Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Газета "Новини медицини та фармації" 15(252) 2008

Повернутися до номеру

Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза

Автори: Л.И. АЛЕКСЕЕВА, д.м.н., Институт ревматологии РАМН

Рубрики: Травмотологія та ортопедія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку

Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, которые имеют сходные биологические, морфологические и клинические проявления и исход, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

Рентгенографические признаки заболевания выявляются приблизительно у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % лиц старше 75 лет. При этом ОА остается основной причиной нетрудоспособности в США и других развитых странах.

Наиболее важным клиническим симптомом ОА является боль, обычно небольшая в начале, от легкой до умеренной по интенсивности, усиливается при нагрузке на сустав и уменьшается в покое. Появление боли в течение ночи свидетельствует о более тяжелой форме заболевания. Интересно, что боль при ОА — это не просто результат структурных изменений в пораженном суставе, но скорее исход комплексного взаимодействия между структурными изменениями, механизмами периферической и центральной боли и субъективными составляющими боли, на которые, в свою очередь, влияют образование, пол и психосоциальные факторы.

Диагностика ОА в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей и основывается на клинических и рентгенологических (сужение суставной щели, краевые остеофиты) признаках. Исключение составляют больные с признаками воспаления суставов (например, при генерализованном ОА, поражающем мелкие суставы кистей). Кроме того, иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного ОА, связанного с метаболическими и другими заболеваниями.

Фармакотерапия ОА до недавнего времени была направлена скорее на уменьшение симптомов болезни, нежели на ее причину. Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и стероиды составляли основу лечения ОА. Однако побочные эффекты большинства этих лекарственных средств заставили пересмотреть показания к их широкому назначению больным ОА и способствовали разработке препаратов, способных контролировать течение болезни. К таким препаратам относится хондроитин сульфат (ХС).

ХС является основным компонентом большинства тканей и присутствует преимущественно в экстрацеллюлярном матриксе. Наиболее богаты им соединительная ткань, хрящ, кожа, стенки сосудов и костная ткань, а также связки и сухожилия.

ХС представляет собой гликозаминогликан. Это полисахаридная цепь, построенная из дисахаридов, образованных уроновыми кислотами (глюкуроновой, галактуроновой и идуроновой), N-ацетилгексозаминами и нейтральными сахаридами. Данные полисахаридные цепи не способны к самостоятельному существованию в тканях и соединяются ковалентной связью с белками, образуя протеогликаны.

ХС используется в лечебной практике свыше 20 лет. За это время проведено более 20 контролируемых исследований эффективности препарата при ОА, в которых доказан симптоматический эффект ХС при ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей (табл. 1).

В 1992 г. B. Mazieres c соавт. было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое вошли 120 пациентов с ОА коленных суставов, принимавших ХС в дозе 1 г/сут по интермиттирующей схеме (3 месяца приема, 2 месяца наблюдения). Основным критерием эффективности была потребность больных в НПВП. По завершении 3-месячной терапии пациенты, принимавшие ХС, испытывали значительно меньшую потребность в НПВП, причем эта тенденция сохранялась в течение последующего наблюдения. Помимо этого, отмечено достоверное снижение интенсивности боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), уменьшение функционального индекса Лекена и улучшение оценки общего состояния здоровья пациентами. Переносимость препарата была хорошей, и все больные закончили исследование [10].

В 1998 г. симптом-модифицирующие свойства ХС были подтверждены в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании L. Bucsi и G. Poor, в котором проводилось сравнение эффективности ХС в дозе 800 мг/сут (40 больных) с плацебо (40 больных) в течение 6 месяцев. В исследование вошли пациенты с 1–3-й рентгенологическими стадиями гонартроза по Келлгрену. Клинические симптомы оценивались в начале, через 1, 3 и 6 месяцев терапии. У больных, получавших ХС, отмечено достоверное улучшение по индексу Лекена, выраженности боли по ВАШ и времени прохождения 20 метров. Потребность в приеме парацетамола была ниже в группе больных, принимавших ХС, но различия не были достоверными [11].

