Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Введение

В почечной патологии сохраняет свою актуальность проблема гломерулонефрита (ГН) в связи с трудностями диагностики, тяжестью осложнений, несовершенной терапией, склонностью к хронизации и рецидивированию, плохим прогнозом из-за формирования хронической почечной недостаточности [1, 2, 4]. Во всем мире с разнообразных позиций изучаются механизмы развития, прогрессирования и лечения ГН с нефротическим синдромом. Менее изученным остается часто встречающийся в детском возрасте острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом (ОГННС). До настоящего времени диагностика ОГННС базируется в основном на изменениях клинико-лабораторных показателей. При этом чаще всего не уточняются механизмы различной клинической картины и течения заболевания. Такой подход не всегда отражает истинную картину анализируемой ситуации, в частности степень выраженности патологического процесса в почках. Более значимую информацию позволяет получить только использование результатов нефробиопсии. Имеются единичные сведения о морфологических изменениях почек при ОГННС [5, 6, 8, 9].

Целью исследования явилось изучение морфологических изменений в клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек, уточнение патоморфоза ОГННС у детей, проведение клинико-морфологических сопоставлений.

Материалы и методы

Морфологическая характеристика ОГННС изучена у 41 больного. Почечная ткань у 38 детей получена путем чрескожной нефробиопсии, у 3 — во время аутопсии. Показанием для проведения чрескожной нефробиопсии была максимальная выраженность симптомов в дебюте заболевания и их медленная обратная динамика. Кроме этого, изучены клинико-морфологические данные 8 пациентов, поступивших в клинику по поводу нефротического синдрома с гематурией, которые в дебюте болезни имели нефритический синдром.

Чрескожная нефробиопсия проводилась с использованием ультразвукового сканера AI-5200 Dornier (Германия) и биопсийных игл Unicut (17-gange) фирмы «Angiomed» (Германия) по общепринятой методике [7]. Морфологическое исследование почечной ткани проведено при помощи световой (гематоксилин-эозин, PAS-реакция) и электронной микроскопии (15 биоптатов). Для диагностики форм ГН использовали общепринятые морфологические критерии [3]. Степень выраженности морфологических изменений в клубочках, канальцах и строме оценивали полуколичественным методом и обозначали как незначительную, умеренную и выраженную. При помощи лектинной гистохимии оценивалось состояние углеводных детерминант базальной мембраны щеточной каемки канальцев (26 биоптатов). Окраска проводилась лектинами проростков пшеницы (WGA), виноградной улитки (НРА), чечевицы (LCA), арахиса (PNA) и сои (SBA). Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации клеток PCNA проведено у 16 больных. Состав клеточного инфильтрата стромы при помощи моноклональных антител CD20 (В-лимфоциты) и CD45RO (Т-лимфоциты) оценен у 14 пациентов.

Больным проводился комплекс общеклинических, биохимических, иммунологических, радиоиммунологических, инструментальных исследований. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, пробы Нечипоренко, суточной протеинурии, пробы Зимницкого. Выраженность гематурии и лейкоцитурии устанавливали по данным пробы Нечипоренко. При минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10 ґ 10⁶/л, при умеренной — от 10 х 10⁶/л до 60 х 10⁶/л, при выраженной — более 60 х 10⁶/л. Выделяли минимальную (от 4 х 10⁶/л до 20 ґ 10⁶/л), умеренную (от 20 х 10⁶/л до 60 х 10⁶/л) и выраженную (более 60 х 10⁶/л) лейкоцитурию. Различали минимальную, умеренную и выраженную протеинурию при суточных потерях белка соответственно до 1,0 г, от 1,0 до 3,0 г и более 3,0 г. Биохимические методы включали исследование общего белка и белковых фракций, общего холестерина, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации и реабсорбции по пробе Реберга. Изучены иммуноглобулины А, М, G по методу Манчини, уровень ЦИК крови, общего комплемента крови, титра АСЛО. Содержание β₂-микроглобулина сыворотки крови и мочи исследовалось радиоиммунологическим методом. Ультрасонография почек проводилась аппаратами «Sonolayer LS SAL 38 AS Toshiba» (датчики 3,5–5 МГц), «Sonos 100 CF Hewlett Packard» (датчики 2–3,5; 5–7,5 МГц), «EnVisor Philips» (мультичастотный датчик 2,5–5,0; 3,5–8,0 МГц).

