Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Распространенность вирусных гепатитов (ВГ) с парентеральным путем передачи огромна. По разным оценкам, на земном шаре насчитывается 300–400 млн только носителей вируса гепатита В, ежегодно около 2 млн человек погибают от заболеваний, связанных с вирусом гепатита В (ВГВ). В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С (ВГС) до 28 000 человек, в России — до 30 000 человек.

По данным российских исследователей, вирусный гепатит В встречается у 44,3 % взрослого населения, вирусный гепатит С — у 10,1 % среди всех заболевших острыми вирусными гепатитами [7].

Распространенность ВГС среди детей США относительно невысокая — 0,2–0,4 %. Распространенность ВГС среди детей России составляет 0,3–0,7 %. По данным официальной статистики в Украине (2004 г.), среди всех заболевших вирусными гепатитами детей ВГВ был диагностирован у 2,7 % детей, ВГС — у 1 % детей [3].

Особую проблему составляют вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями. Частота распространения ВГВ и ВГС достигает 70–80 % [6]. Общая инфицированность вирусами гепатитов В и С детей, находящихся в онкогематологическом стационаре, по нашим данным, составляет: ВГВ — 25–30 %, ВГС — 35–40 % и микст (ВГВ + ВГС) — 13,3 %.

Одним из наиболее тяжелых исходов острых вирусных гепатитов является развитие хронических поражений печени с последующим переходом в цирроз печени и гепатокарциному. В настоящее время считается установленным, что хроническое течение ВГВ развивается у 2–10 % взрослых больных с острой формой заболевания. Вероятность развития хронического поражения печени при HBV-инфекции у детей зависит от возраста, в котором произошло инфицирование. При инфицировании на 1-м году жизни частота хронизации заболевания достигает 70–90 %, в 2–3 года — 40–70 %, в 4–6 лет — 10–40 %, а у детей старше 7 лет — 6–10 % [5].

Естественное течение ВГВ у детей несколько отличается от такового у взрослых, особенно у детей раннего возраста. Заболевание чаще всего протекает асимптомно. Однако клиренс HBeAg может продолжаться до 40-летнего возраста [4].

При ВГС хронизация заболевания происходит у 70–90 % больных с острой формой заболевания. Большинство авторов указывают на низкий спонтанный клиренс РНК HCV у взрослых (от 8 до 20 %) и возможность исходов в цирроз печени в 8–24 % случаев и гепатокарциному в 0,7–1,3 % случаев [9, 10].

На сегодня считается, что естественное течение ВГС у большинства детей является более легким и более длительным по сравнению с инфекцией, приобретенной в более зрелом возрасте. Инфицирование детей, произошедшее в результате переливания крови или парентеральных вмешательств, устраняется спонтанно в 20–45 % случаев, однако вероятность формирования цирроза у детей остается относительно высокой. По данным литературы, угроза развития цирроза печени при ВГС у детей в период после инфицирования от 3 до 7 лет может достигать 8 % [3].

Вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями считаются первично-хроническими в 80–90 % случаев [6].

Таким образом, естественное течение вирусных гепатитов В и С имеет более легкую форму по сравнению со взрослыми. В связи с чем основной целью их лечения у детей является профилактика неблагоприятных исходов заболевания (цирроз печени, гепатокарцинома) в будущем [4].

Для лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ), согласно международным консенсусам, рекомендуются рекомбинантные формы альфа-интерферона, пегилированные формы альфа-интерферона. Эффективность терапии ХВГ у детей интерфероном, по данным разных авторов, колеблется от 8 до 75 %.

Эффективность терапии ХВГВ повышается при комбинированном применении альфа-интерферона с ламивудином. Последний показан не только для комбинированного лечения ХВГВ, но и в виде монотерапии в тех случаях, когда интерферонотерапия не дает ожидаемого эффекта, при внепеченочных проявлениях ХВГВ, у детей в возрасте до 2 лет [2, 10]. Однако согласно нашим исследованиям, эффективность монотерапии ХВГ ламивудином не превышает 15 %.

Эффективность лечения ХВГС значительно повышается при комбинированном применении рекомбинантных интерферонов с рибавирином [8].

