Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Гепатит и цирроз
Авторы: Jon PERLSTEIN, Mark W. BOWYER
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
1. Что такое гепатит?
Термин «гепатит» относится к любому воспалительному процессу, который происходит в паренхиме печени. Проявления гепатита могут варьировать от небольших отклонений от нормы лабораторных показателей до молниеносного заболевания с высоким уровнем смертности. Наиболее распространенный этиологический фактор — вирусный.
2. Какие вирусы являются возбудителями гепатита?
Вирусный гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, D и Е, вирусом Эпштейна — Барр (EBV) и цитомегаловирусом (CMV). Вирус гепатита G был описан недавно. В целом эти вирусы вызывают заболевание со сходной клинической картиной. Течение заболевания варьирует от бессимптомного до тяжелого (редко).
3. Чем характеризуется гепатит А?
Вирус гепатита А является энтеровирусом семейства пикорнавирусов, которые вызывают кишечные инфекции, передающиеся фекально-оральным путем. Вирус проходит через желудок, реплицируется в нижнем отделе тонкой кишки, транспортируется в печень и начинает размножаться в цитоплазме гепатоцитов. Поражение клеток возникает по мере того, как защитные силы организма пытаются уничтожить вирус.
Средний инкубационный период составляет около 32 дней, но может колебаться от 3 до 6 недель. В классических случаях имеется продромальная фаза, во время которой частыми жалобами являются недомогание, анорексия, боль в эпигастральной области или верхнем правом квадранте живота, лихорадка, сыпь, диарея и запор. Заболевание обычно распознается в желтушной фазе, когда темная моча и желтуха заставляют больного обратиться за медицинской помощью. Печеночные пробы в это время обнаруживают повышенные уровни трансаминаз и билирубина, а клинический диагноз может быть подтвержден определением IgM-антител против вируса.
Тяжесть заболевания зависит от возраста. У пожилых лиц имеется тенденция к более тяжелому течению болезни, чем у молодых взрослых. Большинство случаев острого гепатита разрешается быстро в течение нескольких недель с полным клиническим и биохимическим выздоровлением.
4. Чем характеризуется гепатит В?
Вирус гепатита В (HBV) является прототипом нового класса вирусов — гепаднавирусов. Течение заболевания может варьировать от легкого до молниеносного. При классическом остром гепатите В инкубационный период колеблется от 60 до 180 дней. Как и при гепатите А, имеется продромальный период, но более стертый и продолжительный, с артритом и уртикарной сыпью в качестве дополнительных симптомов. С началом желтухи симптоматика уменьшается. В желтушной фазе уровень билирубина повышается менее резко, чем при гепатите А, но достигает более высоких цифр, а желтуха длится дольше. Наблюдается более медленный подъем уровня аминотрансфераз, пик которого наступает намного позже, чем при гепатите А.
В отличие от гепатита А острый гепатит В может переходить в хронический гепатит и цирроз. Возможна бессимптомная инфекция (здоровое носительство).
HBV-инфекция может распространяться путем парентеральной передачи. Наиболее частым источником вируса является кровь, но он может присутствовать и в других биологических жидкостях (например, в слюне и сперме). HBV-инфекция — серьезная проблема наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, гомосексуальных мужчин и половых партнеров инфицированных лиц. Возможна вертикальная передача вируса от матерей, перенесших гепатит В в последнем триместре беременности, их детям.
5. Какие лабораторные тесты доступны при гепатите В? Как их интерпретировать?
Для выявления антигенов HBV и антител, выработку которых они индуцируют, существуют чувствительные иммунологические методы. Антигенная активность сердцевинной ДНК вируса обозначается как HBcAg. Поверхностная оболочка вируса имеет другую антигенность и обозначается как HBsAg. Оба антигена вызывают образование специфических антител и являются важными иммунологическими маркерами инфекции.
