Журнал «» 2(2) 2008

Серцево-судинні захворювання є основною причиною захворюваності та інвалідизації населення в усіх розвинутих країнах світі, у тому числі й в Україні. Артеріальна гіпертензія (АГ) — основний фактор ризику ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних захворювань, що на 88,1 % визначають рівень смертності від хвороб системи кровообігу. Серед осіб із підвищеним тиском смертність майже в 2 рази вища, ніж серед осіб із нормальним тиском. Число виявлених хворих із АГ постійно зростає, і на 1 січня 2008 року в Україні офіційно було зареєстровано понад 11,3 мільйона хворих на АГ, що складає близько 30 % дорослого населення. Дані про офіційну поширеність основних серцево-судинних захворювань наведені в табл. 1.

На рис. 1 подано динаміку поширеності АГ в Україні за останні 13 років. Після розпаду СРСР поширеність АГ в Україні складала дещо більше 11 % дорослого населення. Прийняття Програми профілактики й лікування артеріальної гіпертензії в Україні (далі — Програма) в 1999 році Указом Президента сприяло значноve збільшенню виявлення числа хворих із підвищеним артеріальним тиском (АТ). На даний момент цей показник лише незначно нижчий за поширеність АГ за даними епідеміологічних досліджень — 30 і 33 % відповідно. Покращання виявлення АГ було одним із основних завдань на першому етапі реалізації заходів Програми. Це значне досягнення у ході виконання Програми. Для його досягнення знадобилися значні зусилля робітників первинної ланки охорони здоров’я в усіх регіонах нашої країни. Проводилися різні акції, кампанії, подвірні обходи та інші заходи, і врешті-решт це сприяло усвідомленню медичними працівниками того, що виконання Програми — це не одноденна акція, а щоденна копітка робота.

За роки виконання Програми вдалося досягти зменшення розбіжностей у поширеності АГ в різних регіонах України, що було досягнуто за рахунок покращення виявлення АГ в областях, де початково спостерігалась низька поширеність АГ, тобто робота первинної ланки з виявлення осіб із підвищеним АТ значно покращилася.

У табл. 2 наведено дані щодо поширеності АГ в деяких областях України. Безумовно, серед регіонів нашої країни залишилися свої лідери й аутсайдери щодо показників поширеності АГ. Однак слід підкреслити, що різниця між ними значно зменшилася порівняно з початком реалізації Програми. У 2007 році найбільша поширеність АГ, як і в попередні роки, спостерігалася в м. Севастополь — 39 %, а найменша — в Чернігівській області (24,4%). Слід відзначити: обидва регіони характеризуються як такі, що мають значну частку мешканців похилого віку.

На початку виконання Програми були певні побоювання щодо кількості виявлених хворих. Чи зможе система первинної допомоги впоратися із значним зростанням числа хворих? Що буде з диспансеризацією? Як зміниться якість надання допомоги? У Росії, наприклад, не стали форсувати виявлення хворих на АГ саме з цих причин. На сьогодні можна сказати, що первинна ланка упоралася з цим навантаженням і сьогодні більшість пацієнтів отримали необхідну медичну допомогу. Отже, активне виявлення пацієнтів із підвищеним АТ на початку реалізації Програми було абсолютно вірним кроком.

Покращення виявлення АГ супроводжувалося зростанням показника захворюваності на АГ (число осіб із вперше встановленим діагнозом). На рис. 2 подано динаміку захворюваності в Україні в цілому та деяких областях.

На рис. 2 видно, що поступове зростання захворюваності (1999–2003) вийшло на своє плато (з 2004 року), що в принципі свідчить про вичерпування можливостей виявлення таких хворих за існуючої системи надання допомоги, а також про те, що виявляються майже всі хворі з підвищеним рівнем АГ. У деяких областях криві захворюваності мають піки та спади, що може свідчити про нестабільність роботи системи виявлення хворих на АГ: провели кампанію, виявили певну кількість хворих — та й забули про це до нагадування з Києва. На нашу думку, кількість хворих, виявлених уперше в нашій країні, щороку повинна бути приблизно однаковою, може незначно зростати (все ще виявлені не всі хворі), але в жодному разі не зменшуватися. Для останнього, на жаль, поки що об’єктивних підстав немає.

