Газета «Новости медицины и фармации» Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)

Учение о боли — это новое самостоятельное направление современной медицины.

В структуре хронического болевого синдрома основное место занимают боли в спине, шее и головные боли. Их распространенность выше среди женщин, повышается с возрастом, зависит от эмоционального состояния, материального достатка, культурного уровня и этнических особенностей [1].

Учение о боли началось задолго до Гиппократа, однако он прославился тем, что сформулировал само понятие болезненных процессов и впервые осуществил патогенетические принципы их лечения с помощью различных наборов лечебных трав, настойки опия и марихуаны.

Большинство патологических процессов, происходящих в органах мочеполовой системы, сопровождаются болью, что вынуждает пациентов обратиться за врачебной помощью. Согласно определению Международной ассоциации по исследованию боли, «боль — это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма». Пусковым механизмом возникновения боли является стимуляция нервных окончаний в поврежденной ткани. Сигналы, поступающие оттуда, передаются по нервным волокнам через спинной мозг в головной. Только после обработки их головным мозгом человек начинает ощущать боль. Именно этим объясняется субъективность понятия боли.

Если характеризовать хронический болевой синдром как патологическое состояние, необходимо отметить его продолжительность и упорство течения. Предлагается выделить понятие хронической боли при существовании ее более 3 месяцев и неудачах устранения медикаментозными средствами [2].

В связи с этим обосновываются критерии, позволяющие выделять две формы боли — острую и хроническую (табл. 1).

Помимо этого, в классификации болевых синдромов выделяют две группы: ноцицептивные и невропатические. Болевые проявления, обусловленные раздражением болевых рецепторов — ноцицепторов, связаны с повреждением ткани: травмами, растяжениями, ожогами, воспалением. Боли, обусловленные поражением нервной системы, относятся к группе невропатических. Существует и смешанный тип болевых синдромов, к которому относятся корешковые (радикулиты) и онкологические (особенно упорные) боли.

У большинства пациентов хроническая боль не является продолжением острой, возникает постепенно, периодически усиливается, вновь возвращаясь с выраженной интенсивностью, и не зависит от времени суток. Согласно определению EAU (2003), хроническая боль сопровождается снижением познавательных способностей, изменением поведенческих характеристик и уступчивости в социальной сфере. Остается, однако, малопонятным механизм хронической боли.

Оценку особенностей течения хронической боли необходимо проводить с учетом обострений, продолжительности, интенсивности, четкой локализации и выяснения средств лечения, приносящих наиболее продолжительное облегчение. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что хроническая урогенитальная боль может быть связана с когнитивными, поведенческими, эмоциональными и сексуальными симптомами.

Хроническая боль отличается рядом особенностей, которые определяются субъективной переносимостью и отчетливой депрессивностью и зависят от выраженности хрониофицирования: хроническая боль угнетает сознание пациента, который порой становится безучастным к своей профессиональной работе, выказывает неодобрительность в кругу семьи. Нередко развиваются чувство страха, неуверенность в будущем, потеря интереса к любимому занятию. Психические причины могут усугубить проявления хронической боли, для снятия которой медикаментозные средства могут оказаться неэффективными и наилучшим видом лечения оказываются физиотерапия и психотерапевтическое воздействие.

Хронический болевой тазовый синдром является наиболее частым патологическим состоянием в урологической практике. По определению Европейской ассоциации урологов (2004), хроническая тазовая боль — это доброкачественный вид боли, воспринимаемой в структурах, связанных с тазом, у мужчин или женщин. Трудности, связанные с трактовкой тазовой боли, состоят в правильной идентификации ее патофизиологического происхождения и отсутствии идеального определения состояний, включаемых в набор, составляющих этот синдром.

Клинически он проявляется болью, жжением, тяжестью или чувством давления, которые у мужчин проецируются в надлонную область, промежность или мошонку. Сопутствуют отмеченным расстройствам нарушения мочеиспускания типа поллакиурии, никтурии, алгурии или дизурии. Такое разнообразие проявлений тазовой боли объясняется неоднородностью иннервации этой тесной структуры человека (парасимпатической, симпатической и соматической) (рис. 1).