Проведено сравнение результатов исследования почечной ткани в первые 24 недели ОГННС (29 пациентов) с более поздними сроками наблюдения (катамнез до 4 лет — 12 больных с минимальным мочевым синдромом).

Полученные результаты и их обсуждение

Морфологическое исследование почечной ткани, проведенное у 41 ребенка с ОГННС, позволило установить у 63,4 % обследованных наличие мезангиопролиферативного (рис. 1, 2), у 36,6 % — эндокапиллярного пролиферативного ГН (рис. 3). Экссудат и белковые массы в капсуле Боумена зарегистрированы у 48,8 % (рис. 4), тенденция к пролиферации эпителия капсулы, образование микрополулуний и полулуний — у 14,6 %, сращение капилляров клубочка с капсулой — у 34,1 % пациентов. Последний признак достоверно чаще наблюдался в отдаленные сроки болезни (57,1 ± 13,7 против 14,8 ± 7,0 %, p < 0,005), а также у больных с мезангиопролиферативным ГН (92,9 ± 7,1 против 59,3 ± 9,6 %, p < 0,03).

Вне зависимости от длительности заболевания и морфологического типа ГН у всех детей выявлена дистрофия эпителия канальцев (рис. 5). При помощи лектинной гистохимии показано повреждение щеточной каемки канальцев. Сохранение рецепторов к лектинам в щеточной каемке наблюдалось у 21,9 % больных в ранние сроки и у 28,6 % в отдаленные сроки от дебюта заболевания. У остальных детей выявлено очаговое и/или тотальное исчезновение окраски щеточной каемки (рис. 6), что можно объяснить снижением содержания углеводных детерминант из-за повреждения эпителия канальцев.

Инфильтрация интерстиция (рис. 7) наблюдалась у половины детей. Клеточный состав инфильтрата в основном представлен лимфоцитами и гистиоцитами. Иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител установило наличие в интерстициальной ткани чаще всего Т-лимфоцитов. При выраженном тубулоинтерстициальном компоненте (ТИК) выявлены также В-лимфоциты. В отдаленные сроки от дебюта ОГННС в интерстиции сохранялось небольшое количество Т-лимфоцитов.

Иммуногистохимическим исследованием для выявления маркера пролиферации клеток PCNA в ранние сроки болезни установлено большое количество пролиферирующих клеток в клубочках (как компонент воспаления) и в канальцах (как показатель регенераторных процессов в ответ на их дистрофию и некроз). В отдаленные сроки от дебюта ОГННС интенсивность пролиферации клеток в клубочках и канальцах снижалась, однако нарастали дистрофические изменения в последних. То есть канальцевые поражения являлись более длительными, а значит, зависимыми не только от уменьшения гломерулярного кровотока в связи с клубочковыми изменениями.

У трети детей отмечен склероз интерстиция, который не зависел от длительности заболевания и напрямую был связан с выраженной клеточной инфильтрацией стромы (p < 0,03). У единичных больных в первые 6 недель ОГННС выявлен отек интерстиция.

Обобщение результатов наших исследований позволило уточнить патогенез тубулоинтерстициальных изменений при ОГННС в детском возрасте. В основе лежит ишемия канальцев, возникающая вследствие редукции гломерулярного кровотока, и инфильтрация интерстиция иммунокомпетентными клетками.