Однако сегодня в Украине существует ряд факторов, не позволяющих широко применять интерферонотерапию, комбинированную терапию ХВГ в педиатрической практике. Во-первых, инструкции для медицинского применения пегилированных интерферонов, рибавирина не разрешают назначать эти препараты детям в возрасте до 18 лет. Во-вторых, большую роль играет высокая цена терапии. Стоимость курса лечения хронического ВГС (Компендиум, 2005) пегинтерфероном (на примере пегасиса) в течение 48 недель составляет 86 160 грн, рибавирином (на примере копегуса) — 42 739 грн. Общая стоимость курса лечения хронического ВГС составляет 128 899 грн. Кроме этого, препараты рекомбинантных интерферонов, рибавирин имеют значительное число противопоказаний, побочных эффектов, что не всегда дает возможность применять их в педиатрической практике.

В последние годы на фармацевтическом рынке Украины появился принципиально новый препарат — Бициклол, разработанный Академией медицинских наук Китая и рекомендуемый для лечения хронических вирусных гепатитов В и С. Бициклол является препаратом с гепатопротекторной, антиоксидантной, противофибротической активностью и обладает умеренным противовирусным эффектом в отношении вирусов гепатита В и С. Доклинические исследования показали, что Бициклол способен удалять свободные радикалы, защищать клеточную мембрану и митохондрии, уменьшать воспалительное повреждение, фибротизацию печени, улучшать ее синтетическую функцию, способствовать регенерации гепатоцитов. Указанные эффекты Бициклола реализуются путем угнетения им продукции фактора некроза опухоли (TNF-α) и нейтрализации активных радикалов кислорода, что в конечном счете и обусловливает его антиапоптическое, антифибротическое, антиоксидантное и цитопротекторное действие [11, 12, 18]. В ходе иммунологических исследований также было установлено, что на фоне терапии Бициклолом нормализуется соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов. Стимулируется клеточный ответ по типу Th1 и тормозится по типу Th2, что свидетельствует о наличии у препарата иммуномодулирующего действия [15–17].

Клинические испытания показали, что Бициклол является эффективным в лечении хронических вирусных гепатитов В и С [13, 14]. Его включение в схему лечения заболевания способствует быстрой нормализации активности трансаминаз. С помощью парных биопсий были подтверждены антифибротический эффект Бициклола, его способность уменьшать интенсивность воспалительной активности в паренхиме печени [15–17].

В августе 2004 г. Бициклол был зарегистрирован в Украине. За последнее время он прошел ограниченные клинические испытания в нескольких клиниках Украины, которые подтвердили эффективность и высокий профиль безопасности. И.А. Боброва и соавт. (2007) установили, что у пациентов с вирусным гепатитом С полная биохимическая ремиссия имела место в 39,3 % случаев [1]. В 25 % случаев она сопровождалась снижением вирусной нагрузки. Эффективность и безопасность применения Бициклола при ХВГС у взрослых также была подтверждена в исследовании, проведенном И.А. Зайцевым [19]. В литературе имеются единичные работы, посвященные изучению эффективности и безопасности Бициклола у детей, которые показали, что эффективность и безопасность препарата сопоставимы с таковой у взрослых [13, 14].

В клинике детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца (г. Киев) были проведены ограниченные неконтролированные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности Бициклола. Под наблюдением находились 10 детей в возрасте от 12 до 17 лет. У 6 детей был диагностирован ХВГС и у 4 — ХВГВ. Дозы препарата соответствовали описанным в инструкции к препарату: при ВГВ — 25 мг 3 раза в сутки, при ВГС — 50 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составлял 6 месяцев.

Эффективность терапии хронических вирусных гепатитов оценивалась по программе EUROHEP. Результаты исследования показали, что применение Бициклола при хронических вирусных гепатитах у детей после проведенного курса лечения приводило к полной первичной ремиссии у 2 пациентов (20,0 %) — 1 с ХВГВ и с 1 ХВГС, полной биохимической ремиссии — у 6 пациентов (60,0 %). Причем нормализация активности АЛТ имела место уже к 3-му месяцу лечения Бициклолом. Ремиссия отсутствовала у 2 пациентов с ХВГВ, который возник на фоне острого лейкоза.

Препарат в основном переносился детьми хорошо. Лишь в одном случае у ребенка с вирусным гепатитом В на фоне лечения Бициклолом возникли рвота, сильная вялость, в связи с чем лечение пришлось прекратить.

Таким образом, применение Бициклола при хронических вирусных гепатитах у детей открывает перспективы их альтернативной терапии. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, для чего необходимо проведение мультицентровых исследований на достаточном количестве детей.