Несмотря на ряд рекомендаций Европейской ассоциации урологов (2003, 2004) и Международной ассоциации по исследованию боли, до настоящего времени не определен круг тех урологических заболеваний, которые сопровождают этот синдром.

Структура хронической тазовой боли представлена следующими патологиями:

— урологической;

— гинекологической;

— аноректальной;

— неврологической (мышечной).

Спектр заболеваний, составляющих основу урологической хронической тазовой боли:

— простатический синдром;

— синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит);

— заболевания органов мошонки;

— уретральный синдром.

В ряде сообщений последних лет указывается на необходимость достоверной диагностики тех заболеваний или патологических процессов, которые наилучшим образом дают подход к синдрому [3]. Хронический тазовый синдром боли имеет как центральный, так и периферический механизм, каждый из которых одинаково важен. Анализируя клинические наблюдения, необходимо отметить, что основу хронического тазового болевого синдрома у мужчин составляет хронический абактериальный простатит (простатодиния), а у женщин — интерстициальный цистит и уретральный синдром.

Основными видами и состояниями в дифференциальной диагностике урогенитальной боли являются:

— орхиалгия;

— промежностная боль;

— кокцигодиния;

— пениальная боль;

— ректальная боль;

— простатодиния;

— диспареуния;

— синдром боли в области мочевого пузыря/интерстициальный цистит.

Рассмотрим особенности отдельных проявлений хронической тазовой боли.

Хроническая внутримошоночная боль

Составным элементом семиотики нижнего мочевого тракта является мошоночная боль. Рассматриваемый синдром предполагает наличие постоянной или эпизодической боли, которая локализуется в яичках или придатках, при отсутствии в них воспалительных изменений.

Большинство пациентов отмечают болевые ощущения и указывают их происхождение из яичек, придатков или распространяющихся в проекцию семенных канатиков. В качестве ведущей причины называют предшествующие вмешательства типа грыжесечения, перенесенный эпидидимит или имевшую место травму. Следует отметить упорство и настойчивость, с которой пациент акцентирует внимание врача на своих тягостных ощущениях.

Причиной хронической мошоночной боли может быть проведенное ранее вмешательство типа вазорезекции, эпидидимэктомии, иссечения сперматоцеле или варикоцеле. Нельзя не учитывать возможность иррадиации боли за счет локализации камня мочеточника в интрамуральном или предпузырном отделе.

Уточнять причину мошоночной боли следует путем проведения тщательного пальпаторного исследования яичек с придатками и семенных канатиков. Иногда в хвосте придатка или по ходу семенного канатика пальпируются мелкие округлые четко отграниченные уплотненные узелки, при надавливании на которые пациент вздрагивает от усиления боли. Помимо этих образований иногда выявляются варикоцеле, сперматоцеле, расширение пахового канала. Нередко по ходу пахового канала обнаруживается послеоперационный рубец, а причиной боли могут быть последствия ущемления n.ilioingvinalis или genitofemoralis.

Наличие инфекции в общем анализе мочи может объясняться воспалительными процессами в придатке яичка, если нет признаков мочевой инфекции в мочевом пузыре или почках.

О возможности психогенных расстройств нужно думать в тех случаях, когда отсутствуют признаки органических изменений в органах мочевой системы. Подобные состояния обнаруживаются приблизительно у 25 % обращающихся пациентов с аналогичными жалобами [4]. Большинство подобных пациентов обеспокоены угрозой возникновения рака яичка или вероятностью грядущих расстройств половой функции.

Многочисленность патологических находок объясняет сложности выбора адекватного лечения. Так, обнаружение варикоцеле, кист придатка яичка, сперматоцеле или грыжевого выпячивания из наружного отверстия пахового канала подлежат оперативному лечению. Благоприятный исход обеспечивается радикальностью удаления имеющихся образований.

