Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Целью исследования была разработка новых протоколов инфузионной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью с включением в них эндотелиотропных средств (L-лизина эсцинат^®) и препаратов многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Сорбилакт), а также оценка их нейропротективного влияния на восстановление адекватного мозгового кровообращения и регрессирование явлений отека головного мозга.

Материалы и методы

Исследование проводилось у пациентов клиники нейрохирургии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО), находившихся на лечении во 2-м нейрохирургическом отделении и в отделении нейрореанимации ДОКТМО после различных оперативных вмешательств и интенсивной терапии ушиба головного мозга тяжелой степени.

Исследование проведено:

— у 153 детей в возрасте от 4 месяцев до 18 лет в пред- и интраоперационном периодах, находившихся на лечении в клинике по поводу травматического повреждения головного мозга — 9 больных, оссифицированных кефалогематом — 45, окклюзионной гидроцефалии — 58, новообразований головного и спинного мозга — 37 и 5 пациентов соответственно;

— у 68 взрослых больных с новообразованиями ЦНС (оперированных по поводу: опухоли гипофиза — 17 больных, опухоли задней черепной ямки — 17 больных, опухоли супратенториальной области — 34. Средний возраст больных составил 50,44 ± 2,27 года);

— у 184 пострадавших с тяжелой ЧМТ (3–7 баллов по ШКГ), находившихся на лечении в отделении нейрореанимации ДОКТМО.

Всем пациентам проводилась интенсивная терапия (ИТ) по протоколу.

Пациентам всех групп измеряли внутричерепное давление (ВЧД) интраоперационно прямым методом (пункция боковых желудочков); в отделении нейрореанимации инвазивный мониторинг ВЧД и температуры мозга осуществлялся с помощью универсального сетевого мониторинго-диагностического комплекса для управляемой терапии больных. Прибор разработан учеными Донецкого физико-технического института им. А.А. Галкина НАН Украины, Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и Украинского центра научно-технической деятельности, исследований и социальных инициатив (УкрЦЕНДИСИ) НАН Украины, г. Киев.

Показатель церебрального перфузионного давления, или перфузионного давления мозга (ПДМ), рассчитывали по формуле:

ПДМ = АДср – ВЧД,

где АДср (среднее артериальное давление) = АДд + пульсовое АД (АДп)/3, АДп = АДс – АДд.

Адекватными показателями ВЧД считали 7–15 мм рт.ст., адекватными показателями ПДМ — не менее 70 мм рт.ст., АДср у взрослых — не менее 95 мм рт.ст.

Результаты и обсуждение

Явления отека головного мозга сопровождают в большей части случаев нейрохирургическую патологию. При интенсивной терапии как в интраоперационном, так и в периоперационном периоде принципиально важное значение имеют профилактика и лечение отека и набухания головного мозга, восстановление функции клеточных и сосудистых мембран, а также снижение их проницаемости [1, 4]. В комплексной интенсивной терапии отека головного мозга у нейрохирургических пациентов стандартно применяются мочегонные средства (осмотические диуретики, диакарб, фуросемид), глюкокортикостероиды и др. Однако вышеперечисленные препараты обладают большим количеством побочных эффектов, в частности это электролитные нарушения, синдром рикошета (мочегонные средства), гипергликемия, желудочно-кишечные кровотечения, угнетение иммунной системы с развитием гнойно-воспалительных осложнений (глюкокортикостероиды) и др. [2–4].

Кроме того, следует учитывать анатомо-физиологические особенности функционирования органов и систем у детей, особенно до 2 лет, в частности незрелость системы мочеотделения и сердечно-сосудистой системы, что проявляется, например, феноменом усиления отека головного мозга на фоне применения глюкокортикостероидов или развитием явлений острой почечной недостаточности на фоне терапии салуретиками и т.д.

С этой точки зрения насущной необходимостью является поиск препаратов, обладающих максимальным эффектом в терапии отека головного мозга у детей и взрослых с минимальным количеством осложнений на фоне проводимой терапии.