Сравнение результатов исследования почечной ткани в первые 24 недели ОГННС с более поздними сроками наблюдения позволило уточнить патоморфоз заболевания. В динамике установлено уменьшение пролиферации мезангиальных клеток: минимальная степень наблюдалась чаще (33,3 ± 14,2 против 3,4 ± 3,4 %, p < 0,008), выраженная — реже (25,0 ± 13,1 против 51,7 ± 9,4 %). Увеличение мезангиального матрикса встречалось практически с прежней частотой (75,0 %), как и в первые 24 недели болезни (82,8 %). ТИК отмечался несколько реже (55,2 ± 9,4 против 41,7 ± 14,9 %) при сохраняющейся частоте дистрофии эпителия канальцев. Признаки хронизации наблюдались чаще, чем в первые 24 недели болезни: частота гиалиноза клубочков увеличилась в 2,4 раза (с 10,3 ± 5,8 до 25,0 ± 13,1 %), сращений капилляров клубочка с капсулой — в 3,2 раза (с 20,7 ± 7,7 до 66,7 ± 14,2 %, p < 0,005). Удельный вес больных с атрофией канальцев и склерозом сосудов стромы не изменился. Полученные данные свидетельствуют о стойкости морфологических изменений в почечной ткани на протяжении нескольких лет от дебюта ОГННС даже при минимальном мочевом синдроме. В патоморфозе установлено уменьшение признаков активности и нарастание признаков хронизации патологического процесса в почечной ткани.

Нами установлено, что острый нефритический синдром в некоторых случаях может быть дебютом мезангиокапиллярного ГН. Данный вывод основывался на ретроспективном анализе историй болезни 8 детей, страдающих ГН с нефротическим синдромом и гематурией, дебютировавшим нефритическим синдромом. У этих больных в начале заболевания чаще, чем у детей с ОГННС, отмечались артериальная гипертензия (30,5 ± 6,2 против 9,2 ± 0,5 %, p < 0,02), выраженной отечный синдром (50,0 ± 18,9 против 16,2 ± 2,3 %, p < 0,02) и существенное увеличение его длительности (29,5 ± 6,9 против 7,1 ± 0,3 дня, p < 0,02), выраженная (50,0 ± 18,9 против 3,2 ± 1,1 %, p < 0,001) и умеренная протеинурия (50,0 ± 18,9 против 15,8 ± 2,3 %, p < 0,02). К 5–6-й неделе отсутствовала позитивная динамика протеинурии, ее средний уровень равнялся 2,40 ± 0,50 г и был достоверно выше, чем при ОГННС (0,10 ± 0,03 г, p < 0,003). Наблюдались стойкое нарушение функционального состояния почек и анемия. Последняя отмечалась с начала болезни у всех больных достоверно чаще, чем при ОГННС (41,7 ± 3,1 %, p < 0,002), а у 2 больных была гемолитической.

Для проведения морфологического исследования почечная ткань у этих больных получена путем чрескожной нефробиопсии у 7 детей, при аутопсии — у 1 ребенка. Длительность мезангиокапиллярного ГН к этому времени составляла от 3,5 мес. до 5,4 года. Светомикроскопически большинство клубочков были увеличены в размерах, со сниженным кровенаполнением. Некоторые капиллярные петли были расширены и полнокровны. Подчеркнутая лобулярность (дольчатость) клубочка наблюдалась у всех больных. Гломерулярные изменения проявлялись гиперклеточностью мезангия и удвоением контуров базальной мембраны капилляров. Во всех случаях выявлена пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, что сопровождалось значительным сужением просвета капилляров. У 5 (62,5 %) больных пролиферация мезангиальных клеток носила умеренный, у 3 (37,5 %) — выраженный характер. Пролиферация эндотелиальных клеток в большинстве случаев была умеренной. У всех пациентов наблюдалось увеличение мезангиального матрикса, степень которого у 6 пациентов была умеренной и у 2 — значительной. Диффузное утолщение гломерулярной базальной мембраны и ее удвоение (расщепление) отмечалось во всех случаях. У 4 детей в капсулярном пространстве выявлены экссудат и белковые массы. Изменения со стороны капсулы Боумена наблюдались у 6 пациентов — пролиферация эпителия капсулы (2), полулуния (4). Последние были клеточными, фиброклеточными и фиброзными. При этом у 1 ребенка полулуния отмечены менее чем в 1/3 клубочков, у 2 — в 1/2 клубочков и у 1 ребенка количество клубочков с полулуниями превышало 2/3. В последнем случае имел место быстро прогрессирующий ГН, который привел к развитию уремии и летальному исходу через 3,5 мес.