Сложно выбрать тактический вариант лечения при обнаружении ущемления нервных стволов и иррадиирующих в мошонку болей после грыжесечения. Патогенетическим видом лечения может быть лизис по ходу семенного канатика с освобождением от сращений вовлеченных в рубцовый процесс нервных стволов. Такое вмешательство оправдано при выраженном болевом синдроме, обусловленном проходящим крупным нервным стволом, но при травматической перевязке мелких ветвей делиберацию успешно можно выполнить только с использованием микрохирургического обеспечения.

Трудно выработать лечебную тактику для тех пациентов, которые жалуются на постоянные и сильные боли, обусловленные небольшими гранулемами в области хвоста придатка или локализующимися по ходу семявыносящего протока. С одной стороны, выявить зависимость проявлений мошоночной боли от столь небольшого образования довольно затруднительно. С другой — нет уверенности, что данная операция может принести пациенту желаемое облегчение. На наш взгляд, следует провести курс психотерапевтической подготовки специалистами соответствующего профиля и одновременно — динамическое наблюдение урологом. Имеющиеся в придатке яичка последствия воспалительного или фибросклеротического генеза следует целенаправленно лечить курсами антибактериальной терапии.

Хронический болевой простатический синдром

После многих десятилетий и постигших разочарований в создании рациональной классификации простатита урологи были вознаграждены предложением Американской ассоциации урологов, предложившей свой вариант, который по крайней мере имеет широкое распространение. Однако вызывает недоумение шаткое определение в подмене понятий «хронический абактериальный простатит» и «простатодиния» термином «хронический болевой тазовый синдром».

Несмотря на противоречивость мнений специалистов относительно термина «простатодиния», в клинической практике под маской хронического абактериального простатита протекает загадочное и труднообъяснимое патологическое состояние предстательной железы, характерным проявлением которого является упорная боль. Обсуждение проблемы тазовой боли у мужчин должно основываться на идентичности хронического абактериального простатита и синонима «хронический тазовый болевой синдром». Однако следует четко представлять, является ли предстательная железа фактически ответственной за те болевые ощущения, которые вынуждают пациента обращаться за помощью.

К наиболее частым симптомам относятся жалобы на чувство давления и жжения в промежности, часто иррадиирующих в регион прямой кишки и поэтому нередко обозначаемых как аногенитальный синдром. Характерно, что эти симптомы могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания, аналогичными проявлениям аденомы предстательной железы либо чувством давящей боли внизу живота, которые интерпретируются пациентом как боли в мочевом пузыре.

Хронический простатический болевой тазовый синдром можно отчасти характеризовать как напряженное болезненное навязчивое состояние, идентичное синдрому упорной головной боли. Исследование патогенетической основы тазовой боли доказывает, что в ее основе лежит продолжительное напряжение мышц тазового дна или внутренней поверхности бедер, обусловливающих возникшую симптоматику. Боль в позадилонном пространстве, с которой знакомы многие спортсмены, объясняется напряжением прямых мышц живота, о чем мало или вовсе не известно урологам. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию в прямую кишку, мочевой пузырь, головку полового члена или во влагалище (у женщин). Отличие тазовой боли от острого простатита состоит в типичных клинических проявлениях последнего, а для подтверждения хронического бактериального простатита основной диагноз возможен только при проведении трехстаканной пробы. Обнаружение повышенного числа лейкоцитов после массажа простаты или наличие гнойного содержимого в секрете служит явным доказательством воспалительной природы тазовой боли.

В практическом плане методика обнаружения или исключения микробной флоры может быть упрощена проведением трех- или двухстаканной пробы. Вариант получения анализа мочи до и после массажа предстательной железы достаточно информативен и достоверен. Наши исследования показали 10-кратное увеличение концентрации лейкоцитов в выделяемой моче после массажа по сравнению с анализом средней порции мочи.