В типичных случаях острого гепатита В первым в крови определяется HBsAg — в течение инкубационного периода, на первой неделе после инфицирования. Содержание HBsAg начинает снижаться после начала заболевания, и обычно он исчезает через 3 месяца после инфицирования. Присутствие в сыворотке HBsAg указывает на потенциальную возможность передачи инфекции. Антитела против HBcAg появляются в сыворотке к концу инкубационного периода и существуют в течение острого заболевания, а затем от нескольких месяцев до нескольких лет. Антитела против HBsAg определяются в процессе выздоровления (от нескольких недель до нескольких месяцев после исчезновения HBsAg) и существуют продолжительное время. Высокий титр антител против HBs подтверждает наличие иммунитета к HBV. Персистенция HBsAg является признаком хронического гепатита В.
6. Чем характеризуется гепатит С?
Вирус гепатита С имеет одну цепочку РНК, он находится в отдаленном родстве с семейством флавивирусов. Вирус гепатита С является главной причиной посттрансфузионного криптогенного гепатита ни А ни В. До того как стали доступны серологические тесты, он вызывал 90–95 % посттрансфузионных гепатитов.
Инкубационный период до подъема уровня аминотрансфераз составляет примерно 6–8 недель. Симптомы обычно умеренной тяжести. 40–75 % случаев протекают бессимптомно. Желтуха встречается нечасто (10 %) и обычно легкая. Имеется высокая вероятность прогрессирования в хронический гепатит и со временем в цирроз. Раннее выявление инфицирования затруднительно. Более вероятен подъем аланинаминотрансферазы, чем аспартатаминотрансферазы.
7. Какие лабораторные тесты могут выявить вирус гепатита С в ранние сроки болезни?
РНК вируса гепатита С может быть обнаружена при помощи полимеразной цепной peaкции через 2 недели после инфицирования.
8. Чем характеризуется гепатит D?
Вирус гепатита D, или дельта-агент, является неполной частицей вирусной РНК, сходной с вирусами растений. Для инфицирования и репликации требуется присутствие вируса гепатита В. Инфекция может встречаться только у носителей HBsAg, контактировавших с дельта-агентом, или у лиц, которые одновременно инфицировались вирусами гепатита В и гепатита D. Острая одновременная инфекция обоими вирусами может сопровождаться молниеносным гепатитом. Хроническая инфекция вирусом гепатита D часто сопровождается хроническим активным гепатитом и циррозом.
9. Что такое гепатит Е?
Вирус гепатита Е передается с водой. Он вызывает заболевание, сходное с гепатитом А, но обычно протекающее более легко. Оно может передаваться фекально-оральным путем и является эпидемическим во многих развивающихся странах. Инкубационный период составляет в среднем 40 дней. Возможен молниеносный гепатит, особенно у беременных женщин, с уровнем смертности до 20 %.
10. Что такое гепатит G?
Вирус гепатита G является уникальным вирусом, который может передаваться с кровью. Связь этого вируса с заболеванием остается неясной, но, по некоторым оценкам, около 0,3 % лиц с острым вирусным гепатитом могут быть инфицированы только HGV. Носительство вируса гепатита G представляется довольно распространенным в общей популяции: почти у 2 % доноров и 14–52 % больных с другими типами вирусного гепатита тесты обнаруживают РНК вируса гепатита G.
11. Что такое холестатический гепатит?
Хронический вирусный гепатит и синдром системного воспалительного ответа могут проявляться холестазом с желтухой, зудом, повышенными уровнями билирубина и щелочной фосфатазы. Причиной этого состояния является вторичная дисфункция желчных канальцев вследствие вирусной инфекции или воспаления. Большинство случаев холестатического гепатита разрешается самостоятельно, но в ряде случаев может требоваться исключение источников внепеченочной обструкции желчных путей.
12. Что такое молниеносный вирусный гепатит?
Молниеносный гепатит встречается примерно в 1 % случаев острого вирусного гепатита, требующих госпитализации. При молниеносном гепатите происходит массивный некроз гепатоцитов; это связано, как полагают, с аномально быстрым разрушением вирусных антигенов. Молниеносный гепатит В составляет примерно 50 % случаев, гепатит С — около 45 % и гепатит А — около 5 %. Кроме того, молниеносный гепатит может быть вызван различными гепатотоксичными лекарствами и некоторыми редкими заболеваниями. Конечным результатом является молниеносная печеночная недостаточность, которая приводит к энцефалопатии в течение 3–8 недель после начала заболевания. Вследствие снижения синтетической функции печени возникает глубокая коагулопатия. Она лучше всего выявляется с помощью определения протромбинового времени. Если оно превышает нормальное на 10 с, несмотря на применение препаратов витамина К, это говорит о развернутой молниеносной печеночной недостаточности. Частым следствием последней является почечная недостаточность, развивающаяся в результате уменьшения объема крови и отека мозга.