Серед досягнень реалізації Програми після покращення виявлення АГ слід особливо виділити зменшення кількості інсультів в Україні в цілому та в окремих її регіонах. На рис. 3 наведено динаміку частоти інсультів у деяких областях України. Чітко видно, що позитивна динаміка спостерігалася в регіонах як із початково високим рівнем інсультів, так і з низьким. Відомо, що з усіх ускладнень АГ мозковий інсульт є найбільш залежним від рівня контролю АТ і зниження АТ супроводжується, у першу чергу, саме зменшенням ризику розвитку інсульту. Так, за даними експертів АНА (США), понад 70 % інсультів пов’язано з АГ. Хотілося б вірити, що ця позитивна динаміка й справді є наслідком нашої боротьби з АГ в рамках виконання Програми.

Важливим підтвердженням ефективності заходів Програми є те, що незважаючи на певне зростання загальної та серцево-судинної смертності протягом останніх 10 років смертність від судинних уражень мозку в Україні загалом і в більшості її регіонів залишалася стабільною або зменшувалася (рис. 4). Цей позитивний момент, на жаль, має деякі відтінки. Так, смертність від судинних уражень мозку в Донецькій області більше ніж у 3 рази вища, ніж у м. Києві, і майже вдвічі вища, ніж загалом в Україні (434,5; 130,5 та 220,6 відповідно). При цьому відомо, що Донецька область має достатні ресурси (матеріальні та технічні) для боротьби з цими захворюваннями. Зрозуміло, що в даному випадку мова не йде про високотехнологічні та дорогі втручання, проблема, напевно, у дефіциті ефективної профілактичної роботи. Прикладом може служити динаміка цього показника за 10 років у Запорізькій області: після декількох нарад з обговоренням проблеми запрацювали механізми, що в першу чергу пов’язані з первинною профілактикою, і смертність від судинних уражень мозку почала знижуватись.

Серед реальних досягнень виконання Програми слід виділити достовірне зростання загалом тривалості життя хворих на АГ майже на 2 роки (з 71, 3 до 73,2 року). Безумовно, збільшення тривалості життя хворих — це результат покращення якості їх лікування.

Для АГ в 90-ті роки було характерне правило половин: половина хворих на АГ знає про свою недугу, половина з тих, хто знає, приймає антигіперензивне лікування, і тільки половина з тих, хто лікується, досягає ефективного контролю АТ. Таке співвідношення було типовим для розвинених країн із страховою системою охорони здоров’я. У Радянському Союзі, і, відповідно, в Україні, ці показники були значно меншими. За роки виконання Програми контрольні епідеміологічні показники значно покращилися. На рис. 5 наведено динаміку показників контролю АГ в міській популяції за даними епідеміологічних досліджень, проведених співробітниками ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» у 2005–2006 роках. На рис. 6 наведено аналогічні дані щодо сільського населення. На жаль, ми мали дані щодо контролю АГ для міського населення на трьох часових етапах, а для сільського — тільки на двох.

Як видно з рис. 5, спостерігалося значне зростання як обізнаності щодо захворювання АГ, так і лікування, і особливо ефективного контролю АТ. Останній показник зріс більш ніж у 4 рази. Зрозуміло, що показник 19% ефективного контролю за своєю величиною на теперішній момент нас не може задовольняти, але тим не менш позитивні зміни видно без окулярів. Так само значна позитивна динаміка, якщо оглядатися на початкові значення, спостерігається і в сільській місцевості, але показник ефективного лікування у 8,1 % виглядає не дуже добре, навіть порівняно з міською популяцією. Однозначно до позитиву необхідно зарахувати збільшення обізнаності населення про АГ до 81 та 68 % у міській та сільській популяції відповідно. Ці показники знаходяться на рівні країн Євросоюзу. Охоплення лікуванням та ефективний контроль АТ поки що значно нижчі, ніж в Європі та Північній Америці. Залишаються ключові питання: чому так мало хворих лікуємо та чому так погано лікуємо?

На нашу думку, у відповіді на ці питання, крім соціальних, є значна частка медичних аспектів, що засвідчують недоліки роботи системи охорони здоров’я та вказують нам на напрямки подальшої роботи.