Важнейшим подтверждением диагноза простататодинии является отсутствие мочевой инфекции. Известно, что результативность лечения последней препаратами группы нитрофуранов возможна только при условии присутствия ее в полостной системе, в то время как указанная группа антивоспалительных средств не проникает в тканевое пространство. Наряду с диагностическим значением показателей мочи важное место занимают исследования эякулята, поскольку предстательная железа и семенные пузырьки выделяют до 90 % эякулярного объема. Обнаружение повышенного количества лейкоцитов в эякуляте (более 1 миллиона в мл), эластазы и комплемента С3 свидетельствует о выраженном воспалении.

Являются ли камни предстательной железы при хроническом бактериальном простатите рассадником инфекции, остается неясным и имеет независимое прогностическое значение [5].

Оживленные дискуссии ведутся относительно диагностических значений уровня ПСА при остром и хроническом простатите. Множество проведенных наблюдений показало, что значения уровня ПСА при воспалительных процессах в предстательной железе не превышают 10 нг/мл, а проводимое адекватное лечение приводит к его нормализации. Терапией выбора при остром простатите является проведение антибиотикотерапии с использованием преимущественно фторхинолонов. Длительность лечения не должна превышать одного месяца, поскольку пролонгирование может вызвать тяжелый дисбактериоз.

При наличии абсцесса простаты показано его дренирование, предпочтительно через промежность. Массаж исключается. Хронический бактериальный простатит необходимо лечить введением антибактериальных препаратов также типа фторхинолонов. Курс лечения должен длиться не менее 2 месяцев, а для профилактики осложнений следует проводить антиоксидантную терапию. В качестве вспомогательной терапии целесообразен прием α₁-блокаторов (тамсулозин, доксазозин). Роль трансуретральной резекции может быть рациональной при доказанной обструкции.

Сложным и окончательно не законченным видом и объемом помощи представляется лечение хронического тазового болевого синдрома. Выбор адекватного лечения необходимо определять в зависимости от того, имеется ли аденоматозное увеличение предстательной железы, насколько выражен ее объем и сопровождается ли течение заболевания обструктивной симптоматикой. Согласно нашим исследованиям [6], у 50 % пациентов, страдающих аденомой предстательной железы, имеются сопутствующие изменения детрузора, которые обусловливают ирритативную симптоматику. Поэтому необходимо провести четкую дифференциальную диагностику функциональных расстройств от органических. Важное значение имеет назначение α₁-блокаторов в сочетании с антимускариновыми препаратами (детрузитол).

Следует учесть влияние моторных и сенсорных нарушений мускулатуры тазового дна, рассматривая их как причину болей, проецирующихся на предстательную железу, чем можно объяснить повышенное влияние на афферентные и эфферентные нервные волокна. Косвенным подтверждением служит высокая терапевтическая эффективность перисфинктерных инъекций ботулинового токсина (200 ед.), с помощью которого достигаются релаксация тазового дна и устранение имеющейся симптоматики [7, 8].

Принимая во внимание возможный миофасциальный генез и вероятность способов мышечной релаксации, можно говорить о вероятности концептуальной возможности эффективности применения акупунктуры. С таким же успехом может быть использована и термотерапия. При выраженной боли в проекции анального отверстия целесообразно проведение новокаиновых блокад промежностного нерва.

Нередко у молодых пациентов в связи с большинством используемых методов диагностики и безуспешностью лечебной тактики возникают предположения о наличии психосоматических расстройств. Подтверждением навязчивости болезненной идеи служат такие сведения, при которых любые виды избранной терапии оказываются разочаровывающими, а пациент продолжает настойчиво прокручивать идею своей обреченности. В таких случаях для снятия отрицательного психического статуса к лечению следует привлекать психотерапевта. Делать подобные шаги нужно с большим тактом, поскольку предположительный намек на имеющиеся расстройства психики вызывают крайне негативную реакцию у пациента и категорический отказ от визита в психиатрический кабинет.