13. Какие сердечно-сосудистые нарушения связаны с молниеносной печеночной недостаточностью? Каково их лечение?
Типичные сердечно-сосудистые нарушения, связанные с печеночной недостаточностью, — сниженное периферическое сопротивление сосудов и повышенный сердечный выброс (гипердинамический статус). Полагают, что повышенный сердечный выброс является результатом открытия кожно-мышечных сосудистых шунтов.
Таким больным часто производят катетеризацию легочной артерии. Физиологически наилучший метод лечения высокого сердечного выброса — повышение периферического сопротивления сосудов. Могут применяться дофамин и a-адренергические средства, но необходимо проводить мониторинг, так как возможны тахифилаксический ответ и желудочно-кишечное кровотечение. Проводятся клинические испытания применения леводопы с целью непрямого пополнения норадреналина в симпатических нервных окончаниях.
14. Какие электролитные нарушения связаны с молниеносной печеночной недостаточностью? Каково лечение?
Нарушения электролитного баланса, связанные с циррозом и печеночной недостаточностью, чаще всего представлены гипонатриемией и гипокалиемией. Гипонатриемия возникает обычно вторично вследствие снижения экскреции воды почками и разведения крови. Гипокалиемия развивается вследствие повышения выведения калия с мочой вторично под влиянием альдостерона и потерь через желудочно-кишечный тракт.
Эти отклонения лучше всего лечить путем восполнения жидкости и натрия. Антагонист альдостерона спиронолактон повышает потерю воды в большей степени, чем потерю натрия, а также снижает экскрецию калия почками. Комбинированное лечение спиронолактоном и фуросемидом может применяться в рефрактерных случаях, но необходимо тщательно следить за уровнем калия. Требуется тщательный мониторинг азота мочевины крови и креатинина, и если отмечен их подъем, следует прекратить терапию диуретиками для предупреждения гепаторенальной недостаточности.
15. Описание изменений ЦНС, обнаруживаемых при молниеносном гепатите. Как их лечить?
При молниеносном гепатите и печеночной недостаточности часто развиваются печеночная энцефалопатия и отек мозга. Клинические проявления печеночной энцефалопатии — изменения психического статуса, сосудистые звездочки, прекома и кома. Причиной энцефалопатии, как полагают, является повышение в сыворотке уровня аммония, в результате чего повышается транспорт аминокислот через гематоэнцефалический барьер.
Лечение печеночной энцефалопатии основано на отмене любых провоцирующих факторов и снижении транспорта аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Если проводится специфическое медикаментозное лечение, его следует прекратить. Первичным лечением является очищение кишечника лактулозой (15 мл 3 раза в день) или цитратом магния (240 мл в день), в результате чего снижается рН кала и повышается выделение бактерий. Уменьшение количества бактерий, продуцирующих уреазу, путем перорального приема аминогликозидов (неомицин 1 г 4 раза в день) также помогает лечению. Больные с печеночной энцефалопатией нуждаются в снижении поступления белка с пищей и не переносят стандартных белковых препаратов для парентерального питания. Препараты для парентерального питания, созданные для больных с печеночной недостаточностью, должны содержать меньше ароматических, нейтральных аминокислот и больше аминокислот с разветвленной цепью. Такие растворы лучше переносятся, как полагают, вследствие снижения доступных нейтральных аминокислот, а также повышения продукции белка и потребления энергии благодаря аминокислотам с разветвленной цепью.
16. Как лечить молниеносный гепатит?
Никакие специфические формы лечения не имеют преимуществ перед ортотопической трансплантацией печени при молниеносном гепатите. Целью текущей терапии является поддержание жизни и контролирование печеночной недостаточности в течение периода, достаточного для регенерации печени. Трансплантация при молниеносном гепатите до сих пор спорна. Тем не менее, если рассматривается ортотопическая трансплантация печени, необходима срочная консультация с хирургами, осуществляющими трансплантацию: чем тяжелее энцефалопатия, тем хуже прогноз.
