Журнал «» 2(2) 2008

Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ, которая в середине 90-х годов прошлого века составляла 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек [1]. Более того, АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от ее  осложнений. Взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, данные проспективных исследований, проведенных в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, показали, что если риск смерти у мужчин с уровнем систолического артериального давления (САД) менее 115 мм рт.ст. принять за единицу, то при уровне этого показателя более 160 мм рт.ст. риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается в 4 раза, а от инсульта — почти в 9 раз (рис. 1).

Атрибутивный риск смертности является функцией относительного риска и распространенности, поэтому состояния с более высокой распространенностью будут иметь более высокие значения атрибутивного риска смертности. Действительно, анализ атрибутивного риска смертности у мужчин в зависимости от АД показал, что смертность от мозгового инсульта (МИ) более чем на 60 % может объясняться уровнем САД (рис. 2). У женщин, как и у мужчин, САД также более существенно определяет смертность от МИ (84,6 %). Общая смертность определяется уровнем САД на 31,5 % у мужчин и на 36,4 % у женщин.

Таким образом, при эффективном лечении АГ можно было бы теоретически сохранить примерно треть жизней мужчин и женщин. Анализ выживаемости в зависимости от уровня АД демонстрирует драматические потери продолжительности жизни у мужчин и женщин с высоким артериальным давлением. По данным ГНИЦ профилактической медицины, мужчины и женщины, имеющие САД 180 мм рт.ст. и более, живут на 10 лет меньше по сравнению с теми, кто имеет САД менее 120 мм рт.ст. [2].

Вместе с тем, как показали результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ, проводимого в рамках целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в России», за последние 10–15 лет эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, не изменилась. Так, в 2004 и 2006 гг. распространенность АГ по-прежнему составляла 39 % у мужчин и 41 % у женщин, что свидетельствует о практически полном отсутствии первичной профилактики (рис. 3).

Долгое время рекомендации по гипертензии были направлены только на определение уровней артериального давления, а также на необходимость медикаментозного лечения и выбор лекарственной терапии. Однако уже в 2003 году в рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертензии должны определяться с

позиции суммарного риска [3]. В рекомендациях ВНОК это положение было поддержано [4]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертензией имеют только повышенный уровень артериального давления, большинство же демонстрируют наличие дополнительных факторов риска ССЗ [5, 6]. Гипертензия метаболически связана с дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе, абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией и гипеурикемией. Приблизительно 63 % случаев ИБС регистрируются у мужчин- гипертоников с сочетанием 2 или более дополнительных факторов риска [5]. Влияние дополнительных факторов риска особенно важно при 1-й стадии гипертензии, когда средний риск повышенного АД еще очень мал, но многие пациенты должны лечиться, чтобы предупредить развитие ССЗ. Имеются доказательства, что у пациентов высокого риска целевой уровень АД при антигипертензивной терапии, а также подходы к профилактике должны отличаться от таковых у пациентов, имеющих низкий риск развития ССЗ. Эти данные были приняты во внимание в рекомендациях по профилактике CCЗ в клинической практике, и интенсивность вмешательства при формировании профилактического и терапевтического подхода должна быть обусловлена суммарным сердечно-сосудистым риском [7]. Конечно, следует иметь в виду, что определения факторов риска и методы измерения могут сильно отличаться в различных исследованиях. Однако вероятность увеличения сердечно-сосудистого риска при наличии ассоциированных с гипертензией других факторов риска следует считать установленной. К сожалению, распространенность подобных состояний увеличивается во всем мире. Так, анализ данных пациентов из Health Search Database в Италии в 2003 году выявил, что приблизительно 40 % больных АГ имели три дополнительных фактора, тогда как в 2000 г. этот показатель составил только 29 % [8].

Частота распространенности факторов риска в популяции населения Российской Федерации в зависимости от наличия или отсутствия АГ представлена на рис. 4.

При рассмотрении артериальной гипертензии с позиции суммарного сердечно-сосудистого риска четко видны гендерные различия. Так, мужчин, имеющих средний риск, среди наших обследованных выявлено 14,7 %, а женщин — в 2 раза больше. В то же время среди мужчин значительно больше лиц с низким добавочным риском по сравнению с женщинами (40,5 % против 23,0 % соответственно). Умеренный и высокий риск регистрируется почти в равных долях, тогда как женщин, имеющих очень высокий риск, значительно больше, чем мужчин. Таким образом, с точки зрения прогноза среди женщин больше лиц как с минимальным, так и с очень высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 5).