ТИК наблюдался у всех больных с мезангиокапиллярным ГН. Во всех случаях выявлена дистрофия канальцевого эпителия. Тубулярная атрофия и некроз эпителия канальцев отмечались у 7 больных. Лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы в 5 случаях была незначительной, в 3 — выраженной. Склероз стромы имел место у всех больных (диффузный — 2, очаговый — 6).

Фибропластическая трансформация клубочков, наблюдавшаяся у всех больных с мезангиокапиллярным ГН, представлена сращением капиллярных петель с капсулой Боумена, склерозированием базальной мембраны последней, а также склерозом / гиалинозом клубочков. Сращение капиллярных петель с капсулой Боумена в 6 случаях носило характер единичных спаек, в 2 — занимало до 1/2 окружности клубочка. Гломерулосклероз / гиалиноз у 1 ребенка выявлен в единичных клубочках, у 1 — в 1/3 и у 2 — более чем в 1/2 клубочков.

В отличие от морфологической картины ОГННС при мезангиокапиллярном ГН гломерулярные изменения отличались более частым формированием полулуний (50,0 ± 18,9 против 7,2 ± 4,1 %, p < 0,002) и гиалиноза клубочков (50,0 ± 18,9 против 14,6 ± 5,6 %, p < 0,03). Кроме того, у этих больных достоверно чаще встречался ТИК (100,0 ± 0,0 против 51,2 ± 7,9 %, p < 0,02) с развитием склероза интерстиция (100,0 ± 0,0 против 39,0 ± 7,7 %, p < 0,002).

Клинико-морфологические сопоставления позволили определить клинические критерии выявленных морфологических изменений у детей с ОГННС. При мезангиопролиферативном ГН наблюдалась достоверно большая длительность артериальной гипертензии (11,3 ± 1,3 против 7,3 ± 1,3 дня, p < 0,04), тенденция к увеличению продолжительности макрогематурии (20,4 ± 2,1 против 15,5 ± 2,8 дня), а также появлению ее рецидивов (31,0 ± 8,7 против 16,7 ± 11,2 %) и более частому выявлению выраженной протеинурии (17,2 ± 7,1 против 8,3 ± 8,3 %). Кроме этого, при мезангиопролиферативном ГН отмечались повышенные уровни ЦИК при выписке и медленная позитивная динамика мочевины сыворотки крови.

При эндокапиллярном пролиферативном ГН установлены достоверно более высокий уровень мочевины крови (19,13 ± 2,71 против 10,83 ± 1,09 ммоль/л, p < 0,02) и увеличение случаев азотемии (83,3 ± 11,2 против 58,6 ± 9,3 %), сниженной клубочковой фильтрации (77,8 ± 14,7 против 31,0 ± 8,7 %, p < 0,02) и реабсорбции (44,4 ± 17,6 против 6,9 ± 4,8 %, p < 0,007), умеренной лейкоцитурии на 2–4-й неделе (22,2 ± 14,7 %, p < 0,001), исходно повышенного титра АСЛО (75,0 ± 13,1 против 41,4 ± 9,3 %, p < 0,05).