Хронический уретральный и мочепузырный болевой синдром

Тягости, испытываемые многими пациентами, могут зависеть от имеющихся болевых проявлений в проекции мочевого пузыря и уретры. Характерными проявлениями являются чувство жжения и навязчивое давление, а также имеющееся расстройство мочеиспускания по типу поллакиурии, никтурии или алгурии. Для доказательств истинного болевого синдрома следует исключить такие патологические процессы, как острая инфекция мочевого пузыря (цистит), раковые заболевания, а у женщин — вагинит, опущение или пролапс, а также раковые процессы гинекологических органов.

Поскольку многие аспекты уретрального синдрома отражены в монографии «Клиническая урогинекология» (2000), следует более подробно остановиться на интерстициальном цистите, который у многих является источником выраженных тазовых болей.

Синдром боли в области мочевого пузыря/интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит (ИЦ) — клинический синдром, проявляющийся хроническими симптомами частых и императивных мочеиспусканий и/или болью, проецируемой на область мочевого пузыря. По инициативе Европейского общества по изучению интерстициального цистита достигнута договоренность о новом наименовании заболевания — «синдром боли в области мочевого пузыря». Последняя диагностируется при наличии хронических тазовых болей, чувства давления или ощущаемого дискомфорта, связанного с мочевым пузырем, сопровождаемых по крайней мере одним из дополнительных симптомов нижних мочевых путей, например устойчивыми позывами к мочеиспусканию или его учащением. До сих пор ИЦ является диагнозом исключения, и подтверждением правомочности и обоснованности данного заболевания служит обнаружение петехиальных высыпаний в подслизистом слое мочевого пузыря или язва Гуннера (< 10 %).

Клинические проявления в большинстве случаев однообразны и мучительны: частота мочеиспусканий в конечной фазе болезни может достигать 100 раз в день, однако недержание отсутствует. Симптомы преобладают на протяжении ночи, лишая пациента нормального сна. Болезненное состояние поглощает все аспекты нормальной жизни: 60 % пациентов воздерживаются от сексуальных отношений из-за симптомов болезни [9].

Характерно, что периоды бурного нарастания мучительной симптоматики нередко сменяются отчетливым стиханием, заметным улучшением и даже полным восстановлением привычного жизненного режима. Несмотря на периодичность обострений ИЦ, болезнь в целом прогрессирует и может окончиться уменьшением емкости мочевого пузыря.

Критериями, позволяющими исключить интерстициальный цистит, являются:

— расстройства мочеиспускания на протяжении менее 9 месяцев;

— наличие бактериального цистита на протяжении менее 3 месяцев;

— отсутствие никтурии;

— частота мочеиспусканий менее 8 раз в день;

— емкость мочевого пузыря в исходном состоянии более 350 мл;

— улучшение тяжести симптомов при назначении антибиотиков, спазмолитиков или антихолинергиков (детрузитол, оксибутинин).

Дифференциальная диагностика проводится при уретральном синдроме, который сопровождается такими же проявлениями у женщин преклонного возраста и характеризуется ургентной симптоматикой, дизурией и болью в регионе уретры без указаний на связь с органическими процессами или воспалительными компонентами.

Цистоманометрия оказывается необходимой для исключения или подтверждения моторной ургентной симптоматики. Уретроцистоскопия позволяет получить доказательства хронических воспалительных изменений или их последствий. В случае их подтверждения проводимая антимикробная терапия таким широко известным препаратом, как фурадонтин, позволяет ликвидировать воспалительный процесс, а вместе с ним и прервать цепь болевых ощущений. При их преобладании эффективным средством лечения оказываются α-блокаторы.

Симптоматическая терапия хронического болевого синдрома

Современный этап в медицине характеризуется пересмотром подходов к лечению заболеваний, сопровождающихся хронической болью [3]. Это касается прежде всего и тазовой боли. Поскольку генез хронической тазовой боли остается до конца не выясненным, облегчить страдания пациента можно только проведением симптоматической терапии.