Имея в виду, что смертность, в том числе и сердечно-сосудистая, среди женщин значительно меньше и возраст является существенным детерминантом смертности, показатели риска были проанализированы в различных возрастно-половых группах. Отмечается отчетливая возрастная диссоциация риска как среди мужчин, так и среди женщин (рис. 6 и 7). Необходимо отметить, что и в молодом возрасте среди мужчин число лиц с низким добавочным риском преобладает по сравнению со средним, тогда как среди женщин, наоборот, чаще встречаются лица, не обремененные факторами риска. Согласно классификации, лица с низким добавочным риском имеют либо АГ I степени (САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–99 мм рт.ст.), либо нормальное или высокое нормальное АД и один или два дополнительных фактора риска [9]. Учитывая, что распространенность АГ I степени практически одинакова у мужчин и женщин, можно предположить, что имеется определенный фактор риска, специфичный для наших мужчин. Действительно, распространенность курения среди мужчин молодого возраста достигает 70 %, что почти в 5 раз выше, чем среди женщин аналогичного возраста [10]. С другой стороны, нарастание очень высокого риска с возрастом у женщин происходит быстрее. Если в возрастной группе 45–54 лет распространенность категории очень высокого риска среди женщин составляет 30,3 %, то среди мужчин аналогичного возраста — только 25,5 %. В последующих десятилетиях этот показатель у женщин составляет 47,3; 68,1 и 77,6 % соответственно, тогда как среди мужчин — 43,6; 57,9 и 70,6 % соответственно. Таким образом, после 45 лет (по-видимому, с наступлением менопаузы) женщины быстрее переходят в категорию очень высокого риска. Это может объясняться и тем, что именно в этом возрасте чаще наблюдаются женщины с избыточной массой тела и ожирением, которое практически во всех возрастных группах отмечается чаще, чем у мужчин. Кроме того, с возрастом увеличивается распространенность сахарного диабета, особенно у женщин.

Полученные данные продемонстрировали, что артериальная гипертензия в российской популяции мужчин и женщин весьма часто сочетается с другими факторами сердечно-сосудистого риска. С возрастом это приводит к усугублению коморбидности и, соответственно, к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Решение о начале лечения зависит от уровня АД, степени суммарного сердечно-сосудистого риска и от наличия или отсутствия поражений органов-мишеней. У пациентов с ССЗ выбор антигипертензивных препаратов зависит от природы сердечно-сосудистой патологии. Как следует из рекомендаций по лечению АГ, антигипертензивные препараты должны в первую очередь уменьшать заболеваемость и смертность пациентов, эффективно снижая АД и обладая удовлетворительной безопасностью. Также при выборе терапии важно учитывать дополнительные факторы риска, нередко имеющиеся у больных, и подбирать терапию, которая влияла бы сразу на несколько факторов, снижая таким образом вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Например, было рассчитано, что почти половину новых случаев коронарной болезни сердца у больных АГ можно было бы предотвратить, если бы наряду с АД контролировался уровень липидов [11].

С учетом высокой распространенности АГ и ее вклада в заболеваемость и смертность от ССЗ лечение и его эффективность остаются важной проблемой для учреждений здравоохранения в любом обществе. К сожалению, реальная эффективность лечения АГ во многих станах зачастую невелика. Причем эта проблема существенна для всех стран. Из 7-го доклада Комитета экспертов по АГ США следует, что даже такому богатому государству, как США, потребовалось 20 лет, чтобы увеличить эффективность лечения АГ в популяции с 10 до 34 %.

Данные мониторинга в популяции населения Российской Федерации за 2004 и 2006 гг., проведенные нами, представлены на рис. 8. Видна четкая положительная динамика контроля уровня АД.

Больные АГ часто не знают о наличии у них заболевания. Число больных, получающих гипотензивную терапию, невелико, а ее эффективность низка. Во многом это объясняется тем, что в большинстве случаев АГ протекает бессимптомно, поэтому люди не стремятся измерять свое артериальное давление и не обращаются к врачу. Более того, даже зная, что у них повышено артериальное давление, больные, не представляя всех серьезных последствий, не лечатся или лечатся нерегулярно. Поэтому нередко АГ диагностируется в далеко запущенных стадиях, когда уже имеются тяжелые осложнения.

Динамика частоты использования различных препаратов по данным мониторинга 2004 и 2006 гг. среди обследованных представлена на рис. 9. Видно значительное увеличение частоты назначения ИАПФ, диуретиков и бета-блокаторов. При этом частота назначения антагонистов кальция несколько уменьшилась (в первую очередь за счет уменьшения назначения препаратов короткого действия).

На рис. 10 представлена частота использования комбинации препаратов: монотерапия составляет одну треть, а назначение комбинации двух из них — всего 37 %.

Необходимость увеличения частоты назначения комбинированной терапии состоит в следующем. Практика сегодня показывает, что эффективность терапии составляет всего 21,5–34 %. Реальный потенциал монотерапии — 39–75 % (в среднем не более 60 %). Приверженность к лечению через 6 месяцев сохраняется только у 48 %. Согласно современным рекомендациям, комбинация из двух препаратов предпочтительна для начала терапии у больных с АГ II или III степени или у пациентов высокого риска, а фиксированные комбинации из двух препаратов упрощают достижение цели и улучшают приверженность к лечению.

Все это свидетельствует о необходимости проведения постоянной интенсивной просветительской работы среди населения и среди больных АГ, а также организации выявления и регулярного лечения больных АГ. Никакие современные лекарства не помогут, если благодаря организационным мероприятиям вышеописанная ситуация не будет изменена. Именно от этих мероприятий будет во многом зависеть успех в борьбе с АГ и ее основными последствиями — инсультом и инфарктом миокарда.

Свое выступление хотелось бы закончить словами известного американского ученого в области АГ Нормана Каплана: «Артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость бездействия».