P. Bourgeois с соавт. провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. В исследование вошли 127 больных с гонартрозом 1–3-й стадий по Келлгрену: 40 больных принимали ХС в дозе 1200 мг/сут в виде геля per os, 43 больных — аналогичную дозу ХС в капсулах (400 мг 3 раза в сутки) и 44 больных получали плацебо. Длительность терапии составила 3 месяца. В обеих группах больных, принимавших ХС, отмечалось значительное снижение интенсивности боли (оцененной по ВАШ) и индекса Лекена (р < 0,01) по сравнению с группой плацебо. Переносимость терапии была хорошей, все больные закончили исследование. Авторы заключили, что ХС уменьшает клинические симптомы ОА и улучшает функциональную способность суставов. Эффективность ХС, принимаемого в дозе 1200 мг/сут однократно, не отличалась от эффективности 3-кратного приема 400 мг ХС [12].

Способность ХС влиять на симптомы ОА была доказана в исследовании P. Morreale с соавт., которые оценили эффективность ХС у 146 пациентов с гонартрозом. 74 больных получали ХС по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев с последующим 3-месячным наблюдением. 72 больных принимали диклофенак 150 мг/сут, на фоне которого отмечалось уменьшение боли в коленных суставах к 10-му дню терапии и возобновление ее через очень короткий промежуток времени после прерывания лечения . В группе ХС симптоматический эффект отмечался через 1 месяц от начала терапии и сохранялся в течение 3 месяцев после ее окончания. Индекс Лекена через 3 месяца лечения снизился на 78 % от исходного, по окончании 3 месяцев наблюдения он оставался на 64,4 % ниже первоначального значения. В группе диклофенака снижение индекса составило 62,6 %, через 3 месяца после прекращения приема диклофенака — только 29,7 %. Таким образом, в этом исследовании авторы показали не только более высокую эффективность ХС, но и выраженный эффект последействия препарата по сравнению с традиционной терапией НПВП [13].

Способность ХС контролировать течение ОА продемонстрировано в ходе годичного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, которое включало 42 больных обоих полов в возрасте 35–78 лет с симптоматическим ОА коленных суставов [14]. Для оценки ширины суставной щели коленного сустава использовался компьютеризированный анализ. Группа ХС принимала препарат в дозе 800 мг/сут. Помимо клинической оценки ОА (выраженность боли и функциональная недостаточность), проводилась оценка ширины суставной щели в медиальном отделе тибиофеморального сустава, а также уровень биохимических маркеров костного и хрящевого метаболизма. Исследование подтвердило, что ХС вызывает достоверное уменьшение болевого синдрома и функциональной недостаточности. Через год изменения ширины суставной щели в группе ХС не наблюдалось, в то время как в группе плацебо отмечено заметное ее сужение. Отмечалась стабилизация костного и хрящевого обмена на фоне приема ХС. И хотя исследование было пилотным и включало небольшое число больных, авторам удалось показать, что ХС способен не только влиять на симптомы ОА, но и оказывать структурно-модифицирующее действие, то есть стабилизировать ширину суставной щели в тибиофеморальном суставе.

В другом РКИ после 1 года лечения 100 пациентов с остеоартрозом коленных суставов в виде 2 трехмесячных курсов приема хондроитина сульфата 800 мг/сут отмечено снижение индекса Лекена на 36 % против 23 % в группе плацебо. Подобное же соотношение получено и по другим вторичным показателям. В группе хондроитина сульфата не отмечено рентгенологических признаков сужения суставной щели, в то время как в группе плацебо сужение было значительным. Таким образом, получены доказательства того, что хондроитин сульфат уменьшает боль и улучшает функцию коленного сустава. Замедление рентгенологического прогрессирования сужения суставной щели при использовании хондроитина сульфата расценено как дополнительное доказательство в пользу его структурно-модифицирующих свойств [15].

