудочком сердца // Таврический медико-биологический вестник. — 2007. — Т. 10, № 2. — С. 27-33.

19. Харпер П. Практическое медико-генетическое консультирование. — М., 1986. — 230 с.

20. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца: Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.

21. Di Blasi S., Belvedere M., Pintracuda S. Seckel's syndrome: a case report // J. Med. — 1993. — Vol. 24, № 1. — P. 75-96.

22. Holt M., Oram S. Familian heart disease with skeletal malformation // Brit. Heart J. — 1960. — № 2. — Р . 236.

23. McKusick V. Genetics and cardiovascular disease — 1981 // Jap. Circulat. J. — 1982. — Vol. 46. — P. 1-7.

24. Rappen U., von Brenndorff A.I. Cardiac symptoms in 2 patients with Seckel syndrome // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1993. — Bd. 141, № 7. — S. 584-586.

25. Ucar B., Killic Z., Dinleyici E.C. Seckel syndrome associated with atrioventricular canal defect: a case report // Clin. Dysmorphol. — 2004. — Vol. 13, № 1. — P. 53-55.


Back to issue