17. Каков прогноз при молниеносном гепатите?
Общий показатель выживаемости больных с молниеносным гепатитом составляет 20–25 %. Выживаемость лучше всего коррелирует с возрастом и степенью развития энцефалопатии. Более 50 % больных, у которых имелась только II стадия энцефалопатии, выживают. Напротив, выживаемость больных с IV стадией энцефалопатии составляет только 20 %.
18. Что такое хронический гепатит?
Хроническим гепатитом называется воспалительный процесс в печени, который существует более 6 месяцев. Имеется два основных варианта: хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит. Хронический персистирующий гепатит представляет собой доброкачественное состояние, которое характеризуется обострениями и ремиссиями, не связано с прогрессивным повреждением печени и не приводит к печеночной недостаточности или циррозу. Хронический активный гепатит — злокачественное заболевание, характеризующееся прогрессивной деструкцией гепатоцитов в течение нескольких лет, постоянным истощением функциональных резервов печени и в конечном итоге приводящее к циррозу. По имеющимся оценкам, у 5–10 % больных острым гепатитом В и, возможно, у 33 % больных с гепатитом С может развиться хроническое заболевание.
19. Каковы невирусные причины гепатита?
Поражение печени может быть вызвано различными химическими веществами, лекарствами и метаболическими нарушениями. Лекарства, прием которых может привести к хроническому гепатиту или циррозу: ацетаминофен, аспирин, хлорпромазин, дантролен, этанол, галотан, изониазид, метилдофа, нитрофурантоин, пропилтиоурацил и сульфонамиды. Другие гепатотоксические вещества включают четыреххлористый углерод, фосфор, тетрациклин, химиотерапевтические средства, грибной токсин (бледная поганка) и анаболические стероиды. Метаболические заболевания, такие как болезнь Вильсона, дефицит a1-антитрипсина и аутоиммунный гепатит, сопровождаются гепатитом и поражением печени.
2007/ST117/Untitled-1.gif)
20. Что такое цирроз?
Цирроз представляет собой диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и замещением нормальной ткани печени аномальными узлами. Структурная дезорганизация печени является необратимой, а ведение больных включает как предупреждение дальнейшего повреждения клеток печени, так и лечение осложнений.
21. Каковы главные причины цирроза?
Алкоголь является самой распространенной причиной цирроза, составляя 60–70 % случаев. Хронический вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона также приводят к циррозу. Кроме того, цирроз печени может быть идиопатическим.
22. Каковы главные осложнения цирроза?
Прогрессирующее повреждение клеток печени и портальная гипертензия являются следствиями цирроза: они возникают при четырех главных осложнениях — асците, спонтанном бактериальном перитоните, печеночной энцефалопатии и кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Все они могут требовать помещения больного в отделение интенсивной терапии.
23. Как вести больных с цирротическим асцитом?
Первоначальное лечение при цирротическом асците консервативное — ограничение натрия и постельный режим. По имеющимся данным, 10–20 % больных можно адекватно лечить этим способом. При отсутствии эффекта от этих мероприятий требуется терапия диуретиками. Спиронолактон является средством выбора из-за его физиологического действия, калийсберегающего эффекта и относительной безопасности. Комбинированная терапия спиронолактоном и фуросемидом применяется у больных, которые не отвечают на терапию только спиронолактоном. При асците, резистентном к диуретикам, следует подумать о терапевтическом парацентезе с возможным замещением альбумина. Если больной резистентен ко всем вышеперечисленным методам, следует рассмотреть возможность наложения перитонеально-венозного шунта, учитывая при этом, что указанная методика чревата высокой частотой осложнений (диссеминированное внутрисосудистое свертывание и сепсис), повышает ли она при этом выживаемость —неизвестно.
24. Как отличить спонтанный бактериальный перитонит от вторичного бактериального перитонита?
Диагноз спонтанного бактериального перитонита подтверждается анализом асцитической жидкости. Ключевыми тестами являются: подсчет клеток, определение общего белка, лактатдегидрогеназы, глюкозы и окраска по Граму.