Важные результаты получены в процессе 6-месячного открытого рандомизированного многоцентрового (9 центров) исследования эффективности и безопасности ХС в России, в которое были включены 555 пациентов с ОА коленного или тазобедренного суставов 1–3-й стадий. Основную группу составили 192 пациента, контрольную группу — 363 пациента. Препарат назначали в дозе 1,5 г/сут в течение первых 3 недель, затем 1 г/сут. На фоне лечения отмечена достоверная положительная динамика индекса Лекена (в 2 раза при гонартрозе и в 2,5 раза при коксартрозе, p < 0,05), боли в покое (в 3,8 раза при гонартрозе и в 3 раза при коксартрозе, p < 0,05) и при ходьбе (p < 0,05) и потребности в НПВП (в 5,7 раза при гонартрозе и в 4,6 раза при коксартрозе). В целом клиническое улучшение отмечено у 90,2 % пациентов. После завершения исследования лечебный эффект сохранялся в течение 4,1 мес. при коксартрозе и 4,6 мес. при гонартрозе. Интересные данные были получены при анализе динамики ОА за год после окончания лечения ХС, свидетельствующие о том, что терапия ХС в течение даже относительно короткого периода времени способствовала в дальнейшем снижению частоты обострений заболевания, а следовательно, госпитализаций и обращений больных в поликлиники, что, безусловно, имеет важное значение с точки зрения улучшения качества жизни больных ОА [16].

Метаанализ 7 исследований, включавших 372 пациента с ОА коленных суставов, леченных ХС в дозе 800–1600 мг/сут в течение 6 месяцев и более, показал достоверное уменьшение боли и функционального индекса Лекена по сравнению с плацебо [17].

В другом метаанализе 15 рандомизированных контролируемых исследований за период 1966–1999 гг. (404 больных ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов) свидетельствуют об эффективности препарата по сравнению с плацебо по влиянию на болевой синдром, функциональный индекс Лекена, уменьшению дозы принимаемых НПВП и анальгетиков. Кроме того, отмечена хорошая переносимость хондроитина сульфата [18], также исследовалось применение ХС и глюкозамина при остеоартрозе коленных суставов, получен обобщенный эффект: для глюкозамина — 0,44 (95 % ДИ, 0,24–0,64), для хондроитина сульфата — 0,78 (95% ДИ, 0,60–0,95) [9].

В 1998 г. опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого проспективного исследования хондроитина сульфата у больных ОА суставов кистей. В исследование вошли 119 больных, 34 больных принимали ХС 1200 мг/сут, 85 больных — плацебо. Длительность терапии составила 3 года, в течение которых ежегодно проводилась рентгенография кистей. В группе ХС за 3-летний период выявлено достоверное уменьшение числа новых эрозий в суставах кистей [19]. Эти данные были подтверждены исследованиями G. Rovetta с соавт. на основании лечения 24 больных ХС в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет [20].

Дальнейшие исследования ХС были направлены на изучение структурно-модифицирующих свойств препарата при ОА коленных суставов. Исследование, проведенное B.A. Michel с соавт., было первым, в котором использовалась структурная конечная точка (динамика изменения ширины суставной щели) в качестве главного критерия оценки действия ХС. Было показано, что терапия ХС в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом [21]. В 2006 г. на сессии EULAR A. Kahan c соавт. доложили результаты исследования STOPP, согласующиеся с результатами предыдущей работы. На основании анализа результатов лечения ХС в течение 2 лет 622 больных гонартрозом было показано замедление прогрессирования заболевания у пациентов, леченных ХС, по сравнению с плацебо-группой.

Как известно, ХС является нетоксичной субстанцией, поскольку это природный компонент, входящий в состав соединительной ткани человека и животных. Результаты многочисленных проведенных исследований свидетельствуют о хорошей переносимости препарата. Более того, длительное использование ХС в некоторых европейских странах (во Франции с 1969 г., в Швейцарии с 1982 г., в Италии с 1990 г.) не выявило развития каких-либо токсических реакций.

Таким образом, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о статистически достоверном уменьшении болевого синдрома у больных ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей на фоне терапии ХС по сравнению с плацебо. При ОА коленных суставов отмечено улучшение функционального индекса Лекена и уменьшение суточной потребности в НПВП и анальгетиках. Кроме того, эффект после отмены ХС сохраняется в среднем в течение 3 месяцев в отношении болевого синдрома и функции суставов. Чрезвычайно интересны данные по влиянию ХС на прогрессирование ОА суставов кистей (образование новых эрозий) и коленных суставов (рентгенологическая динамика суставной щели), вместе с тем они требуют дальнейших подтверждений. И хотя механизм действия препарата на различные патогенетические звенья заболевания до конца не ясен, приведенные данные доказывают эффективность ХС при ОА, на основании чего он внесен в рекомендации EULAR по лечению ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей.

Впервые опубликована в «Русском медицинском журнале» (т. 15, № 8, 2007)



Повернутися до номеру