С определенностью можно сказать о том, что пациент, страдающий хронической тазовой болью, является «медицинской сиротой». Нередко хроническую боль пытаются игнорировать. В поисках средств и методов, облегчающих страдание пациента, его консультируют невропатологи, ортопеды, терапевты, андрологи, урологи, психотерапевты. Нахождение причины как основы недомоганий, ее устранение во многом облегчают задачу лечебного процесса. Когда же она остается нераспознанной, приходится применять общеврачебный, симптоматический подход. В этом плане используются наиболее значимые компоненты воздействия: нейрометаболический, нейромедиаторный и вазотропный.

Нейрометаболический компонент реализуется за счет улучшения энергообеспечения нейронов на фоне активации дыхательной функции митохондрий. Стимуляция транспорта кислорода к нейронам обеспечивает его лучшее потребление. Нейромедиаторное действие заключается в активации холинергических и адренергических процессов и подавлении глутаматергических процессов. Вазотропное действие улучшает кровоток, снижает сосудистый спазм, вследствие чего уменьшаются дисциркуляторные проявления в малом тазу.

Определяющей тактикой фармакологического лечения является применение опиоидов, которые занимают лидирующее место среди средств, используемых для снятия выраженных болей. Их прописи должны отличаться от дозировки и промежутков введения, которые рекомендуются пациентам, страдающим тяжелыми раковыми процессами. Предпочтение следует отдать таким антифлогистикам, как ибупрофен (800 мг каждые 8–12 часов) или диклофенак (50–100 мг каждые 8–12 часов). Назначение этих препаратов, хотя и кратковременное, должно проводиться с учетом возможных желудочно-кишечных побочных влияний и нефротоксичности. Следует учитывать такие факторы риска, как наличие мультиморбидности, старческий возраст, уменьшение просвета сосудов вследствие атеросклероза, снижение агрегации тромбоцитов при лечении гипертонии и предрасположенность к бронхиальной астме.

У пациентов для снятия умеренно выраженного болевого синдрома эффективен парацетамол (0,5–1 г каждые 4 часа), который, впрочем, противопоказан при поражениях печени. Клиническую эффективность для снятия упорной тазовой боли оказывают нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), к которым относится калиевая соль диклофенака. Пероральный прием препарата в суточной дозе 100–150 мг обеспечивает обезболивающий эффект через 20–30 минут на протяжении 6 часов. Следовательно, назначение НПВП или парацетамола является первой ступенью медикаментозной терапии болевого тазового синдрома. При малой эффективности к ним добавляют опиоиды, кортикостероиды.

Проводимая терапия обязывает лечащего врача иметь доказательства отсутствия психосоматического характера имеющихся болей. В этом плане необходим четкий психосоматический анамнез, который позволил бы вскрыть источники психосоциального контекста имеющихся жалоб с выяснением предрасполагающих факторов. Для диагноза соматотропных болей необходимо наличие трех составляющих:

— позитивного психосоматического анамнеза;

— психосоциального контекста возникающих болевых проявлений;

— предрасполагающих факторов, случившихся в предшествующей ­жизни.

Поскольку все болевые синдромы ассоциируются с определенной долей психологической реакции, участие психолога в лечении хронической тазовой боли обязательно.

Прогрессирующей мио­релаксации можно достичь путем аутогенной тренировки, усиливая медикаментозное лечение приемом трициклических антидепрессантов, таких популярных, как амитриптилин (10–25 мг в день). Последний хорошо снимает продолжительную тазовую жгучую боль. На фоне проводимого лечения выраженный эффект оказывают сидячие ванны (иодобромные, жемчужные, кислородные). Между тем до настоящего времени нет единого мнения о том, как долго пациенты должны лечиться, или о том, как должна проводиться терапия боли — непрерывно, периодически или по необходимости.

Таким образом, для эффективного облегчения страданий пациента необходимо иметь четкое представление о тех патологических процессах, которые происходят в области таза.

В урологической и андрологической практике с целью повышения эффективности лечения зачастую назначаются и меняются многочисленные антибиотики, а современная практика больше основывается на личном опыте, чем руководствуется результатами научных исследований.