Почати необхідно з такого важливого та болючого питання, як диспансеризація. У табл. 3 наведено дані про диспансеризацію хворих на АГ в деяких регіонах України в 2006 році. Видно, що високий відсоток диспансеризації спостерігався в регіонах із низьким рівнем поширеності АГ в популяції, і навпаки — найбільш низькі цифри диспансеризації — у регіонах із високою поширеністю АГ. Ясно, що виявлення АГ без відповідного лікування і спостереження — це абсолютно нікому не потрібна робота первинної ланки, часто для гарної цифри у звітах. Безумовно, краще менше виявити, а більше пролікувати. Тим більше що диспансеризацію ніхто не відміняв. Але в цієї проблеми є й інший бік. Під наглядом дільничного терапевта або сімейного лікаря мають перебувати до 2000 дорослих осіб. Якщо не брати до уваги хронічні захворювання легень, виразкову хворобу, то лікарю слід постійно вести нагляд тільки за 600–700 особами із підвищеним АТ.

Постає реальне питання: наскільки це фізично можливо в сучасних умовах? Тож сьогодні на часі розгляд питання ефективної диспансеризації як системи надання допомоги. На нашу думку, постійному нагляду підлягають хворі на АГ з високим та дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень, що значно зменшує число пацієнтів — до 100–150 на одного лікаря первинної ланки і робить питання ефективної диспансеризації реальним. Слід зрозуміти, що чим раніше ми розробимо нові принципи диспансерного нагляду, тим раніше він запрацює на благо наших пацієнтів.

Другим важливим питанням щодо ефективності лікування є таке: чим ми, власне, лікуємо наших хворих? Відповідно до сучасних принципів терапії АГ усі хворі з рівнем АТ 160/100 мм рт.ст. і вище повинні отримувати комбіновану терапію. Крім них, ще близько 25–30 % хворих із більш низьким початковим рівнем АТ також мають приймати комбінацію антигіпертензивних препаратів через ті або інші причини. Для прояснення ситуації ми використали дані епідеміологічних досліджень, проведених співробітниками ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» в 2005–2006 роках. Якщо подивитися на структуру АГ в Україні (рис. 7), стане зрозуміло, що половина всіх хворих із підвищеним АТ в Україні як у місті, так і в сільській місцевості мають рівень АТ ≥ 160/100 мм рт.ст. і відповідно близько 70 % усіх хворих повинні отримувати комбінацію антигіпертензивних препаратів для того, щоб забезпечити ефективний контроль АТ.

Якщо подивитися на структуру призначеної антигіпертензивної терапії (рис. 8), то стає зрозумілим, що за існуючої структури призначень ефективний контроль АТ неможливий: у місті тільки одна третина хворих на АГ отримує комбіновану терапію. У сільській місцевості ситуація нібито краща — комбіновану терапію отримують понад 50 % хворих на АГ. Але якщо пригадати дані про низьку ефективність контролю АТ в сільській місцевості (рис. 6), то стає очевидним те, що хворі лікуються не належним чином.

Зрозуміти, що не так, нам допомогли відомості про структуру комбінованих антигіпертензивних препаратів, що призначалися хворим на АГ для її лікування (табл. 4). Ці відомості також отримані під час проведення епідеміологічних досліджень, і хворі власноруч писали назви тих препаратів, що вони приймали постійно на момент обстеження. Ці дані значно відрізняються від того, що пишуть лікарі при анкетуванні, але вони відповідають структурі продажу антигіпертензивних засобів і, на нашу думку, є найбільш об’єктивними.

Як видно з табл. 4, понад 30 % призначень у селі складали препарати другого ряду (адельфан, норматенс, кристепін), що на сьогодні не рекомендовано використовувати для лікування АГ. У місті вони разом з іншими (синопрес та трирезид) становили близько 20 % усіх призначень фіксованих комбінацій антигіпертензивних засобів. Зрозуміло, що в таких випадках тяжко розраховувати на достатню ефективність контролю АТ.

