Газета «Новости медицины и фармации» Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)

Несмотря на обширность исследований, огромное количество публикаций, колоссальный практический опыт в диагностике и лечении аденомы предстательной железы (расхожий общеврачебный термин), последние годы ознаменовались новыми и ощутимыми достижениями в подходах к этому заболеванию. К большому сожалению, остается ряд спорных и нерешенных проблем, которые начинаются с такой прозаической истины, как терминология широко распространенного заболевания предстательной железы у пожилых мужчин.

Более чем полуторавековая история клинических, научных исследований и изучения этой доброкачественной опухоли пестрит многими интересными открытиями в вопросах гормональной зависимости, разработке оригинальных хирургических подходов, применении новых эндоскопических технологий. Продолжаются неутомимые поиски совершенствования трансуретральной резекции — казалось бы, золотого стандарта лечения этого частого заболевания. Но это еще не оконченное достижение. Огромен выбор методов лечения — от бдительного наблюдения и медикаментозной терапии до использования открытой аденом­эктомии (рис. 1). Благодаря многочисленным усилиям специалистов достигнуты ощутимые результаты в лечении аденомы предстательной железы, которые можно возвести в ранг высокого совершенства. Теперь нет шаблонного подхода — есть целенаправленное лечение, индивидуальное для каждого пациента, определяемое формой роста аденомы, выраженностью симптомов и факторами риска. Сегодня врач испытывает муки выбора лечебной тактики, однако оптимальный принцип должен основываться на индивидуальном подходе и, главное, с учетом отсутствия риска для пациента.

Новым видом лечения является селективная вапоризация с использованием калий-титанил-фосфатного лазера, известного как «лазер зеленого цвета», который селективно абсорбируется гемоглобином, а не водой [1–4].

Вапоризация больших объемов ткани требует огромного количества энергии, необходимой для тотальной деструкции ткани, и сопровождается минимальной кровопотерей при удалении крупных аденом. Упомянутый вид лазерного лечения можно соотнести с альтернативным — широко распространенной трансуретральной резекцией [5, 6]. Накапливается опыт успешного лечения небольших по объему доброкачественных образований предстательной железы с помощью инъекций ботулинового токсина — ботокс-А [7–10].

Клинический опыт последних лет [11–13] свидетельствует о возможности лечения пациентов в течение одного дня. R. Kunz называет энуклеацию аденомы простаты гольмиевым лазером новым золотым стандартом эндоскопического лечения, возможного при любых ее размерах [14]. Вывод явно провокационный, однако предлагаемая методика заслуживает дальнейшей разработки.

Важное значение новых минимально инвазивных методов лечения отмечается в тех случаях, когда они способны изменить процесс этапного лечения больных. В настоящее время прослеживается явная тенденция сделать лечение аденомы предстательной железы операцией одного дня. Есть много доводов в пользу этого. Пациенты все более неохотно посещают больницы из-за дороговизны лечения, опасений заразиться резистентной госпитальной инфекцией. «Стационары одного дня» пользуются небывалой популярностью и считаются новым золотым стандартом лечения.

Несмотря на большой прорыв в лечении рассматриваемого заболевания, которое большинство специалистов все-таки считает аденоматозным образованием, адекватного наименования, отвечающего сути патологического процесса, на сегодняшний день не существует.

Широко распространенный термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ) вызывает почти всегда недоумение и удивление. Несмотря на абсурдность, мы упорно продолжаем употреблять его в историях болезни, статьях и на конференциях. В то же время выполняемую операцию называем не иначе как аденомэктомия. Для большинства урологов название ДГПЖ оказывается неприемлемым, поскольку неизбежно возникает противоречие — если правомочен термин «доброкачественная гиперплазия», то антиподом ему служит «злокачественная гиперплазия», а это уже явный нонсенс, поскольку такого в онкологической морфологии не существует.

К тому же нельзя чисто гистологические находки в удаляемом образовании, соответствующие аденоматозной ткани, приписывать доброкачественной гиперплазии по форме и строению. Наконец, затруднительно подобрать адекватное название операции по удалению этой самой доброкачественной гиперплазии. Это что — «гиперплазийэктомия»?

Отмечаемые расстройства ассоциируются в основном с развитием доброкачественного увеличения предстательной железы, для которой еще не подобрано адекватного названия: термин ««доброкачественная гиперплазия предстательной железы» неправилен, хотя более привычный и понятный термин «аденома предстательной железы» также не совсем отражает морфологическую и клиническую суть заболевания.

Термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» возник, вероятно, в умах недостаточно эрудированных зарубежных специалистов, был подхвачен оте­чественными космополитами от урологии и начал необоснованно тиражироваться в кругах узких специалистов. Гиперплазия относится к чисто морфологическому понятию, а более точным клиническим обозначением является «доброкачественный простатический синдром». Это определение включает вариабельное соотношение симптоматики, обструкцию и собственно увеличение простаты.

Многие авторитетные специалисты выступают за сохранение укоренившегося в русской литературе названия «аденома предстательной железы», поскольку устраняется терминологическое несоответствие типа «аденомэктомия», «аденоматозный узел». Вариабельная относительность зависимости между симптоматикой (симптомы нижних мочевых путей), обструкцией (обструкция шейки мочевого пузыря) и собственно увеличением предстательной железы оправдывает употребление адекватного термина — «доброкачественный простатический синдром» (ДПС) (рис. 2). Придерживаясь термина «доброкачественный простатический синдром», мы в какой-то мере пытаемся найти компромисс в адекватности названия этого распространенного заболевания.

Известный морфолог в урологии B. Нelpap разъяснял: «Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы используется в заключениях морфологов о препаратах игольчатой биопсии, когда в них присутствует только нормальная ткань периферической зоны простаты» [15]. Но для постановки такого диагноза требуется нахождение в препарате характерных узелков, которые из-за малого диаметра иглы не могут содержаться в биоптате. Каузальное использование этого термина для доброкачественной простатической ткани может ввести в заблуждение уролога. Хорошо известно, что для включения в нозологическое определение необходимы три составляющие диагноз признака: клинический синдром простатизма, увеличение простаты и наличие обструкции. Известный испанский уролог R. Vela-Navarette, ратующий за сохранение термина «аденома», подчеркивает вариабельность фундаментальных признаков заболевания. «Клинический синдром неспецифичен, имеет малую внутреннюю последовательность и зависит от субъективных ощущений; объем простаты, обусловленный гиперплазией, варьирует в широких пределах; геометрия роста является причиной обструкции (средняя доля); динамические модификации, возникающие из-за обструкции, не всегда являются причиной одинакового ответа детрузора» [16].

Не получает поддержки и ряд других терминов. В частности, название «периуретральная аденома» характеризует источник происхождения новообразования, свидетельствуя о его обструктивном потенциале. Хотя переходная зона не имеет четкой анатомической границы, аденома выявляется как независимая и изолированная структура, которая энуклеируется во время операции. Ее изображение до операции достаточно четко определяется путем ультразвукового исследования (рис. 3).

Во многих странах урологи стараются избежать столь уродливого термина, каковым является «доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Так, редакция популярного российского журнала «Урология» просит в направляемых для публикаций работах сохранять термин «аденома предстательной железы», поскольку широко употребляемый термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» не совсем правильно отражает характер патологического процесса (Урология. — 2006. — № 3. — С. 94). Заметим, что большинство урологов в мире начинают отчетливо понимать всю абсурдность термина ДГПЖ. Это мнение активно поддерживает академик Н.А. Лопаткин. В английской литературе предприняты попытки заменить термин ВРН (benign prostatic hyperplasia) характеристикой трех составляющих заболевания — симптоматики, увеличенной простаты и обструкции, обозначив его исключительно LUTS (симптомы нижних мочевых путей). Тем самым ситуация становится и вовсе малопонятной и запутанной.

Вовсе отказались от термина ВРН урологи Германии. Наиболее адекватен употребительный термин «доброкачественный простатический синдром», означающий вызванные увеличенной доброкачественной предстательной железой расстройства опорожнения мочевого пузыря, которые объединяют как раздражительные, так и опорожнительные симптомы различной выраженности. Корректный диагноз ДПС является диагнозом исключения. Характерным является незаметное начало заболевания и большие вариации отдельных компонентов болезни, таких как симптомы нижних мочевых путей, доброкачественное увеличение простаты и обструкция, которые находятся в вариабельных соотношениях между собой [17, 18].

Доброкачественная опухоль, каковой является аденома, соответствует хирургически идентифицируемой анатомической структуре. Наилучшим термином для обозначения увеличенной предстательной железы, на наш взгляд, следует признать «доброкачественное увеличение предстательной железы». Кстати, в одной из последних работ урологи Португалии именуют это заболевание как «доброкачественное увеличение простаты» [10]. Доброкачественным простатическим синдромом называют это заболевание швейцарские урологи [6].

При морфологическом исследовании обнаруживается композиционная общность железистого и стромального (преобладающего) вариантов гиперплазии предстательной железы.

Необходимо предостеречь от распространенной тенденции копировать рекомендации западных специалистов, которые во многих случаях могут быть недостаточно выверенными и ошибочными. Исходя из этих соображений, следует сохранить и популярный термин «аденома», означающий доброкачественное увеличение предстательной железы.