Одним из основных клинических показателей в нейроанестезиологии и интенсивной терапии является ВЧД. Уровень ВЧД определяется взаимодействием нескольких функциональных систем, именно он оказывает существенное влияние на работу этих систем. Та или иная степень внутричерепной гипертензии является характерным состоянием для больных с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга. В последние годы уделяется большое внимание взаимосвязи между изменениями мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и изменениями системного артериального давления (САД). Принято считать, что САД при нейрохирургических операциях целесообразно стабилизировать на обычном уровне для пациента или ниже. Однако в последнее время активно обсуждается целесообразность применения контролируемой артериальной гипертензии для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга [3]. В основе этого мнения лежит предпосылка о том, что ауторегуляция мозгового кровообращения — это, по сути, способность мозговых сосудов изменять свой диаметр в соответствии с изменениями перфузионного давления мозга. С учетом того, что ПДМ — это расчетная величина, в основе нашей концепции лежит стратегия поддержания гиперперфузии головного мозга. С точки зрения анестезиолога можно сказать, что: 1) поддержание стабильного уровня системной гемодинамики позволяет избежать резких изменений САД с последующими колебаниями внутричерепного объема крови и ВЧД; 2) нормальный или повышенный уровень артериального давления уменьшает внутричерепной объем крови и ВЧД [3].

Основным терапевтическим моментом, на который всегда обращает внимание практикующий врач, является вопрос об оптимальном для пациента уровне артериального давления (АД), гарантирующем оптимальный уровень среднего артериального давления  и, соответственно, оптимальный уровень центрального перфузионного давления головного мозга. Данные показатели являются решающими в «судьбе» нейронов, находящихся в зоне ишемической полутени.

По нашему мнению, наиболее оптимальной является стабилизация АД на уровне, не более чем на 15–20 % превосходящем исходные значения АД пациента.

Обоснованием сохранения артериальной гипертензии на отмеченном выше уровне являются следующие положения:

1. Имеются убедительные клинические данные, свидетельствующие об усугублении неврологической симптоматики при снижении АД до нормального уровня.

2. В зоне ишемической полутени ауторегуляция церебрального кровообращения нарушается, и регионарный кровоток изменяется пассивно, соответственно изменениям системного АД.

3. В большинстве случаев повышенное АД снижается самостоятельно в течение 1–2 недель до возрастных норм.

С целью решения проблемы поддержания адекватной перфузии головного мозга и эффективной терапии/профилактики интраоперационного отека головного мозга нами был разработан способ интраоперационного применения отечественного препарата L-лизина эсцинат^®. Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действиями, доказанными клиническими испытаниями.

L-лизина эсцинат^® применялся в дозировке 10,0–20,0 мл внутривенно капельно на 200,0 мл 0,9% NaCl у взрослых и 0,15–0,25 мг/кг на 10,0–50,0 мл 0,9% NaCl у детей в интраоперационный период после вводной анестезии до вскрытия твердой мозговой оболочки в комбинации с Реосорбилактом в дозе 5–7 мл/кг и в послеоперационном периоде через 6–8 часов.

По данным, представленным на рис. 1 и 2, наглядно видно, что предложенные варианты интенсивной инфузионной терапии с использованием L-лизина эсцината^® и Реосорбилакта способствуют нормализации ПДМ в интра- и послеоперационном периодах. При этом адекватная инфузионная терапия с применением L-лизина эсцината^®  и Реосорбилакта обеспечивала стабилизацию перфузионного давления мозга за счет трех взаимосвязанных принципиальных моментов: снижения явлений отека мозга, улучшения оттока из полости черепа и восстановления кровотока в перифокальной области (в результате улучшения реологии). На фоне инфузии Реосорбилакта интраоперационно улучшение кровоснабжения отмечалось даже визуально в виде порозовения ранее синюшных отделов головного мозга.