Інше важливе питанням щодо структури призначених антигіпертензивних засобів стосується використання раціональних комбінацій інгібіторів АПФ із діуретиками. Як видно з табл. 4, призначення цієї, так би мовити, сучасної й ефективної комбінації є найбільш частим вибором лікарів як у містах, так і в сільській місцевості України: понад половину всіх призначень серед фіксованих комбінацій. Але левову частку (90 % і більше) усіх комбінацій інгібітора АПФ із діуретиком становить препарат каптопрес або його аналоги. Грамотне використання цього препарату відповідно до сучасних вимог до антигіпертензивних засобів вимагає від лікаря більше, ніж мистецтва. А досягнення цільового АТ при його використанні — це частіше випадковість, ніж правило. Це, безумовно, пов’язано з незбалансованими дозами компонентів препарату, що в нього входять, а також короткою тривалістю дії каптоприлу. Ми вважаємо, що за наявності на ринку України комбінацій інгібіторів АПФ більш тривалої дії та з більш збалансованими дозами інгредієнтів їх призначення дозволить більш ефективно та з меншими зусиллями досягти контролю АТ (більша тривалість дії, більш проста схема призначення, більша прихильність до лікування та ін.) Отже, каптопрес не повинен бути препаратом основного вибору лікарів для комбінованого лікування хворих на АГ.

Ще одним важливим питанням ефективного лікування хворих на АГ є послідовність терапевтичних заходів на різних етапах надання допомоги. Достатньо часто призначення одного лікаря замінюються іншим. На цьому етапі спостерігаються найбільші витрати на лікування. За даними італійського фрмакоепідеміологічного дослідження, найбільш частою причиною заміни одного препарату на інший був прояв тих або інших побічних ефектів — 53,3% випадків. Другою причиною був неадекватний контроль АТ при застосуванні призначеного препарату — приблизно третина усіх випадків (E. Ambrosioni та співавт., 2000). Отже, більше ніж у 80 % випадків заміна препарату відбувалася через побічні ефекти або неадекватний контроль АТ. Ці дані особливо підкреслюють важливість вибору препарату та режиму його приймання. Ми проаналізували подальшу долю понад 500 хворих на АГ, які свого часу проходили лікування в нашому спеціалізованому центрі для хворих на АГ: 72 % пацієнтів високого ризику змінили лікування за 5 років! При цьому контроль АТ, якого вдалося досягти у спеціалізованому відділенні більше ніж у 75 % хворих, у половини з них було втрачено. На рис. 9 наведено основні причини зміни терапії, які назвали нам наші пацієнти при повторному обстеженні. Найбільш несподіваним для нас стало те, що медичні мотиви (побічні ефекти) склали лише 10 %. Найбільш частими причинами були призначення інших лікарів — 34 % (!) та фінансові проблеми — 33 %. Ще однією несподіванкою стала відсутність будь-яких причин для зміни препаратів майже у чверті хворих. Ми вважаємо, що цю причину також слід зарахувати до лікарських недоробок — у своїй роботі лікар повинен орієнтувати пацієнта на постійне приймання засобів для ефективного контролю АТ та моніторувати цей процес.

Отримані нами результати свідчать про відсутність елементарної послідовності на етапах надання медичної допомоги. Ми вважаємо, що якщо пацієнт уже потрапив до спеціаліста з лікування АГ, то його призначення за умови ефективного контролю АТ слід підтримувати та контролювати на усіх інших етапах. В іншому випадку який був сенс у консультації спеціаліста? На жаль, деяким лікарям бракує колегіальності, а іноді навіть здорового глузду.

Отже, розглянувши основні причини наших недоліків в лікуванні хворих на АГ, ми можемо сформулювати основні напрямки для покращення роботи в майбутньому. Що ми можемо зробити для покращення результатів лікування:

— упровадити розуміння важливості досягнення цільових рівнів АТ;

— проводити диспансеризацію хворих високого ризику та контроль за послідовністю лікування;

— забезпечити призначення найбільш ефективних медикаментозних стратегій терапії.

Тим більше що на сьогодні є всі підстави для проведення такої роботи: з 2006 року в Україні є затверджені Наказом № 436 МОЗ Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим, є Рекомендації асоціації кардіологів України з профілактики, діагностики і лікування АГ від 2004 року, і на нашій конференції ми з вами обговорюємо нову їх редакцію. Цю редакцію ми готуємо разом із спілкою сімейних лікарів України. Я сподіваюся, що всі ваші побажання будуть враховані й у вересні на черговому Конгресі кардіологів України ми їх затвердимо.