25. Дайте определение портальной гипертензии
Портальной гипертензией называется повышение давления в воротной вене выше 12 мм рт.ст. или венозное давление, которое превышает давление в нижней полой вене больше чем на 5 мм рт.ст. Портальную гипертензию подразделяют на предпеченочную, печеночную или постпеченочную в соответствии с анатомическим участком воротной вены, в которой имеет место повышенное сопротивление. Цирроз является наиболее частой причиной печеночной портальной гипертензии.
26. Каково ведение больного с кровотечением из верхнего отдела ЖКT, связанным с циррозом?
Примерно в 70 % случаев кровотечение при циррозе возникает из варикозных вен, но следует помнить и о других причинах, таких как гастрит, язва, болезнь Маллори — Вейсса. Первоначальное ведение сосредоточено на восполнении объема крови, коррекции коагулопатии и снижении давления в воротной вене. Раньше для снижения давления в воротной вене широко с успехом применялся вазопрессин. Однако клинические испытания показали, что соматостатин дает сходный результат без снижения коронарного кровотока, которое имеет место при применении вазопрессина. Как только состояние больного стабилизируется, проводят эндоскопию для определения причины кровотечения. Если кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода, инъекционная склеротерапия и/или перевязка становится предпочтительным методом лечения, в 85 % случаев позволяя остановить кровотечение. При безуспешности склеротерапии для тампонады может быть установлена трубка Сенгстейкена — Блэкмора, но ее применение не заменяет окончательного лечения. Если кровотечение из варикозно расширенных вен продолжается, следует рассмотреть вопрос о возможности наложения портосистемного (только у больных с низким риском) или трансъюгулярного внутрипеченочного шунта. Альтернативным подходом является нижняя резекция пищевода и/или деваскуляризация пищевода (процедура Сугиура), которые почти всегда останавливают кровотечение, но сопровождаются высокой смертностью.
27. Какова роль ортотопической трансплантации печени при циррозе?
Трансплантация печени стала окончательным лечением в последней стадии цирроза. Показатели годовой и пятилетней выживаемости составляют 80 и 65 % соответственно. Применение трансплантации печени у больных с алкогольным циррозом спорно. Тем не менее большинство хирургов, занимающихся трансплантацией, стараются записать больных на трансплантацию, если они докажут, что отказались от алкоголя и в настоящее время проходят курс реабилитации. Применение ортотопической трансплантации печени у больных с гепатитом В или С тоже спорно. Тем не менее с применением иммуноглобулина против гепатита В стало снижаться носительство вируса, что проявляется повышением выживаемости больных гепатитом В.
28. Играет ли роль в лечении молниеносного гепатита ксенотрансплантат?
Несколько недавних сообщений описывают гетеротопическую трансплантацию свиной печени для обеспечения метаболической поддержки до трансплантации человеческой печени. Однако в большинстве случаев печеночная функция обеспечивалась не дольше 36–48 ч вследствие острого отторжения органа. Несмотря на удаление антител против свиных тканей при помощи плазмафереза и экстракорпоральной перфузии свиной почки, быстро происходит деструкция ксенотрансплантата, опосредованная антителами и комплементом, в результате чего наблюдается потеря ксенотрансплантата и углубление печеночной недостаточности.
29. Какие успехи сделаны в отношении искусственной поддержки печени?
В течение последних нескольких лет животным с острой печеночной недостаточностью подсаживали искусственные биосистемы, поддерживающие функции печени. В них использовались полые волокнистые биореакторы, техника микроносителей клеточной культуры и свиные гепатоциты. При этом улучшались детоксикационная и синтетическая функции. Экстракорпоральные искусственные печеночные биосистемы, в которых использовались свиные гепатоциты, были проверены in vitro, при этом они показали наличие активности цитохрома Р450, синтеза белка и связывания билирубина. In vivo эти системы обеспечивали существенную метаболическую поддержку животных и улучшали неврологические функции ЦНС. При дальнейших исследованиях биоискусственная печень может стать эффективным мостом к ортотопической трансплантации печени для больных, ожидающих донорского органа.