Нами разработаны протоколы ИТ отека головного мозга у больных с ЧМТ, в которых современные растворы многоатомных спиртов (Сорбилакт, Реосорбилакт) заняли ведущие позиции благодаря выявленным свойствам.

0,1% раствор L-лизина эсцината^® применяется в первом, втором и третьем периодах травматической болезни головного мозга. В течение первого периода (интенсификация обменных процессов, «пожар» обмена), который длится до 3 дней, применяют 10 мл (8,8 мг) препарата 2 раза в сутки строго внутривенно через венозный катетер. В течение второго (развитие энергетического дефицита в нервной ткани) и третьего (развитие процессов клеточной интоксикации и вторично обусловленных структурных изменений) периодов, которые длятся до 5–7 суток от момента травмы, препарат вводили внутривенно по 5 мл 2 раза в сутки. Таким образом, продолжительность лечения L-лизина эсцинатом^® составляет 7–8 дней.

С целью стабилизации гемодинамических показателей у пациентов с ЧМТ необходимо использование так называемого стандарта Tripple H Therapy («Guidelines for the Management of Severe Head Injury», 1996).

Tripple H Therapy, или терапия трех Г, применяется при острых гиповолемических состояниях и дисциркуляторно-ишемическом поражении ЦНС и основывается на принципах гемодилюции, гиперволемии и гипертензии. Согласно современным разработкам, только адекватный мозговой кровоток (МК) может принципиально разрешить проблему острой смерти нейронов в перифокальной зоне. Адекватный МК можно обеспечить, на наш взгляд, прежде всего адекватными показателями центральной гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров) и удовлетворительными реологическими свойствами крови. С этой точки зрения, учитывая исключительные доказанные противошоковые свойства Сорбилакта, целесообразно его использование в схеме Tripple H Therapy. Кроме того, абсолютным показанием к применению Сорбилакта у больных с ЧМТ является его способность эффективно снижать ВЧД.

Tripple H Therapy включает следующие направления терапии и инфузионные препараты:

1. Гиперволемия — Сорбилакт 5–10 мл/кг (со скоростью 60–80 капель в минуту) или препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез) 7–10 мл/кг/сутки + кристаллоиды или коллоиды.

2. Гипертензия — АД должно быть выше 110 мм рт.ст.; если пациент достаточно наводнен и сохраняется низкое АД, то назначается норадреналин + дофамин (в почечных дозах).

3. Гемодилюция — Реосорбилакт 10–15 мл/кг (30–40 капель в минуту), или Сорбилакт или препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез).

Полученные результаты позволили рекомендовать раствор L-лизина эсцината^® 0,1% для инъекций совместно с Реосорбилактом для включения в протокол лечения у больных с острой церебральной недостаточностью, в первую очередь с целью профилактики и лечения отека мозга.

На фоне разработанной схемы терапии создается возможность отказаться от предоперационного назначения глюкокортикостероидов (кроме выраженного перитуморозного отека) и снизить дозу или отказаться от применения мочегонных препаратов.

Выводы

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что в современных протоколах оказания помощи пациентам с острой церебральной недостаточностью одно из ключевых мест должны занять отечественный эндотелиопротектор L-лизина эсцинат^® и многоатомные спирты отечественного производства (Сорбилакт, Реосорбилакт):

— при проведении противошоковых мероприятий рекомендовано использование Сорбилакта 5–10 мл/кг и/или Реосорбилакта 10–15 мл/кг;

— при терапии отека головного мозга возможно комплексное применение L-лизина эсцината^® 10,0–20,0 мл (0,15–0,25 мг/кг) и Реосорбилакта 7–10 мл/кг.

Выявленные положительные реологические, гемодинамические и осмотические качества L-лизина эсцината^® в сочетании с растворами многоатомных спиртов в комплексе ИТ у пациентов с острой церебральной недостаточностью могут рассматриваться как нейропротективные вследствие эффективного восстановления кровоснабжения пораженных участков головного мозга, активного удаления токсических метаболитов и эффективного купирования явлений отека головного мозга.