При ТИК имели место снижение клубочковой фильтрации (77,2 ± 5,2 против 95,3 ± 5,8 мл/мин, p < 0,03), повышение концентрации креатинина крови (0,17 ± 0,04 против 0,08 ± 0,01 ммоль/л, p < 0,05) и тенденция к более высокому уровню мочевины крови. Выявлена также взаимосвязь ТИК с лейкоцитурией (81,0 ± 8,8 против 50,0 ± 11,5 %, p < 0,04), рецидивами макрогематурии (42,9 ± 11,1 против 10,0 ± 6,9 %, p < 0,02). При наличии тубулоинтерстициальных изменений средний уровень β₂-микроглобулина мочи до лечения был достоверно выше (237,4 ± 21,7 против 95,5 ± 40,1 мкг/л, p < 0,03), как и частота его повышенных значений (81,8 ± 12,2 против 25,0 ± 25,0 %, p < 0,04). При склерозе интерстиция чаще выявлялись рецидивы макрогематурии (50,0 ± 12,9 против 12,0 ± 6,6 %, p < 0,008) и повышенный уровень ЦИК крови после лечения (92,3 ± 7,7 против 47,1 ± 12,5 %, p < 0,001). При отеке интерстиция отмечена стойкая лейкоцитурия. Из ультразвуковых признаков с морфологическими данными связано сочетание повышенной эхогенности с утратой дифференцировки паренхимы почек. Только у этих больных наблюдался выраженный ТИК (17,6 ± 9,5 %, p < 0,04).

У детей с экссудатом и белковыми массами в капсуле Боумена достоверно чаще встречались сниженная клубочковая фильтрация (63,2 ± 11,4 против 21,1 ± 9,6 %, p < 0,008), более высокий уровень сывороточного β₂-микроглобулина (4,57 ± 0,44 против 3,50 ± 0,33 мг/л, p < 0,05), IgM крови (1,54 ± 0,17 против 1,11 ± 0,12 г/л, p < 0,05), протеинурии на 2–4-й неделе болезни (0,71 ± 0,22 против 0,25 ± 0,06 г, p < 0,05). Чаще предшествующим фактором ГН у детей с пролиферацией эпителия капсулы, образованием микрополулуний и полулуний были гнойно-воспалительные заболевания (33,3 ± 21,1 против 2,9 ± 2,9 %, p < 0,009). Эти дети имели более высокий уровень исходной протеинурии (2,55 ± 0,51 против 1,34 ± 0,22 г, p < 0,05).

Выводы

1. Морфологическими типами ГН при ОГННС по данным биопсии почки являются мезангиопролиферативный (63,4 %) и эндокапиллярный пролиферативный (36,6 %). Экстракапиллярные изменения в виде экссудата и белковых масс в просвете капсулы отмечаются у 48,8 %, тенденция к пролиферации эпителия капсулы и образование полулуний — у 14,6 % детей. В случае трансформации нефритического синдрома в нефротический синдром или смешанную форму ГН наблюдается мезангиокапиллярный ГН.

2. Клинически эндокапиллярный пролиферативный ГН сопровождается лейкоцитурией, азотемией, снижением клубочковой фильтрации и реабсорбции, повышением титра АСЛО; мезангиопролиферативный — длительной артериальной гипертензией, рецидивирующей макрогематурией, высокой протеинурией, медленной нормализацией уровня мочевины и ЦИК крови; экстракапиллярные изменения сопровождаются стойким повышением уровней IgМ и β₂-микроглобулина сыворотки крови, умеренной и высокой протеинурией, сниженной клубочковой фильтрацией.

3. Тубулярные изменения в виде дистрофии эпителия канальцев выявляются при всех морфологических типах ГН, их частота не зависит от длительности ОГННС. Тубулоинтерстициальные поражения, установленные у 51,2 % детей, проявляются лейкоцитурией, рецидивирующей макрогематурией, гипер β₂-микроглобулинурией, снижением клубочковой фильтрации, повышением креатинина крови, сочетанием повышенной эхогенности с утратой дифференцировки паренхимы почек. К тубулоинтерстициальным изменениям приводят ишемия канальцев, возникающая вследствие редукции гломерулярного кровотока, инфильтрация интерстиция иммунокомпетентными клетками (Т- и В-лимфоцитами).

4. На протяжении нескольких лет после лечения ОГННС в биоптатах почек сохраняются морфологические изменения. В патоморфозе заболевания отмечается уменьшение степени пролиферации гломерулярных клеток, увеличение частоты сращений капилляров с капсулой клубочка, стойкость умеренных и минимальных тубулоинтерстициальных изменений.